Рак поджелудочной железы — это высокозлокачественная опухоль пищеварительной системы, с коварным началом и практически полным отсутствием симптомов на ранних стадиях. Даже если проводится операция, частота рецидивов и метастазов после операции чрезвычайно высока, что делает его «королем раковых заболеваний». Прогрессирующий рак поджелудочной железы очень склонен к метастазам в печень. Печень — самый важный орган для метаболизма питательных веществ, на ее кровоток приходится до четверти крови, выбрасываемой сердцем, и она обильно снабжается кровью через две системы: печеночную артерию и воротную вену. Из них 25% поступает из печеночной артерии и 75% из воротной вены. Когда возникает рак поджелудочной железы, печень становится первым местом «дрейфа» раковых клеток с кровью из-за обильного кровотока. Поэтому метастазы в печени очень часто встречаются в клинической практике. Как следует лечить распространенный рак поджелудочной железы с метастазами в печень? Первый шаг — определить, есть ли у пациента обструктивная желтуха. Когда рак поджелудочной железы метастазирует в печень, у большинства пациентов возникает желтуха, которая характеризуется зудом кожи, мочой цвета крепкого чая и стулом цвета глины. Желтуха у пациентов с раком поджелудочной железы чаще всего вызвана опухолями, расположенными в головке поджелудочной железы и давящими на общий желчный проток, а в некоторых случаях — метастазами из хвоста поджелудочной железы в печень или в лимфатические узлы печени/общего желчного протока. Как правило, обструктивная желтуха при раке головки поджелудочной железы появляется на более ранних стадиях заболевания. В случае карциномы тела и хвоста поджелудочной железы симптомы желтухи в основном отсутствуют. Чем больше размер опухоли рака поджелудочной железы, тем более тяжелой будет обструктивная желтуха. Если обнаружен рак поджелудочной железы в сочетании с обструктивной желтухой, то для восстановления нормальной функции печени перед дальнейшим противоопухолевым лечением сначала необходимо дренирование желчи путем пункции и дренирования желчного протока (PTCD) или эндоскопического стентирования желчных путей (ERCP). Во-вторых, перед лечением рака поджелудочной железы необходимо получить патологоанатомический диагноз. После метастазирования печени при раке поджелудочной железы большинство пациентов потеряли шанс на хирургическую резекцию, поэтому для проведения последующего противоопухолевого лечения необходимо выполнить чрескожную пункцию под визуализационным или ультразвуковым эндоскопическим наведением опухоли поджелудочной железы. Гистопатологический диагноз является золотым стандартом диагностики рака поджелудочной железы и важнейшей основой для руководства последующим лечением. Патологический диагноз позволяет не только уточнить гистологический тип рака поджелудочной железы и степень дифференцировки опухоли, но и провести генетическое тестирование на KRAS, NRAS, BRAF, BRACA1/2, dMMR, MSI, TMB, NTRK, HER-2 и другие гены для проведения последующей целевой или иммунотерапии. После получения патологического диагноза решение о последующем лечении должно основываться на показателях пригодности пациента. Для пациентов в хорошем физическом состоянии предпочтительным вариантом лечения является системная химиотерапия. Основные режимы химиотерапии первой линии включают лечение гемцитабином в сочетании с паклитакселом с альбумином (режим AG), оксалиплатином и иринотеканом в сочетании с фторурацилом (режим FOLFORINOX). Для пациентов с плохим физическим статусом рекомендуется монотерапия гемцитабином или тегео, либо наилучшая поддерживающая терапия и участие в клинических исследованиях. Пациентам с метастазами в печень при раке поджелудочной железы требуется сочетание системного химиотерапевтического лечения и местной терапии Рак поджелудочной железы — опухоль, нечувствительная как к лучевой, так и к химиотерапии, и для достижения лучшего результата требуется сочетание системной и местной терапии. Для пациентов с метастазами в печень при раке поджелудочной железы, если метастазы являются олигометастазами (одиночными метастазами) или если количество метастазов не превышает трех и расположение поражений относительно ограничено, можно рассмотреть возможность местной хирургической резекции, а после операции назначить адъювантную химиотерапию. Если пациент не переносит операцию, метастазы могут быть уничтожены с помощью малоинвазивной микроволновой или радиочастотной абляции. Для пациентов с большим количеством метастазов могут быть использованы вмешательства на печени, включая традиционные вмешательства с использованием йодного масла, новые вмешательства с использованием микросфер, содержащих лекарственные препараты, или химиотерапию с инфузией печеночной артерии для повышения местной концентрации лекарственных препаратов в метастазах печени и улучшения терапевтической эффективности. Для вас есть хорошие новости относительно таргетной терапии рака поджелудочной железы. Начиная с 21 века, лечение прогрессирующих солидных опухолей в целом перешло из эры радиотерапии в эру целевой иммунотерапии. Являясь «королем раковых заболеваний», рак поджелудочной железы значительно отстает от других солидных опухолей в изучении эффективности таргетной и иммунотерапии. При таком высокозлокачественном раке, как рак поджелудочной железы, после неудачи химиотерапии первой линии количество пациентов, которые действительно могут получить химиотерапию второй линии, значительно сокращается из-за таких факторов, как физическое состояние и прогрессирование заболевания, поэтому препараты целевой или иммунотерапии с меньшим количеством побочных эффектов имеют большое значение для пациентов с распространенным раком поджелудочной железы. Однако в течение длительного времени несколько клинических исследований новых препаратов показали, что ни один целевой препарат монотерапии не обладает значительной эффективностью при распространенном раке поджелудочной железы. В 2019 году рак поджелудочной железы наконец-то получит первый целевой препарат, управляемый молекулярными биомаркерами, — олапариб. В клиническом исследовании POLO, изучающем эффективность таргетной терапии при распространенном раке поджелудочной железы, олапариб в качестве поддерживающей терапии после первой линии химиотерапии на основе платины (PBC) у пациентов с метастатическим раком поджелудочной железы с мутацией BRCA по зародышевой линии почти вдвое увеличил медиану выживаемости без опухоли у пациентов с распространенным раком поджелудочной железы (олапариб 7,4 месяца против плацебо 3,8 месяца) и снизил риск прогрессирования опухоли на 47%. В 2020 году новые рекомендации NCCN рекомендуют поддерживать лечение олапарибом после первой линии платиносодержащей химиотерапии для пациентов с герминальной мутацией BRCA. С точки зрения иммунотерапии, рак поджелудочной железы считается «холодной опухолью» в иммунотерапии, в основном из-за низкой иммуногенности клеток рака поджелудочной железы, отсутствия эффекторных лимфоцитов в опухолевой ткани и большой инфильтрации иммуносупрессивных клеток. Поэтому иммунотерапия сама по себе не может улучшить прогноз пациентов с раком поджелудочной железы. Однако пациентов можно генетически и молекулярно типировать с помощью генетического тестирования, чтобы точно определить тех, кто получит пользу от иммунотерапии. Если генетическое тестирование показывает высокую экспрессию MSI-H или PD-L1, TMB, пациенты могут получать лечение PD-1 в сочетании с химиотерапией или таргетной терапией для улучшения контроля над опухолью. С непрерывной разработкой новых препаратов и клиническими испытаниями (гемцитабин в сочетании с опухолевой вакциной, вакцина TNF-α и дендритные клетки, антитело PD-1 в сочетании с антителом CTLA-4), считается, что иммунотерапия в конечном итоге будет все шире и шире использоваться при раке поджелудочной железы, приближая весну, когда «расцветут сто цветов». Интегративное лечение с помощью китайской и западной медицины Прогрессирующий рак поджелудочной железы является наиболее трудно поддающейся лечению опухолью среди солидных опухолей пищеварительной системы. В дополнение к западной медицине, китайская травяная медицина может использоваться на протяжении всего лечения рака поджелудочной железы и является одним из комплексных методов лечения рака поджелудочной железы. По сравнению с западной медициной, ТКМ может помочь укрепить иммунитет организма, а в сочетании с химиотерапией и радиотерапией может улучшить синергетическую противораковую способность, снизить токсичность радиотерапии, улучшить клинические симптомы пациентов с распространенным раком поджелудочной железы, улучшить качество их жизни и потенциально продлить их выживание. Например, недавнее клиническое исследование II фазы, проведенное в США, показало, что Conrad в сочетании с гемцитабином значительно увеличил выживаемость без прогрессирования и общую выживаемость у пациентов с раком поджелудочной железы по сравнению с одним гемцитабином (класс доказательств IIB). Однако, в целом, доказательная медицинская база для лечения рака поджелудочной железы с помощью китайской медицины недостаточна и не имеет доказательств высокого уровня. Необходимы дальнейшие клинические наблюдения и исследования, чтобы обеспечить объективную основу для стандартизированного лечения рака поджелудочной железы с помощью китайской медицины.