Печеночная гемангиома (ПГМ) является наиболее распространенной доброкачественной опухолью печени, частота встречаемости которой составляет от 5 % до 7 %. С развитием рутинных физических обследований и медицинской визуализации в последние годы частота выявления печеночной гемангиомы увеличивается год от года. Разработка стратегий лечения гемангиомы печени требует глубокого понимания истории и будущего направления клинических исследований лечения. При поиске в базе данных SCI (Web of Knowlege) по состоянию на 2012-6-20 гг. было включено 3099 работ по теме «печеночная гемангиома» (гемангиома печени), а клинические отчеты о лечении печеночной гемангиомы (669 работ) составили 21,6%, причем среди 2210 работ преобладали ретроспективные исследования случаев. Крупномасштабные, многоцентровые, рандомизированные контролируемые (РКИ) исследования до сих пор отсутствуют из-за ограничений по заболеваемости, разнообразия методов лечения, научных методов исследования и соображений медицинской этики. В последнее время, на основе накопления случаев, начала появляться исследовательская литература по доказательной медицине. Тенденция минимально инвазивного лечения, комплексного лечения и персонализированного диверсифицированного лечения постепенно становится основным направлением клинических исследований. Диверсификация средств лечения и обновление концепций лечения привели к постоянному улучшению и углублению нашего понимания лечения гемангиомы печени на практике. Однако до сих пор существуют различия в понимании и дебаты по поводу показаний к лечению, оценки риска, выбора метода, соотношения затрат и пользы, а также экономики здравоохранения. Чжэн Ямин, отделение общей хирургии, больница Сюаньву, Столичный медицинский университет I Хирургические показания и сроки лечения печеночных гемангиом Печеночные гемангиомы состоят из множества расширенных кровеносных синусов различного размера, которые являются порочными проявлениями ветвей печеночной артерии, с кровоснабжением почти исключительно из печеночной артерии, независимо от воротной вены, а у некоторых пациентов сопровождаются артериовенозными фистулами. Ее можно разделить на кавернозную гемангиому, склерозирующую гемангиому, сосудистую эндотелиому и капиллярную гемангиому, большинство из которых составляют кавернозные гемангиомы. Пациенты в основном женщины и могут возникать в любом возрасте. Большинство печеночных гемангиом <5 см в диаметре, а если опухоль >5 см в диаметре, ее называют гигантской гемангиомой. >Большинство печеночных гемангиом <5 см в диаметре. Поскольку не существует определенного и эффективного лекарственного лечения гемангиомы, основным методом лечения является хирургическое вмешательство. Однако хирургическое лечение является инвазивным методом лечения, поэтому стоит ли выбирать хирургическое лечение гемангиомы печени, когда выбирать операцию и какой метод выбрать? Чтобы ответить на эти вопросы, необходим всесторонний анализ размеров опухоли, клинических симптомов, скорости роста опухоли, сопровождается ли она острым кровотечением, беспокойства пациента и стоимости лечения, чтобы всесторонне рассмотреть преимущества лечения, хирургические риски и психосоциальные факторы гемангиомы печени.1 Асимптоматическая гемангиома При бессимптомной гемангиоме вопрос о том, следует ли удалять ее хирургическим путем, остается одним из основных дискуссионных вопросов. Одни рекомендуют удалять гемангиому более 5 см, другие считают, что ее следует контролировать до 10 см и более. Врачи и пациенты полны желания оперировать с благим намерением очистить это поражение и соблазняются хорошими результатами лапароскопической резекции. Необходимо сказать несколько слов предостережения, чтобы не упустить из виду медикаментозно индуцированные повреждения, связанные с самой операцией, которые часто трудно увидеть в прессе. Разрыв, особенно спонтанный разрыв, является основным риском во время наблюдения из-за предполагаемой малой вероятности злокачественной опухоли. Каков риск разрыва печеночной гемангиомы? Donati, M [1] провел обзор медицинской литературы на нескольких языках (английский-французский-немецкий-итальянский-испанский) за 120-летний период с 1898-2010 гг. и обнаружил 97 зарегистрированных случаев разрыва печеночной гемангиомы, включая 46 (47,4%) спонтанных разрывов и преимущественно у пациентов в возрасте до 40 лет. Размер разрыва опухоли варьировал от 1-37 см, средний диаметр составлял 11,2 см. Видно, что разрыв опухоли - редкий случай, особенно за последние 20 лет количество сообщений еще больше уменьшилось, но общая смертность составляет около 35% из-за недостаточного внимания к последствиям, при этом сообщалось, что смертность составляет 78% [2], и внимание следует уделять особым участкам, особенно печеночным гемангиомам размером более 11 см. В настоящее время мы постепенно отходим от мнения, что решение об операции принимается исключительно на основании размера гемангиомы, и пациенты с бессимптомными или легкими абдоминальными симптомами не нуждаются в лечении, а только в регулярном наблюдении [3, 4]. В центре наблюдения находятся опухоли огромных размеров, быстро растущие, расположенные близко к поверхности печени, особенно в местах, подверженных травмам, которые требуют активного лечения после появления клинических симптомов.2 Клинические проявления печеночных гемангиом в основном характеризуются следующими клиническими симптомами: боль в животе, спазмы в верхней части живота, дискомфорт при надавливании, диспепсия и потеря аппетита из-за сдавливания печени и окружающих органов увеличенной опухолью и внутриопухолевого тромбоза Если происходит внутриопухолевое кровотечение или разрыв гемангиомы и брюшное кровотечение, боль в животе, лихорадка или даже геморрагический перитонит и геморрагический шок могут быть опасны для жизни. У некоторых пациентов может развиться синдром Касабаха-Меррита [5], при котором происходит чрезмерное истощение клеток крови, проявляющееся снижением тромбоцитов, дисфункцией коагуляции и геморрагической пурпурой. При увеличении количества крови, возвращаемой к сердцу, увеличивается нагрузка на сердце, что приводит к сердечной недостаточности, в основном у новорожденных и детей. Развитие визуализирующих исследований, таких как УЗИ, КТ и МРТ, привело к значительному увеличению частоты диагностики, а динамическое наблюдение может дать представление о росте опухоли. Etemadi A [6] и др. провели долгосрочное наблюдение за 198 пациентами с 1997 по 2007 год (в среднем 3,2 +/- 2,5 года), 80% пациентов получили 1-5 визуализационных обзоров. Наиболее распространенным симптомом, выявленным у пациентов, была боль в животе, которая была тесно связана с раздражительностью желудочно-кишечного тракта и менее связана с размером опухоли, при этом одиночные гигантские опухоли часто сопровождались постоянной болью. В 35% опухолей отмечался прогрессивный рост, в основном в одиночных гемангиомах. Принято считать, что абсолютными показаниями к хирургической резекции печеночной гемангиомы являются разрыв и кровотечение, быстрый рост опухоли или синдром Касабаха-Меррита, а не абсолютный размер опухоли. Пациенты с большими и быстро растущими печеночными гемангиомами или расположенными в субэпителии с потенциальным риском спонтанного или травматического разрыва и кровотечения считаются имеющими показания к хирургическому лечению.