За последнее десятилетие лечение рака эндометрия коренным образом изменилось с внедрением новых систем стадирования, хирургических и адъювантных методов. Хирургия является основным методом лечения, но ее эффективность и объем иссечения лимфатических узлов изменились, а два рандомизированных контролируемых исследования продемонстрировали отсутствие преимущества в выживании от иссечения лимфатических узлов. Роль радиотерапии изменилась, и химиотерапия, отдельно или в сочетании с радиотерапией, все чаще используется для лечения опухолевых поражений внебрюшинного пространства и нижней части живота. Разрабатываются новые агенты и целевые методы лечения. Исследование генетической предрасположенности и потенциальных мутаций при раке эндометрия может привести к изменению методов лечения.
Рак эндометрия является основной причиной заболеваемости и смертности среди женщин во всем мире, ежегодно регистрируя около 200 000 новых случаев, и занимает седьмое место среди наиболее распространенных злокачественных опухолей в мире, причем показатели заболеваемости зависят от региона. Это самая распространенная опухоль женской репродуктивной системы, уступающая только опухолям молочной железы, легких и толстой кишки в Северной Америке и Европе.
У подавляющего большинства пациентов рак эндометрия диагностируется на ранней стадии, когда он ограничен телом матки, так как часто сопровождается вагинальным кровотечением. В целом, прогноз при раке эндометрия хороший, но он менее благоприятен при определенных патологических типах, таких как высокая стадия, глубоко инвазивная, светлоклеточная карцинома. Основными факторами прогноза являются возраст, раса, стадия, класс, глубина инвазии, размер опухоли, рецепторный статус и тип клеток.
Рак эндометрия чаще всего встречается у женщин в постменопаузе, и наиболее важным фактором риска является повышенный уровень эндогенного эстрогена, другим важным фактором является ожирение, кроме того, с этим связано применение тамоксифена. Семьи с трансмиссивным неполипозным колоректальным раком (HNPCC), также известным как синдром Линча, склонны к раку эндометрия в молодом возрасте, в основном из-за генетических мутаций в белках восстановления несоответствия ДНК (MLH1, PMS2, MSH2, MSH6). Данный обзор посвящен карциноме эндометрия I типа, которая возникает в результате пролиферативных изменений в эндометрии в присутствии прогестерона-антагониста эстрогена в течение длительного периода времени, что приводит к канцерогенезу.
Патологические факторы и стадирование
Наличие или отсутствие диссеминации по лимфатическим узлам является важным фактором прогноза больных раком эндометрия. Ряд исследований показал, что хирургическое патологическое стадирование опухоли, глубина инвазии, наличие или отсутствие лимфоваскулярной инфильтрации, а также наличие или отсутствие инвазии шейки матки и метастазов в лимфатические узлы тесно связаны с показателями выживаемости.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение рака эндометрия является противоречивым с точки зрения того, необходимо ли иссечение лимфатических узлов и в какой степени, и каким пациенткам необходимо сохранять яичники. Поскольку многие пациентки с раком эндометрия старше и имеют больше сопутствующих заболеваний, лечение должно быть подобрано индивидуально.
Хотя наиболее распространенным способом распространения рака эндометрия является лимфогенное распространение, роль диссекции лимфатических узлов у пациенток с ранней стадией рака эндометрия является предметом дискуссий, при этом некоторые гинекологи-онкологи рекомендуют селективную диссекцию лимфатических узлов, в основном у пациенток с высоким риском (пациентки с высокой стадией и глубокой инвазией), а другие рекомендуют рутинную диссекцию лимфатических узлов. Основная причина сложности использования элективной диссекции лимфатических узлов в клинической практике заключается в том, что зачастую трудно определить глубину инвазии и стадию опухоли. Однако несомненно, что иссечение лимфатических узлов дает важную информацию для послеоперационной адъювантной терапии.
Несколько исследований подтвердили потенциальную терапевтическую роль иссечения лимфатических узлов и его влияние на выживаемость, однако объем иссечения лимфатических узлов является спорным. Fotopoulou и его коллеги иллюстрируют высокую частоту метастазирования в парааортальные лимфатические узлы и далее. Два рандомизированных контролируемых исследования показали, что иссечение лимфатических узлов не приводит к улучшению выживаемости.
Двусторонняя гистерэктомия является основным методом лечения рака эндометрия и за последнее десятилетие продемонстрировала свою выполнимость с помощью лапароскопических и роботизированных процедур.
Хотя подавляющее большинство пациентов с раком эндометрия находятся в постменопаузе, 20% пациентов все еще встречаются среди женщин в пременопаузе, и было показано, что фертильность может быть сохранена при правильных вариантах лечения рака эндометрия.
Адъювантное лечение рака эндометрия низкого и умеренного риска
Рак эндометрия низкого и промежуточного риска является наиболее спорным среди гинекологических онкологических заболеваний. Опухоли G1 и G2, ограниченные эндометрием, имеют лучший прогноз и считаются опухолями низкого риска. В ретроспективном исследовании было установлено, что 10-летняя частота рецидивов составляет всего 3%, и, учитывая их хороший прогноз, адъювантная терапия обычно не требуется.
В группе промежуточного риска нет доказательств того, что какая-либо адъювантная терапия привела к улучшению выживаемости, а лучевая терапия когда-то была наиболее часто используемым методом лечения, хотя два исследования продемонстрировали эффективность либо только химиотерапии, либо комбинированной лучевой терапии в группе промежуточного риска. Радиотерапия снизила риск местного рецидива в тазовой области, но не улучшила выживаемость на I и II стадиях.
Неспособность радиотерапии тазовых органов улучшить выживаемость может быть частично объяснена тем, что подавляющее большинство рецидивов было в культе влагалища, хотя этот результат следует интерпретировать с осторожностью, поскольку значительная часть пациентов, включенных в исследование, относилась к группе низкого риска. Учитывая это ограничение, исследователи попытались уточнить пользу радиотерапии при раке эндометрия с помощью анализа подгрупп, и окончательное исследование показало, что радиотерапия улучшает выживаемость при стадии IC G3.
В прошлом считалось, что рак эндометрия распространяется в основном по лимфатическим путям, однако врачи часто сталкиваются с тем, что опухоли, локализованные в теле матки, все же способны давать отдаленные метастазы. В одном из исследований было установлено, что почти у трети пациенток с высокодифференцированным, глубоко инвазивным раком эндометрия, получавших лучевую терапию тазовых органов, развились отдаленные метастазы, и в настоящее время проводится все больше испытаний для изучения роли химиотерапии в группе пациентов с раком эндометрия промежуточного риска.
Адъювантная терапия при распространенном раке эндометрия
Химиотерапия считается основным методом лечения рака эндометрия III и IV стадии. Исследование, сравнивающее эффективность тотальной абдоминальной радиотерапии с цисплатин-адриамицином в сочетании с химиотерапией, продемонстрировало преимущества химиотерапии. Пятилетняя выживаемость составила 53% против 42%, и в связи с этим химиотерапия все чаще используется у пациентов с распространенным раком эндометрия.
Рецидивирующий рак эндометрия
Пациентки с рецидивирующим раком эндометрия представляют собой смешанную популяцию, и лечение должно быть индивидуальным: для лечения используются хирургия, радиотерапия, химиотерапия и гормональная терапия.
Радиотерапия является одним из методов лечения рецидивов культи влагалища после хирургического лечения рака эндометрия. Хирургия или радиотерапия могут быть рассмотрены при рецидивирующих поражениях органов малого таза.
Прогестин и тамоксифен являются наиболее часто используемыми гормональными методами лечения рецидивирующего рака эндометрия, причем исследования показали, что низкие и высокие дозы одинаково эффективны, но не имеют одинаковой токсической реакции.Режимы химиотерапии AP считаются наиболее эффективным методом лечения. Исследования были сосредоточены на аналогах паклитаксела, и ряд исследований продемонстрировал эффективность паклитаксела плюс химиотерапии на основе платины в лечении рецидивирующего рака эндометрия.
Восстановление сосудов и рост эндотелия считаются ключевыми факторами прогрессирования рака эндометрия, и эффективность бевацизумаба еще предстоит подтвердить результатами испытаний.