Синдром жировой эмболии (СЖЭ) является одним из наиболее серьезных осложнений ортопедической хирургии, в основном наблюдается при переломах длинных костей и переломах таза и привлекает широкое внимание как в стране, так и за рубежом из-за отсутствия критериев ранней диагностики и тенденции к затягиванию раннего лечения, что в тяжелых случаях может привести к смерти. Хотя прошло уже столетие с тех пор, как Зенкер впервые обнаружил жировые капли в легочном сосудистом русле в 1882 году, а Бергманн впервые клинически диагностировал жировую эмболию в 1887 году, было проведено множество исследований с разных точек зрения, но из-за большой вариабельности клинических проявлений, некоторые случаи настолько агрессивны и быстро начинаются, что быстро умирают еще до появления типичных симптомов, в то время как другие Явных клинических симптомов может не быть, только посмертные находки, поэтому только за последние 20 лет удалось лучше понять патофизиологию этого заболевания. Поскольку в специализированной ортопедической больнице ежегодно проводится около 10 000 хирургических или манипуляционных вправлений ортопедических повреждений, каждый врач должен знать о причинах, клинических проявлениях и раннем лечении синдрома жировой эмболии.
Какие условия должны присутствовать, чтобы вызвать эмболию?
(1) Разрыв мембраны адипоцита с образованием свободных липидов.
(2) Травмированная и открытая вена.
(3) Местное образование гематомы в месте травмы или перелома, что повышает местное давление и загоняет жир в разорванную вену.
Как можно быстро определить, что у пациента развился ФЭС?
Существует три первичных критерия, два вторичных критерия и семь эталонных критериев, которые признаны большинством ученых. три первичных критерия включают
(i) легочные симптомы (характеризующиеся одышкой, диспноэ и цианозом при PaO2 ↓ и PCO2 ↑).
② неврологические симптомы (спутанность сознания, сонливость, судороги, кома) при отсутствии травмы головы.
③ кровоточащие пятна на слизистых оболочках кожи.
Диагноз подтверждается при соблюдении 2 основных критериев.
В клинической работе было установлено, что большинство пациентов с переломами длинных костей имеют различную степень легочной дисфункции, из которых у 10-15% наблюдается тяжелая ФЭС, проявляющаяся дыхательной недостаточностью (в легких случаях одышка и затрудненное дыхание; в тяжелых случаях трудно отличить от ОРДС), неврологическими проявлениями (например, делирий, сонливость, спутанность сознания или даже кома; большинство пациентов могут полностью восстановиться при своевременном лечении, но из-за При своевременном лечении большинство пациентов полностью выздоравливают, но могут наблюдаться различные степени последствий, обусловленные повышенной чувствительностью коры головного мозга), кровоточащие пятна на коже и слизистых оболочках, а также лихорадка. Лабораторные тесты и визуализация не обладают достаточной специфичностью, поэтому клинический диагноз ФЭС является ключевым. Однако инкубационный период FES составляет от 4 до 72 часов, что затрудняет раннюю диагностику, поэтому врачам следует помнить, что
Возможность синдрома жировой эмболии всегда следует рассматривать при наличии гипоксемии и нарушения сознания, которые не могут быть объяснены основной причиной.
Каким должно быть раннее ведение пациентов с ФЭС?
ФЭС — это самоограничивающееся заболевание, и специфического лечения не существует. Основное лечение — целенаправленное или поддерживающее, такое как респираторная поддержка, соответствующая седация, применение глюкокортикоидов, гипербарическая кислородная терапия, дегидратация, липидоснижающие препараты, антибиотики и другое симптоматическое лечение. Прогноз лучше при раннем лечении менее симптоматичной липоэмболии (субклинического типа) и хуже при фульминантной форме. Пациенты, которые впадают в кому после короткого периода сознания, указывают на очень опасное состояние. Смертность при симптоматической жировой эмболии составляет приблизительно 10-20%, и смерть чаще всего вызвана распадом жирового эмбола с высвобождением свободной липоевой кислоты, что приводит к геморрагической пневмонии. После лечения жировой эмболии в некоторых случаях могут наблюдаться такие последствия, как эпилептические психические симптомы, изменения темперамента, анкилоз декортикации, увеит, ухудшение зрения, повреждение миокарда и почечная дисфункция, но частота случаев невелика.
Как можно избежать ФЭС?
Патофизиологические пути развития ФЭС все еще недостаточно хорошо изучены, и полностью избежать их пока не представляется возможным. Профилактическим мерам необходимо уделять должное внимание.
1. перелом конечности должен быть зафиксирован быстро и правильно. при осмотре места перелома, перевязке, фиксации и тракционном лечении операция должна быть щадящей. для пациентов, которые интраоперационно фиксированы слишком туго жгутом или гипсом, процесс ослабления жгута или снятия гипса должен быть медленным, чтобы предотвратить возникновение жировой эмболии из-за гемодинамических изменений. Постоянное поднятие пораженной конечности для обеспечения венозного возврата является эффективной мерой профилактики синдрома жировой эмболии.
2. раннее и адекватное обезболивание уменьшает симпатический ответ на травму и помогает снизить уровень свободных жирных кислот в крови.
3. при проведении тракционного лечения и манипуляций после перелома давление в костномозговой полости значительно повышается. повторное вправление может привести к непрерывному кровотечению, усугубить отек и способствовать выделению костномозгового жира в венозную циркуляцию.
4. как можно раньше пациенты с переломами должны подвергнуться хирургическому разрезу и внутренней фиксации, чтобы капли жира в области перелома можно было удалить вместе с гематомой, предотвращая повторное травмирование тканей и смещение конца перелома, ограничивая дальнейшее выделение жира из костномозговой полости, уменьшая эмболию жиром в венозную циркуляцию и снижая частоту возникновения синдрома жировой эмболии.
5. хирургическая операция должна проводиться осторожно и быстро, интрамедуллярный гвоздь должен быть введен как можно дальше для достижения терапевтической цели без расширения медуллярного гвоздя с фиксацией, а если необходимо расширить медуллу, следует использовать острый медуллярный расширитель, насколько это возможно, и расширитель не следует вводить слишком быстро, чтобы контролировать внезапное увеличение интрамедуллярного давления и вызвать возникновение синдрома жировой эмболии.
Ранняя клиническая диагностика, респираторная поддержка, адекватная седация и комплексное лечение важны для снижения смертности пациентов с ФЭС.