1. лучевая терапия после тотальной мастэктомии по поводу рака молочной железы
(1) Показания
Радиотерапия после тотальной мастэктомии может снизить 5-летнюю частоту местных рецидивов с 22,8% до 5,5% у пациенток с положительными подмышечными лимфатическими узлами. Пациентка имеет высокий риск рецидива после тотальной мастэктомии и показания к послеоперационной лучевой терапии, которые не зависят от конкретного хирургического подхода к тотальной мастэктомии, если присутствует один из следующих прогностических факторов
1, первичная опухоль ≥ 5 см в максимальном диаметре, или опухоль, инвазирующая кожу молочной железы или грудной стенки.
2. метастазы в подмышечных лимфатических узлах ≥ 4.
3. метастазы от 1 до 3 лимфатических узлов T1/T2,
Современные данные также подтверждают ценность послеоперационной лучевой терапии. Пациентки, у которых присутствует хотя бы один из следующих факторов, могут быть подвержены повышенному риску рецидива и более актуальны для проведения послеоперационной лучевой терапии: возраст ≤ 40 лет, доля метастазов > 20% при количестве очищенных подмышечных лимфоузлов < 10, гормональный рецептор отрицательный, сверхэкспрессия Her-2/neu и т.д.
(2) Сроки проведения системной терапии
У пациенток с показаниями к послеоперационной лучевой терапии после тотальной мастэктомии обычно есть показания к адъювантной химиотерапии, поэтому послеоперационная лучевая терапия должна быть начата в течение 2-4 недель после завершения последней химиотерапии. Пациенты с противопоказаниями к адъювантной химиотерапии могут начать послеоперационную радиотерапию после заживления разреза и восстановления функции верхней конечности. Нет единого мнения о сроках проведения эндокринной терапии с радиотерапией, которая может проводиться одновременно или после радиотерапии. Пациенты, получающие лечение трастузумабом, могут использоваться одновременно с радиотерапией при условии, что их сердечная функция в норме до начала радиотерапии, но, с одной стороны, эти пациенты не должны облучаться во внутренней области молочной железы; во-вторых, пациенты с левой стороны должны по возможности получать трехмерные методы лечения, чтобы уменьшить объем сердечного облучения и оценить среднюю дозу сердечного облучения, которая должна быть по крайней мере меньше 8 Гр.
(3) Облучение целевой области
1. Поскольку грудная стенка и надключичная область являются наиболее распространенными местами рецидива, составляя около 80% всех мест рецидива, эти две области являются основными целевыми зонами для послеоперационной лучевой терапии; однако облучение только грудной стенки может быть рассмотрено для пациентов с T3N0.
Значение облучения внутреннего поля молочной железы остается неясным из-за относительно низкой доли рецидивов во внутренних лимфатических узлах молочной железы. Для пациентов, у которых до химиотерапии при визуализации был установлен диагноз возможного метастазирования во внутренние лимфатические узлы молочной железы, пациентов с первичными опухолями в медиальном квадранте наряду с метастазами в подмышечных лимфатических узлах или других пациентов с высокой вероятностью метастазирования во внутренние лимфатические узлы молочной железы, необходимо рассмотреть возможность облучения внутреннего поля молочной железы.
(4) Техника и доза облучения
В принципе, опухолевая доза 50 Гр/5 недель/25 доз дается на все целевые области послеоперационной радиотерапии, с локальным увеличением до 60 Гр или более для областей с высоким подозрением на остаточные или рецидивирующие поражения при визуализации (включая функциональную визуализацию).
1. методы регулирующего облучения
1) Верхнее/нижнее ключичное поле: верхняя граница находится на уровне крикотиреоидной мембраны и должна включать всю ключицу. Нижняя граница совпадает с верхней границей поля грудной стенки и обычно располагается примерно на 1 см ниже головки ключицы. Внутренняя граница проходит от средней линии тела до уровня стернотомии по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Наружная граница проходит по касательной к головке плечевой кости. Для снижения дозы облучения верхушки легкого может использоваться смесь рентгеновского и электронно-лучевого облучения. Лечение проводится с отклонением головы в здоровую сторону для уменьшения облучения гортани и отклонением угла стойки на 100-150 в здоровую сторону для защиты трахеи, пищевода и спинного мозга. При необходимости проводится свинцовый блок вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы для защиты гортани и спинного мозга.
Верхняя граница грудной стенки соединяется с надключичным полем, и верхняя граница может достигать нижнего края головки ключицы, если облучается только грудная стенка, а нижняя граница находится на 1 см ниже контралатеральной кожной складки молочной железы. Как и при облучении всей груди после консервативной хирургии молочной железы, каждая граница должна быть точно подобрана к месту первичной опухоли, чтобы убедиться, что место первичной опухоли находится в зоне адекватной дозы, и чтобы включить хирургический рубец. В случае облучения грудной стенки электронным пучком границы каждого поля могут быть отнесены к полю разреза. Независимо от того, используется ли рентгеновское или электронно-лучевое облучение, для увеличения дозы облучения кожи до адекватной необходимо вводить наполнитель, эквивалентный ткани грудной стенки.
(iii) Облучение подмышечной области: I: комбинированное надключичное и подмышечное поле, облучение над/внутри ключицы и подмышечной области, сочленяющееся с полем грудной стенки. Верхняя и внутренняя границы комбинированного аксиллярно-ключичного поля такие же, как и надключичного поля, нижняя граница находится во втором межреберном промежутке, а наружная граница включает шейку плечевой кости; необходимо убедиться, что наружный нижний угол поля открыт. Используя 6 МВ рентгеновское излучение, глубина над/внутри ключичной области рассчитывается как 3-4 см подкожно, и после достижения объема опухоли 50 Гр/5 недель/25 раз в надключичной области, глубина подмышечной области рассчитывается в соответствии с фактическими измерениями, и недостающая доза дополняется до DT 50 Гр с помощью заднего подмышечного поля, в то время как надключичная область уменьшается до обычного надключичного диапазона поля, и дополнительная доза 50 Гр применяется с помощью электронных линий. II: Заднее подмышечное поле, как комбинированное подмышечно-ключичное поле Он дополняется рентгеновским снимком в 6 МВ, верхняя граница которого уплощает нижнюю границу ключицы, внутренняя граница проходит на 1,5 см кнутри от края ребра, нижняя граница совпадает с нижней границей комбинированного аксиллярно-ключичного поля, а внешняя граница - с ведущим блоком головки плечевой кости в переднем поле, которое обычно включает примерно 1 см головки плечевой кости. Световая полоса поворачивается в соответствии с полем зрения.
(4) Внутреннее поле маммограммы: обычное расположение внутреннего поля маммограммы должно включать первый-третий межреберные промежутки, верхняя граница должна быть сочленена с надключичным полем, внутренняя граница должна быть на 0,5-1 см выше средней линии тела, а ширина должна составлять 5 см.
(5) Метод трехмерного конформного облучения
По сравнению с 2D лечением, 3D планирование лечения на основе позиционирования КТ может значительно улучшить равномерность дозы в целевой области и уменьшить ненужное облучение нормальных тканей, а также улучшить рациональность дозы на границе поля. Также рекомендуется полное покрытие целевой зоны и снижение радиационного ущерба. Контур грудной стенки и целевых зон регионарных лимфатических узлов может быть очерчен в соответствии со стандартами RTOG или другими рекомендациями по очерчиванию.
(6) Лучевая терапия после неоадъювантной химиотерапии и модифицированной радикальной операции при раке молочной железы
На данный момент показания к радиотерапии такие же, как и для тех, кто не получал неоадъювантную химиотерапию, и в принципе следует обратиться к первоначальному стадированию до неоадъювантной химиотерапии. Методы и дозы радиотерапии такие же, как при модифицированной радикальной операции без неоадъювантной химиотерапии. Для пациентов, которым показана адъювантная химиотерапия, послеоперационную радиотерапию следует начинать после завершения адъювантной химиотерапии; если адъювантная химиотерапия не показана, послеоперационную радиотерапию рекомендуется начинать в течение 8 недель после операции, при условии, что разрез хорошо зажил и функция верхней конечности восстановлена. Сроки проведения таргетной терапии и эндокринной терапии такие же, как при консервативной терапии молочной железы или модифицированной радикальной лучевой терапии без неоадъювантной химиотерапии.
(7) Реконструкция груди и послеоперационная лучевая терапия
В принципе, показания к послеоперационной радиотерапии у пациенток, перенесших реконструкцию груди, должны быть такими же, как и у пациенток, перенесших мастэктомию того же типа, независимо от выбранной хирургической процедуры. Ни аутологичные ткани, ни реконструкция протезов не являются противопоказанием к радиотерапии. Однако, для оптимального контроля опухоли и косметических соображений, если используется аутологичная реконструкция, реконструкция может быть отложена до окончания послеоперационной лучевой терапии, если это возможно, в это время можно рассмотреть возможность использования расширителей для поддержания пространства лоскута, что в определенной степени улучшает косметический результат по сравнению с реконструкцией после фазы I с последующей лучевой терапией. При использовании протезной реконструкции имплантация II этапа может привести к большему количеству осложнений, включая смещение протеза и контрактуру, из-за снижения кровоснабжения и податливости тканей после радиотерапии, поэтому I этап реконструкции рекомендуется для пациентов с показаниями к послеоперационной радиотерапии, которым требуется протез.
Техника радиотерапии после реконструкции молочной железы может быть смоделирована на основе радиотерапии всей груди после консервативной операции на молочной железе. Поскольку косметический результат реконструкции груди в значительной степени зависит от дозы облучения, а пациентки, получающие радиотерапию после реконструкции, обычно имеют показания к облучению области лимфатического дренажа, повышение равномерности дозы в целевой области, насколько это возможно, и избежание горячих точек в области сочленения полей являются ключом к снижению поздних осложнений. Исходя из этого, при использовании трехмерных методов лечения рекомендуется по возможности включать облучение области лимфатического дренажа в трехмерный план лечения.
2. лучевая терапия после консервативной операции по удалению рака молочной железы
(1) Радиотерапия всей груди
1. Показания
Радиотерапия всей груди после операции по сохранению груди может снизить 10-летнюю частоту местных рецидивов после операции по сохранению груди при ранней стадии рака молочной железы с 29,2 на 10 000 до 10 на 10 000, поэтому в принципе все пациентки после операции по сохранению груди имеют показания к послеоперационной радиотерапии. Пациенткам старше 70 лет с I стадией, позитивной по гормональным рецепторам, может быть назначена только эндокринная терапия, учитывая низкую абсолютную частоту рецидивов и медленный регресс отека молочной железы и боли после радиотерапии всей груди.
2. Сроки проведения системной терапии
Послеоперационная лучевая терапия рекомендуется в течение 8 недель после операции для пациентов, у которых нет показаний к адъювантной химиотерапии. Не рекомендуется начинать радиотерапию в течение 4 недель после операции из-за динамических изменений объема операционной полости в раннем послеоперационном периоде, особенно у пациентов с серомой в операционной полости. Пациенты, получающие адъювантную химиотерапию, должны начать лечение в течение 2-4 недель после последнего сеанса химиотерапии. Нет единого мнения о сроках проведения эндокринной терапии с радиотерапией, которая может проводиться одновременно или после радиотерапии. Пациенты, получающие трастузумаб, могут использоваться одновременно с радиотерапией при условии, что их сердечная функция в норме до начала радиотерапии, но, с одной стороны, эти пациенты не должны облучаться во внутренней области молочной железы, а с другой стороны, пациенты с левой стороны должны, по возможности, получать трехмерные методы лечения, чтобы уменьшить объем облучения сердца, а средняя доза облучения сердца должна оцениваться менее чем в 8 Гр.
3. Целевые области для облучения
(i) Пациенткам с отрицательным иссечением подмышечных лимфатических узлов или биопсией сентинельного лимфатического узла, или пациенткам с метастазами от одного до трех подмышечных лимфатических узлов, но с полным иссечением подмышечных лимфатических узлов (обнаружено ≥10 подмышечных лимфатических узлов) и без других факторов высокого риска рецидива, целевая зона облучения должна включать только пораженную молочную железу.
② Метастазы в подмышечных лимфатических узлах ≥
4, или от 1 до 3 метастазов в подмышечных лимфатических узлах, но с другими факторами высокого риска рецидива, например, возраст ≤ 40 лет, гормональные рецепторы отрицательные, неполное иссечение лимфатических узлов или метастазы > 20%, сверхэкспрессия Her-2/neu и т.д. Целевая область должна включать пораженную молочную железу, надключичные и инфраклавикулярные лимфатические дренажи.
Для пациентов, у которых нет подмышечной диссекции или макрометастазы в передних лимфатических узлах без подмышечной диссекции, вероятность метастазирования в подмышечные лимфатические узлы может быть определена на основании комбинации прогностических факторов, а необходимость облучения подмышечной и надключичной и инфраклавикулярной областей может быть решена на основании облучения всей молочной железы.
4. Методы облучения
① Традиционная техника радиотерапии: прямая установка поля под рентгеновским симулятором, при этом основными полями являются внутреннее и внешнее поля молочной железы. Внутренняя и внешняя границы должны находиться на 1 см выше железы, причем верхняя граница обычно проходит по нижней границе головки ключицы или в сочетании с надключичным полем, а нижняя — на 1-2 см ниже грудной складки. Задняя граница обычно включает не более 2,5 см легочной ткани, а передняя граница открыта для кожи, оставляя зазор в 1,5-2 см для предотвращения отека груди за границей поля во время облучения. Кроме того, индивидуальные границы должны быть скорректированы в соответствии с конкретным участком поражения, чтобы обеспечить адекватную дозу на ложе опухоли.
В принципе, используется линейный ускоритель с 6 МВ рентгеновского излучения, но для больших пациентов можно рассмотреть возможность использования 8-10 МВ рентгеновского излучения.
Рентгеновские лучи используются для того, чтобы избежать высоких доз облучения в области внутренних и внешних разрезов, однако не следует использовать рентгеновские лучи более высокой энергии, поскольку доза облучения кожи уменьшается с увеличением энергии рентгеновского излучения. Доза облучения всей груди составляет (45-50) Гр, (1,8-2) Гр/раз, 5 раз/неделю. При отсутствии лимфатического дренажа может быть рассмотрена схема «большого расщепления» 2,66 Гр х 16 доз для общей дозы 42,6 Гр или другие биологически эквивалентные расщепления. Большие фракции не рекомендуются для пациентов с большими объемами нормальной ткани, включая облучение сердца и легких, или с большими градиентами распределения дозы в зоне облучения.
(iii) Дозирование опухолевого ложа: У большинства пациентов после консервативного лечения молочной железы можно улучшить местный контроль с помощью дозирования опухолевого ложа в дополнение к облучению всей молочной железы. При глубине ложа опухоли более 4 см рекомендуется использовать небольшое рентгеновское поле, чтобы обеспечить адекватное покрытие дозы и избежать передозировки кожи высокоэнергетическими электронами. Доза составляет (10-16) Гр/(1-1,5) недели/(5-8) сеансов.
④ Трехмерная конформная и модуляция интенсивности методы облучения: КТ позиционирование и трехмерный план лечения дизайн конформного облучения может значительно улучшить равномерность дозы в целевой области и уменьшить ненужное облучение нормальных тканей, особенно когда лечение включает левосторонних пациентов, которые должны минимизировать дозу облучения на сердце, существование сочленения поля, а также пациентов с особой анатомией грудной клетки обычного набора поле не может достичь удовлетворительной нормальной дозы безопасности ткани, трехмерный план лечения на Оптимизация особенно выгодна и в настоящее время является рекомендуемым методом лечения. Требования к очерчиванию целевой зоны всей молочной железы следующие: верхняя граница находится на 5 мм выше верхней границы пальпируемой ткани молочной железы, нижняя граница — на 1 мм ниже складки молочной железы, внутренняя граница обычно располагается рядом с ипсилатеральной грудиной, со ссылкой на клиническую маркерную точку, а внешняя граница — на 5 мм ниже внешней границы пальпируемой ткани молочной железы. передняя граница находится на 5 мм ниже кожи, включая жировую ткань, а задняя граница — перед грудной клеткой. Оптимизация дозы может быть проведена с помощью метода клиновидного фильтра, методов прямой или обратной модуляции интенсивности, причем метод обратной модуляции интенсивности является более технически сложным во всех отношениях и должен проводиться в установке со зрелыми условиями.
(2) Ускоренное частичное облучение груди (APBI)
1. Показания
Предварительные исследования APBI показывают, что у некоторых пациентов с ранней стадией рака молочной железы APBI после консервативной операции на молочной железе может обеспечить местный контроль, сравнимый со стандартной радиотерапией всей груди, с преимуществом значительно сокращенного курса и уменьшенной объемной дозы облучения нормальных тканей, но последующие и проспективные исследования все еще продолжаются. Пациентки, у которых при использовании APBI, скорее всего, будут достигнуты такие же показатели локального контроля, как и при облучении всей молочной железы, должны быть отнесены к подгруппе низкого риска. Согласно консенсусу Американского общества радиационной онкологии (ASTRO), пациентки, которые строго соответствуют критериям «низкого риска», должны также иметь следующее Возраст ≥ 60 лет, однофокусное образование T1N0, отсутствие неоадъювантной терапии, отрицательные поля, отсутствие сосудистой инвазии, отсутствие обширного внутрипротокового компонента, гормон-рецептор-положительная инвазивная протоковая карцинома или другая инвазивная карцинома с хорошим прогнозом. Хотя определение истинного «низкого риска» не вполне согласуется с консенсусом, APBI в настоящее время не рекомендуется в качестве рутинного лечения вне клинических испытаний.
2. выбор техники
Независимо от методики, ядро APBI состоит из исходного опухолевого очага и определенной области окружающей нормальной молочной железы в качестве клинического целевого объема (CTV), а не традиционной целой молочной железы. Наиболее технически выполнимой методикой является 3D конформное внешнее облучение, которое можно смоделировать на основе дозового расщепления RTOG0413: 38,5 Гр/10 доз, дважды в день, >6 ч. Другие методики включают в себя введение и брахитерапию маммозитом, интраоперационную радиотерапию и т.д.