Streptococcus pneumoniae является наиболее важным возбудителем пневмонии, приобретенной в сообществе (CAP), а также основным возбудителем среднего отита, параназального синусита и менингита. Streptococcus pneumoniae обычно обитает в носоглоточной полости нормальных людей и в основном непатогенен, и лишь некоторые из них вирулентны. Известно более 80 серотипов, а их основными патогенными веществами являются подококковая палочка и гемолизин. Streptococcus pneumoniae может часто вторгаться в организм при снижении сопротивляемости организма, что приводит к заболеваемости пациентов. Streptococcus pneumoniae пневмония ранее была известна как лобарная пневмония. Каждый год инфекции Streptococcus pneumoniae приводят к 100 000 — 135 000 госпитализаций по поводу пневмонии, 6 миллионам случаев среднего отита и более 60 000 инвазивных случаев (включая 3 300 случаев менингита). Заболеваемость в бедных районах имеет различное географическое распределение и колеблется от 21 до 33 случаев на 100 000 населения. Будучи одним из первых патогенов, побежденных человеком, и наиболее знакомой бактерией для наших практикующих врачей, многие люди не воспринимают ее всерьез. Думаю, большинство врачей слышали фразу: «Типичная лобарная пневмония встречается все реже и реже сейчас, когда все чаще используются антимикробные препараты». Это утверждение на самом деле не является неверным, по крайней мере, с точки зрения визуализации. Однако такое правильное понимание заставляет людей меньше думать об инфекции Streptococcus pneumoniae, и нам не раз говорили, что «пневмония — это единственное, что можно лечить в респираторной медицине, верно? Однако в нашу эру антибактериальных препаратов более 1 миллиона детей в мире ежегодно умирают от инфекций, вызванных Streptococcus pneumoniae. Некоторые вопросы, которые легко упускаются из виду при инфекциях Streptococcus pneumoniae или к которым следует относиться серьезно, включают устойчивость к лекарствам, выбор первоначального лечения, лечение осложнений и использование вакцин. Заболеваемость Streptococcus pneumoniae, одним из наиболее важных возбудителей CAP, является глобальной тенденцией с 1967 года, когда впервые было сообщено о пенициллин-резистентном Streptococcus pneumoniae (PRSP), и вызывает большую озабоченность ученых в стране и за рубежом. Общий уровень пенициллинорезистентности (резистентный + опосредованный) Streptococcus pneumoniae в США в 1980-х годах составлял менее 5%;, все на низком уровне резистентности, быстро вырос до 17% в начале 1990-х годов; и в настоящее время превышает 30%;. Результаты недавнего исследования ANSORP показывают, что общий уровень резистентности Streptococcus pneumoniae к пенициллину в Азии достигает 51,7%, из которых в соседних регионах, включая Японию, Корею, Вьетнам и другие страны, превышает 60%, а в отдельных странах даже достигает 90%. С 1997 по 2000 год частота невосприимчивости Streptococcus pneumoniae к пенициллину (PNSP) [включая пенициллин-опосредованный (PISP) и PRSP], о которой сообщалось в нашей литературе, составляла всего 8,8%; -22,5%;. Однако последние данные показывают, что уровень PNSP быстро растет и превысил 40%; и в основном доминирует рост PISP. Результаты эпиднадзора за бактериальной резистентностью China CHINET за 2005 год показали, что на долю PNSP приходится около 61%;. Анализ лекарственной устойчивости 417 штаммов Streptococcus pneumoniae, выделенных из 9 учебных больниц Китая в 2005-2006 годах, показал, что распространенность PNSP составила 47,5%; (PRSP 24,5%;, PISP 23%;). Заболеваемость PNSP была значительно выше у педиатрических пациентов, чем у взрослых. Последние результаты исследования потока CAP у взрослых показали, что PNSP составлял только 20,3%;, и только 2,9% штаммов с высоким уровнем резистентности; . Для сравнения, уровень резистентности Streptococcus pneumoniae к пенициллину в Китае в последние годы растет, но в целом он все еще находится на низком уровне. Исследования в США, Канаде и Великобритании показали, что уровень резистентности Streptococcus pneumoniae к эритромицину до настоящего времени остается ниже 30%; и его резистентность в основном опосредуется геном mefA, причем фенотип M-резистентности встречается чаще (низкий уровень резистентности к 14- и 15-членным макролидным антибиотикам и чувствительность к 16-членным макролидным антибиотикам, клиндамицину и стрептомицину B), поэтому в руководствах по CAP в этих странах рекомендуется использовать макролидные антибиотики в качестве препаратов первой линии для эмпирического лечения. Исследования, проведенные в Китае, показали, что Streptococcus pneumoniae демонстрирует высокий уровень устойчивости к макролидным антибиотикам. Результаты исследования Китайской группы по изучению устойчивости бактерий к лекарственным препаратам в 2003 году показали, что уровень устойчивости Streptococcus pneumoniae к эритромицину в Китае достигал 73,3%. В недавно завершенном исследовании потока CAP среди взрослых уровень резистентности Streptococcus pneumoniae к азитромицину также достигал 75,4%. Кроме того, уровень резистентности Streptococcus pneumoniae к макролидным антибиотикам в Китае также намного выше, чем в вышеуказанных странах, а внутренний тип резистентности, опосредованный геном ermB (cMLS, с высоким уровнем устойчивости к эритромицину и перекрестной устойчивостью к линкомицинам и стрептограминам B), встречается очень часто. Это еще одна важная характеристика устойчивости, которая отличает Streptococcus pneumoniae от других в Китае . Выбор начального лечения: При лечении инфекции Streptococcus pneumoniae высокие дозы пенициллина или ампициллина по-прежнему эффективны при инфекции Streptococcus pneumoniae с низкой пенициллинорезистентностью (PISP), а цефотаксим, цефтриаксон и неохинолоны доступны при инфекции Streptococcus pneumoniae с высокой пенициллинорезистентностью (PRSP). Streptococcus pneumoniae имеет высокий уровень устойчивости in vitro к макролидным антибиотикам, однако эффективность in vivo еще предстоит изучить. Как выбрать начальное эмпирическое лечение? В случае CAP североамериканские ученые более приемлемо относятся к лечению как Streptococcus pneumoniae, так и атипичных возбудителей пневмонии, например, более новыми макролидными антибиотиками (например, азитромицином и кларитромицином), и наши современные руководства по лечению CAP включают макролидные антибиотики в качестве одного из препаратов первой линии для эмпирического лечения CAP. Для пациентов с CAP, имеющих основное заболевание или факторы риска инфекции DRSP, североамериканские и китайские руководства рекомендуют лечение β-лактамами + макролидами или только фторхинолоновыми антибиотиками (например, левофлоксацином, моксифлоксацином и гатифлоксацином). В Европе бета-лактамные антибиотики являются предпочтительными препаратами для лечения. Лечение осложнений: Существует множество осложнений инфекции Streptococcus pneumoniae, таких как выпот в среднем ухе, хронический средний отит, временная глухота или задержка речи. Встречаются даже серьезные осложнения, такие как менингит, эндокардит и шок. В случае CAP наиболее распространенным осложнением является плеврит. Новое исследование британского ученого Маскелла и др. показывает, что возбудитель плевральных инфекций отличается от пневмонии, и выбор антимикробных препаратов для лечения должен быть иным, чем при пневмонии. Исследователи провели бактериологические посевы и анализ генетической последовательности плевральных выпотов от 434 пациентов с плевральными инфекциями. Результаты показали, что около 50% возбудителей внутрибольничных инфекций; были стрептококки и 20%; содержали анаэробные бактерии. Исследование предполагает, что возбудители плевральных инфекций отличаются от возбудителей пневмонии, и поэтому лечение также должно отличаться от лечения пневмонии. Антимикробные препараты, используемые для лечения внутрибольничных плевральных инфекций, должны быть способны воздействовать как на анаэробные, так и на аэробные бактерии. Использование вакцин: Вакцинация мультивалентной английской мембранной полисахаридной вакциной против Streptococcus pneumoniae может снизить уровень инфицирования и носительства. Она рекомендуется людям с высоким риском заражения Streptococcus pneumoniae, например, детям до 2 лет или пожилым людям. Исследование, проведенное в журнале JAMA, предполагает, что пневмококковая вакцинация маленьких детей может также помочь снизить вероятность серьезных пневмококковых инфекций у взрослых, обеспечивая защиту от семи видов Streptococcus pneumoniae. Профилактика инфекции Streptococcus pneumoniae может быть улучшена за счет более широкого использования 23-валентной полисахаридной вакцины против пневмонии у взрослых и недавно лицензированной конъюгированной вакцины для младенцев и детей младшего возраста.