Аденомиоз — это доброкачественное поражение, вызванное инвазией базального слоя эндометрия в миометрий. Раньше его называли внутренним эндометриозом, а эндометриоз без миометрия — внешним эндометриозом, чтобы показать разницу. Аденомиоз чаще всего встречается у менструирующих женщин в возрасте от 30 до 50 лет. Примерно у половины пациенток он сочетается с фибромиомой и примерно у 15% — с эндометриозом. Последняя также известна как аденомиома, и ее нелегко отличить от фиброидов. Глубина инфильтрации поражения может быть разделена на три категории: поверхностный миометрий, промежуточный миометрий и более чем промежуточный миометрий.
В переводе на простой язык это означает, что мышцы и железы матки не в порядке. Матка состоит из трех слоев тканей: эндометрия внутри, мышечной ткани в середине и плазматической мембраны снаружи, как и брюшина. В норме эндометрий должен находиться ниже мышечного слоя, и между ними существует граница. Если эндометрий и поверхностный мышечный слой повреждены, например, в результате родов, многократных абортов и выскабливаний, эндометрий воспользуется ситуацией. Они растут и развиваются в мышцах матки и стимулируют окружающие мышечные клетки к пролиферации, создавая аденомиоз. Эндометрий в мышце, как и нормальный эндометрий, может периодически воспаляться, отекать или даже кровоточить в ответ на изменения менструального цикла, что может вызвать интенсивную боль внизу живота из-за сильных сокращений матки. Иногда аденомиоз возникает только в одной части матки, вызывая локальную пролиферацию мышечных клеток матки с образованием массы, которая затем называется аденомиомой. Однако на самом деле это не настоящая опухоль, она не содержит опухолевых клеток и не имеет четкой демаркации от окружающей области.
Почему возникает аденомиоз?
Истинный причинный механизм неясен. Большинство ученых считают, что она связана с генетикой, травмами (такими как кюретаж и кесарево сечение), гиперэстрогенемией и вирусными инфекциями. Серийные срезы образцов аденомиоза показали, что некоторые поражения эндометрия в миометрии непосредственно связаны с эндометрием на поверхности матки, поэтому принято считать, что травма стенки матки во время многоплодных беременностей и родов и хронический эндометрит могут быть основными причинами этого состояния. Кроме того, из-за отсутствия подслизистого слоя под базальным эндометрием и потому, что аденомиоз часто сочетается с фибромиомами и избыточным ростом эндометрия, считается, что инвазия базального эндометрия в миометрий может быть связана с высокой стимуляцией эстрогенами.
Наблюдение за удаленной хирургическим путем гипертрофированной маткой через разрез позволяет выявить свежее или старое миометриальное кровотечение в результате эктопической эндометриальной ткани в миометрии. Некоторые эктопические эндометриальные ткани в миометрии могут даже иметь пролиферативные, секреторные, метапластические и другие изменения, похожие на менструальный цикл. Хотя серийные биопсии при аутопсии и образцы, полученные при гистерэктомии по поводу заболевания, выявляют эндометриальную ткань в миометрии в 10-47% случаев, только 70% из них имеют клинические симптомы.
Каковы клинические проявления аденомиоза?
Основными проявлениями являются обильные менструации и прогрессирующая дисменорея. Дисменорея протекает тяжело и характеризуется постоянными болями внизу живота, болями в пояснице, отеком анального отверстия с тошнотой и рвотой. Это часто приводит к бесплодию или анемии. Вторичная дисменорея возникает у женщин старшего возраста, т.е. ближе к 40 годам, и постепенно становится все более тяжелой, часто спазматической. Она проявляется в виде небольших болей в животе во время менструации, которые начинаются через несколько лет после рождения ребенка и обычно усиливаются. Обычно требуются обезболивающие средства, а многим пациентам необходимы обезболивающие инъекции. Некоторые женщины испытывают настолько сильную боль, что катаются по полу, а обезболивающие инъекции не полностью прекращают боль. Со временем обезболивающие инъекции становятся все менее и менее эффективными до такой степени, что они не могут поддерживать свой распорядок дня. Дисменорея вызывается отеком эктопической выстилки во время менструации, которая кровоточит и стимулирует спазматическое сокращение мышечной стенки.
Менструальный поток усиливается, месячные становятся более продолжительными, развивается анемия, в некоторых случаях могут наблюдаться выделения и кровотечения до и после менструации. Это происходит из-за увеличения размеров матки, увеличения площади эндометрия полости матки и эктопического эндометрия между стенками миометрия, влияющего на сокращение волокон миометрия.
При гинекологическом осмотре матка увеличена, в основном равномерно, но аденомиоз может наблюдаться и у тех, у кого матка нормальная или даже меньше нормы. Она твердая и болезненная на ощупь. У некоторых пациентов могут быть узловатые выступы или неровности поверхности. Во время менструации матка может быть увеличенной и более мягкой, чем обычно, а боль при надавливании может быть более выраженной. Небольшое количество пациентов испытывают боль во время полового акта и новообразования на лице, такие как акне и хлоазма.
Как диагностируется аденомиоз?
Аденомиоз следует рассматривать у женщин детородного возраста среднего возраста с вторичной, постепенно усиливающейся дисменореей. Ультразвуковое исследование лучше всего проводить во время или сразу после менструации, и обычно оно показывает равномерно увеличенную матку с множеством мелких рассеянных кистозных отражений между мышцами. На гистеросальпингограмме можно увидеть в одном или нескольких местах мышечную стенку, образующую дивертикулоподобную тень, но ее положительный процент составляет всего около 20%, и ее следует дифференцировать с фиброидами. У некоторых пациенток можно провести МРТ малого таза, чтобы понять состояние миометрия и очаг поражения. Окончательный диагноз также ставится на основании грубого и патологогистологического исследования матки.
Могу ли я забеременеть при аденомиозе?
Аденомиоз часто поражает женщин в возрасте 30-50 лет, особенно тех, кто приближается к менопаузе. Обычно эти пациенты завершили свою репродуктивную жизнь и меньше беспокоятся о бесплодии. Однако в последние годы, с увеличением числа пациенток, перенесших несколько абортов и выскабливаний, нередко у молодых людей в возрасте 20 лет и женщин старше 30 лет, еще не имевших детей, развивается аденомиоз. Для этих пациенток после приобретения аденомиоза наиболее важным является вопрос о том, не повлияет ли он на их фертильность и не приведет ли к бесплодию. Принято считать, что тяжелые случаи аденомиоза, особенно в сочетании с эндометриозом, могут привести к бесплодию. У этой группы пациенток матка увеличена и склонна к образованию тазовых спаек, которые не способствуют овуляции и имплантации эмбриона, поэтому частота наступления беременности невысока. К счастью, у молодых женщин аденомиоз в тяжелой форме встречается нечасто. В случаях аденомиоза легкой степени вероятность беременности сохраняется. Кроме того, если аденома ограничена, опухоль может быть удалена хирургическим путем с сохранением матки, при этом сохраняется шанс на будущую беременность.
Итак, если пациентка с аденомиомой забеременела, существует ли риск выкидыша во время беременности? Нет достаточного количества литературы, чтобы доказать, увеличивает ли беременность с аденомой, расположенной вблизи, частоту выкидышей. В случае диффузного аденомиоза риск выкидыша может быть выше.
Как лечится аденомиоз?
Лечение аденомиоза можно разделить на две основные категории: консервативное лечение и хирургическое лечение.
1. Консервативное лечение. Для молодых пациенток, которым необходимо иметь детей, и для женщин, приближающихся к менопаузе, консервативное лечение является первоочередной задачей, чтобы попытаться спасти матку от полного удаления. Недавно в клиническую практику была введена левоноргестрелсодержащая внутриматочная спираль (ВМС), которая значительно улучшила симптомы дисменореи, тазовой боли и обильных менструаций у пациенток с аденомиозом, добавив дополнительный вариант лечения для этих пациенток. Однако фармакологическое лечение остается основным методом лечения и включает в себя.
(1) Нестероидные противовоспалительные препараты могут обеспечить симптоматическое облегчение, например, противовоспалительные обезболивающие средства и фенпропатрин.
(2) Эффективны также оральные контрацептивы. Их циклический прием не только подавляет овуляцию и оказывает противозачаточное действие, но и вызывает сокращение эндометрия и эктопической выстилки, что приводит к уменьшению менструального потока и исчезновению дисменореи. Однако он не подходит для длительного применения у женщин в менопаузе. Побочные эффекты включают тошноту, рвоту, набухание молочных желез, прорывное кровотечение и увеличение веса. В настоящее время он используется у незамужних пациенток или при легких случаях дисменореи, которые не хотят иметь детей. Однако дисменорея часто возвращается после прекращения приема препарата.
(3) Даназол может блокировать активность ароматазы в ткани аденомиоза, подавлять гипоталамус и гипофиз и действовать непосредственно на яичники для снижения уровня ФСГ, ЛГ и Е и Р. Он также может напрямую связываться с рецепторами эстрогена и прогестерона эндометрия, приводя к атрофии эндометрия и вызывая аменорею, что называется терапией псевдоменопаузы. Недавние исследования также показали, что даназол может подавлять пролиферацию клеток эндометрия за счет иммуномодулирующего действия. Во время приема препарата менструация приостанавливается, поэтому менструальных спазмов больше нет. Три-шесть месяцев непрерывного приема препарата приводят к истончению миометрия и уменьшению размеров матки. Побочные эффекты включают гипоэстрогенные симптомы, такие как уменьшение груди, сухость влагалища, потливость и приливы жара. Препарат является андрогенным производным, и его длительное применение может привести к таким побочным эффектам, как низкий голос, акне и рост бороды. Он также может привести к нарушению липидного обмена и нарушению функции печени, поэтому противопоказан при сердечной, печеночной и почечной недостаточности; во время лечения следует одновременно принимать препараты, защищающие печень, и контролировать функцию печени.
(4) Мифепристон, синтетическое производное 19-нортестостерона, обладает сильным антипрогестероновым эффектом благодаря прочному связыванию с рецепторами прогестерона, вызывая аменорею и облегчая боль. В прежние годы он широко использовался как средство против беременности, а в последние годы некоторые авторы опробовали его в лечении эндометриоза, что доказало его клиническую эффективность. Нормальные менструации возобновляются через 3-6 недель после наступления менопаузы, при этом высок процент рецидивов. Некоторые ученые сообщили, что при приеме 100 мг/сут × 3 месяца симптомы улучшились, но поражения остались; при приеме 50 мг/сут × 6 месяцев улучшились и симптомы, и поражения. В Китае длительный курс лечения с низкой дозировкой, начиная со второго дня менструации, 10 мг/день в течение 6 месяцев, все еще находится на стадии исследования.
(5) Прогестерон (эндометрий), механизм действия которого заключается в подавлении секреции ФСГ и ЛГ гипофиза, обладает сильной способностью связываться с рецепторами прогестерона, но слабой способностью связываться с рецепторами эстрогена, поэтому он обладает сильным антипрогестероновым и умеренным антиэстрогенным действием. Он подходит для всех типов эндометриоза, так как эффективен в небольших дозах. Поскольку период полураспада препарата в плазме составляет 24 часа, его назначают по 2,5 мг дважды в неделю в первый и четвертый день менструации, а затем в том же еженедельном режиме дозирования в течение 6 месяцев. Эндометрий лучше Даназола в лечении эндометриоза: у него меньше побочных эффектов, чем у Даназола, ниже частота рецидивов, выше частота наступления беременности и его легче принимать. Однако он стоит дороже.
(6) GnRHa (Noraid, Daphylline и др.) — новый безопасный и эффективный препарат для лечения эндометриоза последних лет, который является синтетическим природным аналогом GnRH. В нормальных условиях ГнРГ высвобождается из гипоталамуса крошечными импульсами и связывается с рецепторами на поверхности гипофиза, образуя комплекс рецептор-лиганд, который транспортируется в клетки путем интернализации, стимулируя гипофиз к высвобождению ЛГ и ФСГ. Синтетический ГнРГа имеет в 100 раз большее сродство к рецепторам гонадотропинов гипофиза, чем обычный ГнРГ. Поэтому после введения препарата плазменные ФСГ, ЛГ и Е2 транзиторно повышаются в течение примерно 1 недели в начальной фазе, поскольку большинство рецепторов заняты и интернализированы. Примерно через 10-15 дней непрерывного действия препарата количество поверхностных рецепторов на гипофизе резко уменьшается, это явление известно как даун-регуляция рецепторов, что приводит к значительному снижению уровня ЛГ, называемому фармакологической резекцией гипофиза, и в конечном итоге к снижению уровня стероидных гормонов яичников. Поскольку ГнРГа является медленно высвобождающимся препаратом, который выделяет ГнРГ в кровь с постоянной скоростью, он эффективно подавляет гипофизарно-яичниковую систему, поддерживая уровень Е2 в сыворотке крови на постменопаузальном уровне (Е2 <50 пг/мл через 15 дней после приема) и вызывая атрофию эндометрия. ГнРГа эффективна в лечении эндометриоза, приводя к полному облегчению клинических симптомов и значительному уменьшению очагов поражения. 85%-90% улучшение при эндометриозе с помощью ГнРГа, 50%-80% улучшение при лапароскопических поражениях, 40%-60% частота наступления беременности и 16%-59% частота рецидивов. Однако препарат является дорогостоящим. ГнРГа имеет мало побочных эффектов, в основном низкий уровень эстрогена, вызывающий проявления менопаузальноподобного синдрома и потерю костной массы, уменьшение груди, сухость влагалища, потливость, приливы жара и дисфункцию сосудов. Тяжесть заболевания варьируется от человека к человеку, но обычно хорошо переносится, и большинство пациентов выздоравливают после прекращения приема препарата. Препарат не связан с такими побочными эффектами, как увеличение веса, акне и нарушение функции печени, вызываемыми даназолом или Неметоном. Тяжелое гипоэстрогенное состояние (Е2 < 20 пг/мл) вследствие длительного применения ГнРГа может вызвать нарушение обмена кальция и тем самым повысить риск развития остеопороза, который восстанавливается у большинства пациентов после прекращения приема препарата. При рецидивах, требующих повторного лечения в течение 12 месяцев и более, для устранения этого побочного эффекта может быть использована обратная дополнительная терапия, т.е. применение ГнРГа может сопровождаться небольшой дозой эстрогена или заместительной терапией эстрогеном и прогестином (HRT) для поддержания концентрации Е2 на уровне 30-45 пг/мл, что не стимулирует рост поражения, но поддерживает нормальный костный метаболизм и сохраняет показатели костного метаболизма в сыворотке крови в норме. диапазон. Таким образом, лечение можно поддерживать или продлевать. Эти препараты лишь временно облегчают и контролируют болезнь, но после прекращения приема препаратов на некоторое время, очаги поражения постепенно возвращаются в исходное состояние, и нет такого препарата, который мог бы вылечить болезнь, к тому же он дорогой, поэтому подходит только для молодых пациентов, которым еще нужно иметь детей. 2. Хирургическое лечение. В случае ограниченной аденомы матка может быть сохранена путем хирургического иссечения аденомы, а в некоторых случаях может быть проведено минимально инвазивное лапароскопическое иссечение аденомы. В случае диффузного аденомиоза стенка матки может быть истончена хирургическим путем и после операции может быть назначено медикаментозное лечение, при этом есть шанс зачать ребенка, хотя со временем все равно возможен рецидив. В последние годы также появились сообщения об успешных вмешательствах при аденомиозе с использованием эмболизации маточных артерий. Эти процедуры по сохранению матки подходят для пациенток, нуждающихся в репродуктивной функции. Для пациенток старше 35 лет, завершивших свою репродуктивную жизнь и страдающих от тяжелой дисменореи или обильных менструальных кровотечений, которые влияют на качество их жизни, хирургическое удаление матки является наиболее эффективным и наиболее часто используемым методом лечения. В последние годы ученые в стране и за рубежом начали лечить аденомиоз с помощью гистероскопии. После иссечения эндометрия менструации значительно сокращаются, а в некоторых случаях и вовсе прекращаются, четко прослеживается дисменорея. 3. Беременность. Подавление овуляции и отсутствие менструаций во время беременности оказывает терапевтическое воздействие на само поражение аденомиозом. Для молодых пациентов, которые хотят иметь детей, лучше всего пытаться зачать ребенка, пока консервативное лечение еще эффективно и нет рецидивов, так как все еще есть шанс на успешную беременность. Лапароскопическое иссечение очага поражения + экстракорпоральное оплодотворение, по имеющимся данным, дают 95% излечения. Может ли аденомиоз стать раком? Ранее считалось, что частота злокачественных опухолей эндометриоза составляет от 0,7% до 1,0%, а в последнее время считается, что она составляет ≥2,5%. Принято считать, что аденомиоз, как и фибромиома, редко бывает раковым. Как можно предотвратить аденомиоз? Отсутствуют эффективные меры по профилактике аденомиоза. Однако своевременное выявление и лечение узких или обструктивных заболеваний репродуктивного тракта, меньшее количество родов и меньшее количество абортов или процедур кюретажа, вероятно, уменьшат его распространенность.