I. Определение Крапивница — это ограниченная отечная реакция, обусловленная расширением и повышенной проницаемостью мелких кровеносных сосудов в коже и слизистых оболочках. Клинически он характеризуется зудом, ангионевротическим отеком разного размера и может сопровождаться крапивницей. Хроническая крапивница определяется как минимум 2 эпизода в неделю продолжительностью ≥ 6 недель. У небольшого числа пациентов с хронической крапивницей также могут наблюдаться периодические приступы. Причину острой крапивницы часто можно найти, но причину хронической крапивницы выявить сложнее. Причины обычно классифицируются как экзогенные или эндогенные. Экзогенные факторы в основном временные и включают физические раздражители (трение, давление, холод, тепло, воздействие солнечного света и т.д.), пищу (животные белки, такие как рыба, креветки, крабы, моллюски, яйца и т.д., растительные или фруктовые продукты, такие как лимоны, манго, сливы, абрикосы, клубника, грецкие орехи, какао, чеснок, помидоры и т.д., гнилые продукты и пищевые добавки), лекарства (иммуноопосредованные, такие как пенициллин, сульфаниламиды, препараты сыворотки, различные лекарственные препараты). вакцины, неиммуноопосредованные средства, высвобождающие тучные клетки, такие как морфин, кодеин, аспирин и т.д.), имплантаты (искусственные суставы, анастомозы, сердечные клапаны, ортопедические пластины, стальные скобы и гинекологические противозачаточные средства и т.д.) и физические упражнения. Эндогенные факторы в основном являются постоянными и включают гиперчувствительность тучных клеток к IgE, хронические скрытые инфекции (бактериальные, грибковые, вирусные, паразитарные и другие инфекции, например, инфекция Helicobacter pylori может иметь значение у меньшинства пациентов), физические нагрузки или стресс, аутоиммунитет против IgE или высокоаффинных рецепторов IgE и хронические заболевания, такие как ревматическая лихорадка, системная красная волчанка, заболевания щитовидной железы, лимфома. лейкемия, воспалительные заболевания кишечника и т.д. В частности, хроническая крапивница редко вызывается аллерген-опосредованными причинами. Патогенез крапивницы до сих пор не до конца изучен и может включать инфекцию, аллергические реакции, псевдоаллергические реакции и аутореактивность. Тучные клетки играют центральную роль в патогенезе, а их активация и дегрануляция, приводящие к высвобождению гистамина, лейкотриенов и простагландинов, являются ключевыми факторами возникновения, развития, прогноза и ответа на лечение крапивницы. Механизмы, вызывающие активацию и дегрануляцию тучных клеток, включают иммунологические, неиммунологические и идиопатические. Иммунные механизмы включают аутоиммунитет против IgE или высокоаффинных рецепторов IgE, IgE-зависимые, а также комплексы антиген-антитело и пути, опосредованные системой комплемента; неиммунные механизмы включают прямую индукцию агентами, высвобождающими тучные клетки, псевдоаллергические реакции, вызываемые небольшими молекулярными соединениями в пище, или изменение метаболизма арахидоновой кислоты нестероидными противовоспалительными препаратами; существует также меньшинство пациентов с крапивницей, патогенез которой в настоящее время не может быть выяснен. Есть также несколько пациентов с крапивницей, патогенез которой еще не выяснен и, возможно, даже не зависит от активации тучных клеток. Клиническим проявлением крапивницы является ветреная масса с разнообразными приступами, в основном сопровождающаяся зудом и, в редких случаях, ангионевротическим отеком. Крапивница может быть клинически классифицирована в зависимости от способа возникновения и клинических проявлений. Клинические проявления различных типов крапивницы несколько отличаются, см. таблицу 1. Диагностика и дифференциальная диагностика 1. Анамнез и физикальное обследование: Необходимо тщательно собрать анамнез и провести физикальное обследование, включая возможные провоцирующие и облегчающие факторы, длительность заболевания, частоту приступов, длительность поражения, суточный ритм приступов, размер и количество скоплений, форму и распределение скоплений, сочетается ли ангионевротический отек, степень сопутствующего зуда или боли, есть ли пигментация после ремиссии, а также предыдущий личный анамнез. Имеется ли гиперпигментация, предыдущая личная или семейная история аллергий, инфекций, внутренних заболеваний, травм, операций, приема лекарств, психологические и психиатрические состояния, менструальная история, образ жизни, условия работы и проживания, реакция на предыдущее лечение. 2. Лабораторные исследования: Обычно при крапивнице не требуется никаких дополнительных исследований. В острых случаях можно сделать анализ крови, чтобы выяснить, связано ли начало заболевания с инфекцией или аллергией. У хронических пациентов с тяжелой формой заболевания, более длительным течением болезни или плохой реакцией на обычные дозы антигистаминных препаратов, могут быть рассмотрены соответствующие анализы, такие как обычный анализ крови, фекальные яйца, функция печени и почек, иммуноглобулины, скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, комплемент и различные аутоантитела. Роль IgE-опосредованных пищевых аллергенов в патогенезе крапивницы ограничена, и результаты тестирования на аллергены должны быть правильно проанализированы. Двойные слепые, плацебо-контролируемые пищевые провокационные тесты могут проводиться в тех подразделениях, где это возможно. 3. Классификация и диагностика: В сочетании с анамнезом и физикальным обследованием крапивница классифицируется как спонтанная или индуцированная. Первая классифицируется как острая или хроническая на основании того, длится ли заболевание ≥ 6 недель, а вторая классифицируется как физическая и нефизическая крапивница на основании того, связано ли начало заболевания с физическими факторами, и далее классифицируется, как определено в таблице 1. У одного и того же пациента может быть два или более видов крапивницы, например, хроническая спонтанная крапивница в сочетании с искусственной крапивницей. 4. Дифференциальный диагноз: Основным дифференциальным признаком является уртикарный васкулит, который обычно представляет собой массу ветров, сохраняющихся более 24 ч, с пигментацией после восстановления очагов поражения и патологией, наводящей на мысль о васкулитических изменениях. Его также следует дифференцировать от других состояний, проявляющихся в виде уртикарной сыпи или образования ангионевротического отека, таких как уртикарная лекарственная сыпь, сывороточная болезнетворная реакция, папулезная крапивница, инфекция золотистого стафилококка, болезнь Стилла у взрослых и наследственный ангионевротический отек. 1. обучение пациентов: пациенты с крапивницей, особенно хронической, должны быть осведомлены о причине заболевания, которая неизвестна, рецидивирует и длится долго, за исключением очень небольшого числа случаев с респираторными или другими системными симптомами, большинство из которых являются доброкачественными. 2. Этиологическое лечение: Устранение причинного фактора или предполагаемой причины крапивницы поможет ей пройти естественным путем. Лечение в основном основано на следующих соображениях: (1) подробный анамнез является наиболее важным способом выявления возможных причин или провоцирующих факторов; (2) у пациентов с индуцированной крапивницей, включая физическую и нефизическую крапивницу, избегание соответствующего раздражителя или провоцирующего фактора может улучшить клинические симптомы или даже самоизлечиться; (3) при подозрении на индуцированную лекарствами крапивницу, особенно нестероидными противовоспалительными препаратами и ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, можно рассмотреть возможность избегания их приема ( включая препараты со сходной химической структурой) или заменить их другими препаратами; (iv) хроническая крапивница, клинически предположительно связанная с различными инфекциями и/или хроническим воспалением, может принести пользу некоторым пациентам, если в случае резистентности или неэффективности других методов лечения рассмотреть возможность применения таких методов лечения, как борьба с инфекцией или воспалением. Например, лечение против H. pylori эффективно при крапивнице, связанной с H. pylori-ассоциированным гастритом; ⑤ Для пациентов с подозрением на крапивницу, связанную с пищей, пациентам рекомендуется вести пищевой дневник для поиска возможных продуктов и избегать их, тем более что некоторые натуральные компоненты пищи или определенные пищевые добавки могут вызывать неаллергическую крапивницу; ⑥ Для пациентов с положительной ASST или подтвержденным наличием аутоантител против FcεRIa (6) Для пациентов с положительной ASST или подтвержденным наличием аутоантител против FcεRIa или IgE, добавление иммуносупрессивных агентов, терапия с введением аутологичной сыворотки или обмен плазмы могут рассматриваться как целесообразные, когда обычное лечение неэффективно и состояние тяжелое. 3. контроль симптомов: выбор препаратов должен быть основан на принципах безопасности, эффективности и регулярности применения, с целью улучшения качества жизни пациента. Рекомендуется разрабатывать и корректировать схемы лечения в зависимости от состояния пациента и его реакции на лечение. (1) Лечение первой линии: предпочтительны неседативные или гипоседативные антигистаминные препараты второго поколения, после эффективного лечения доза постепенно снижается для достижения эффективного контроля над началом кластера. Для улучшения качества жизни пациента курс лечения хронической крапивницы обычно составляет не менее 1 месяца и при необходимости может быть продлен до 3 ~ 6 месяцев или дольше. Антигистаминные препараты первого поколения эффективны при лечении крапивницы, но их клиническое применение ограничено такими побочными эффектами, как центральная седация и антихолинергические эффекты. Их можно выбирать по своему усмотрению, обращая внимание на противопоказания, побочные эффекты и лекарственное взаимодействие. Обычно используемые антигистаминные препараты первого поколения включают хлорфенирамин, дифенгидрамин, доксепин, прометазин, кетотифен и т.д. Антигистаминные препараты второго поколения включают цетиризин, левоцетиризин, лоратадин, дезлоратадин, фексофенадин, авастин, эпинастин, имипрамин, олопатадин и т.д. (2) Лечение второй линии: если симптомы не удается эффективно контролировать после 1-2 недель приема обычных дозировок, и с учетом различий в реакции на лечение у разных людей или типов крапивницы, возможны следующие варианты: изменение сорта или увеличение дозы в 2-4 раза с информированного согласия пациента; сочетание с антигистаминным препаратом первого поколения, который можно принимать во время сна для уменьшения побочных эффектов; сочетание с антигистаминным препаратом второго поколения, и пропаганда использования комбинации препаратов одинаковой структуры, таких как лоратадин Комбинация с дезлоратадином для усиления противовоспалительного эффекта; комбинация антилейкотриеновых препаратов, особенно при крапивнице, вызванной НПВС. (3) Лечение третьей линии: для пациентов, которые не отвечают на вышеуказанное лечение, может быть рассмотрен следующий вариант лечения: циклоспорин, 3-5 мг/кг/день в 2-3 приема перорально. В связи с высокой частотой побочных эффектов, его следует использовать только в тяжелых случаях, когда не удалось ответить на любую дозу антигистаминных препаратов. Глюкокортикоиды, при острой, тяжелой или отечной крапивнице гортани — преднизон 30-40 мг (или эквивалент) перорально в течение 4-5 дней с последующим прекращением приема, не рекомендуются для рутинного применения при хронической крапивнице. Иммуноглобулины, например, внутривенные иммуноглобулины в дозе 2 г ежедневно в течение 5 дней, подходят для лечения тяжелой аутоиммунной крапивницы. Биологические агенты, такие как омализумаб (анти-IgE моноклональное антитело), показали положительную эффективность при рефрактерной хронической крапивнице в зарубежных исследованиях. Фототерапия для пациентов с хронической спонтанной крапивницей и искусственной крапивницей может быть опробована в течение 1-3 месяцев в сочетании с антигистаминным лечением с использованием ультрафиолетовых лучей и ультрафиолета. (4) Лечение острой крапивницы: когда причина четко установлена и устранена, а пероральные антигистаминные препараты не могут эффективно контролировать симптомы, можно выбрать глюкокортикоиды: преднизон 30-40 мг, прекращенный после 4-5 дней перорального приема, или эквивалентная доза дексаметазона внутривенно или внутримышечно, особенно при тяжелой крапивнице или крапивнице с отеком гортани; раствор эпинефрина 1:1000 0,2-0,4 мл подкожно или внутримышечно, может быть использован при острой крапивнице с шоком. При острой крапивнице с шоком или тяжелой крапивнице с ангионевротическим отеком. (5) Лечение индуцированной крапивницы: Индуцированная крапивница относительно плохо поддается лечению обычными антигистаминными препаратами, а когда лечение неэффективно, доступны некоторые специфические варианты лечения. (6) Лечение беременных и кормящих женщин и детей: В принципе, следует по возможности избегать применения антигистаминных препаратов во время беременности. Однако если симптомы повторяются и серьезно влияют на жизнь и работу пациента, а для лечения необходимо использовать антигистаминные препараты, пациента следует проинформировать о том, что абсолютно безопасных и надежных препаратов не существует, а относительно безопасные и надежные препараты, такие как лоратадин, следует выбирать, взвесив все за и против. Большинство антигистаминных препаратов могут выделяться в грудное молоко. Для сравнения, цетиризин и лоратадин выделяются в грудное молоко в более низких концентрациях и могут быть рекомендованы в минимально возможной дозе для кормящих женщин, если это целесообразно. Хлорфенирамин выделяется в грудное молоко, поэтому его следует избегать, так как он снижает аппетит младенца и вызывает сонливость. Неспецифические антигистаминные препараты также являются препаратами первой линии для лечения крапивницы у детей. Минимальные возрастные ограничения и дозы существенно различаются у разных препаратов, и их следует вводить в соответствии с инструкцией к препарату. Аналогичным образом, у детей, не ответивших на лечение, можно использовать комбинацию антигистаминных препаратов первого (ночных) и второго (дневных) поколений, при этом следует учитывать влияние седативных антигистаминных препаратов на обучение ребенка и т.д. (7) Китайская травяная медицина: китайская медицина показала свою эффективность в лечении крапивницы и должна назначаться с учетом доказательной базы.