Инфекционный эндокардит — это воспаление внутренней выстилки клапанов сердца или стенки желудочка вследствие прямой инфекции бактериями, грибками и другими микроорганизмами (например, вирусами, риккетсиями, хламидиями, спирохетами и т.д.), в отличие от неинфекционного эндокардита, вызванного ревматической лихорадкой, ревматоидной лихорадкой, системной красной волчанкой и т.д. Раньше это заболевание называли бактериальным эндокардитом, но теперь это название не используется, так как оно не является достаточно полным. Типичные клинические проявления инфекционного эндокардита включают лихорадку, шум, анемию, эмболию, поражения кожи, спленомегалию и положительный анализ крови.
[Этиология].
Инфекционный эндокардит часто возникает в сердцах с уже существующими заболеваниями, но в последние годы он все чаще встречается у пациентов без уже существующих сердечных заболеваний, особенно у пациентов, получающих длительную внутривенную терапию, зависимых от внутривенных наркотиков, а также при иммуносупрессии, вызванной лекарствами или болезнью. Также отмечается рост инфекционного эндокардита после замены протеза клапана.
Эндокардит левых отделов сердца в основном затрагивает аортальный и митральный клапаны, особенно у больных с легкой и умеренной недостаточностью. Эндокардит правых отделов сердца встречается реже и в основном затрагивает трехстворчатый клапан. Из различных врожденных пороков сердца наиболее часто встречаются незаращение артериального протока, дефект межжелудочковой перегородки и тетралогия Фаллота. Из отдельных поражений клапанов наиболее вероятен двустворчатый аортальный стеноз, а пролапс клапанов (аортального и митрального) также чреват инфекционным эндокардитом. Патологическое исследование образцов, удаленных при протезировании клапанов в 82 случаях инфекционного эндокардита в период с 1980 по 1995 год в больнице Чжуншань в Шанхае, показало, что врожденный двустворчатый порок аортального клапана составил 20 случаев (36%), а пролапс аортального клапана — 10 случаев (18%) из 55 случаев с предшествующей органической сердечной патологией. Также сообщалось о гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, дегенеративном заболевании клапанов и ишемической болезни сердца.
Острый инфекционный эндокардит часто вызывается инвазией септических бактерий в эндокард, в основном более вирулентными патогенами. На долю золотистого стафилококка приходится более 50% случаев. До начала клинического применения антибиотиков подострый инфекционный эндокардит в 80% случаев вызывался негемолитическими стрептококками, в основном это были инфекции, вызванные Streptococcus griseus. В последние годы, в связи с широким применением антибиотиков широкого спектра действия, патогенные виды заметно изменились: практически все известные патогенные организмы вызывают это заболевание, причем один и тот же возбудитель может вызывать как острое, так и подострое течение. Также участились случаи заболевания микроорганизмами с лекарственной устойчивостью, которые в прошлом были редкостью. Частота встречаемости стрептококка соломенной зелени снижается, но все еще преобладает. Наблюдается заметное увеличение доли золотистого стафилококка, энтерококка, стафилококка эпидермидис, грамотрицательных бактерий или грибов. Изредка встречаются анаэробы, актиномицеты и листерии. Иногда встречаются смешанные инфекции, вызванные обеими бактериями. Грибки особенно часто встречаются у пациентов, зависимых от кардиохирургических операций и внутривенных наркотиков. Длительное применение антибиотиков или гормональных препаратов, иммунодепрессантов, а также введение через внутривенный катетер высокопитательных жидкостей может увеличить вероятность грибковых инфекций. Наиболее распространенными являются Candida spp, Aspergillus spp и Histoplasma spp.
При поражении клапанов сердца, врожденных пороках развития сердечно-сосудистой системы или приобретенных артериовенозных фистулах возникает аномальный градиент давления в крови, вызывающий сильные струи и вихревые потоки крови. Удар струй крови вызывает повреждение эндотелия и обнажение коллагена в эндокарде, что приводит к образованию тромбофибриновых тромбов. Вихревой поток может вызвать оседание бактерий на поврежденном эндокарде проксимальнее камер низкого давления и в месте аномального оттока крови. Хотя несколько бактерий в кровотоке нормальных людей могут иногда проникать из ран, таких как рот, носоглотка, десны, при осмотре или хирургических операциях, вызывая бактериемию, большинство из них являются временными, быстро выводятся организмом и не имеют большого клинического значения. Однако повторяющаяся временная бактериемия вызывает выработку организмом циркулирующих антител, в частности лектинов, которые могут способствовать объединению небольшого количества патогенов в скопления, которые легко прилипают к тромбоцитарно-фибриновым тромбам и вызывают инфекцию.
При недостаточности аортального клапана распространенными очагами инфекции являются поверхность левого желудочка аортального клапана и сухожилия митрального клапана; при недостаточности митрального клапана очаги инфекции находятся на поверхности митрального клапана и эндокарде левого предсердия; при дефектах межжелудочковой перегородки — на поверхности эндокарда дефекта межжелудочковой перегородки правого желудочка и на поверхности легочного клапана. Однако вероятность развития заболевания снижается, если дефект достаточно велик, чтобы не было разницы в давлении между левым и правым желудочками, или если имеется сочетание легочной гипертензии, которая снижает фракционный поток. Он также реже возникает при застойной сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий из-за уменьшения выброса крови и вихревых токов.
Также считается, что это функция прикрепления рецепторов, поскольку некоторые грамположительные патогенные бактерии, такие как Enterococcus, Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis, имеют поверхностный компонент, который реагирует с рецепторами на поверхности эндокардиальных клеток, вызывая воспаление эндокарда.
Загрязненные протезные клапаны, шовные материалы, инструменты и руки являются важными причинами эндокардита протезного клапана. Свою лепту вносят и патогены, попадающие в организм из инфицированных ран грудной клетки, мочевыводящих путей и различных артериовенозных канюль, трахеотомии и послеоперационной пневмонии для формирования бактериемии, а также нарушение фагоцитоза после отвода крови через экстракорпоральное кровообращение, ослабляющее способность организма очищать патогены.
Симптомы]
Заболеваемость инфекционным эндокардитом составляет около 2,1%, что в 2-3 раза выше, чем у пациентов, перенесших другие виды кардиохирургических операций. Частота возникновения PVE после замены двух клапанов выше, чем после замены одного клапана, причем PVE в аортальном клапане выше, чем в митральном, что может быть связано с большей продолжительностью операции по замене аортального клапана, большой разницей шага давления в аневризме аорты и образованием локальной турбулентности. У пациентов с уже существующим эндокардитом естественного клапана вероятность послеоперационной ПВЭ увеличивается в пять раз. Частота возникновения PVE одинакова для механических и протезированных биопротезами клапанов и составляет примерно 2,4%. Частота ранней ПВЭ выше при механических клапанах, чем при протезированных, а заболеваемость и смертность при ПВЭ выше, около 50%. Ранняя ПВЭ (в течение 2 месяцев после операции) имеет более высокий уровень смертности, чем поздняя ПВЭ (после 2 месяцев после операции). Первые возбудители в основном стафилококки, на долю которых приходится от 40% до 50% случаев, включая Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus. Также чаще всего встречаются дифтерийноподобные палочки, другие грамотрицательные палочки и микобактерии. После проведения предоперационной профилактической антибиотикотерапии заболеваемость снизилась. Поздняя стадия ПВЭ похожа на естественный клапанный эндокардит и вызывается в основном различными стрептококками (преимущественно Streptococcus straw green), энтерококками и Staphylococcus aureus, причем Staphylococcus epidermidis более чувствителен к антибиотикам, чем Staphylococcus epidermidis на ранней стадии ПВЭ. Грибки (чаще всего Candida albicans, затем Aspergillus), грамотрицательные палочки и дифтериеподобные палочки также не являются редкостью.
Клиническая картина эндокардита протезного клапана схожа с таковой при эндокардите естественного клапана, но менее чувствительна и специфична как основа для диагностики. Это связано с тем, что послеоперационная бактериемия, различные интубации, торакальные хирургические раны, синдром перикардиотомии, постперфузионный синдром и терапия антикоагулянтами могут вызвать лихорадку, геморрагические пятна и гематурию. Лихорадка, повышение уровня лейкоцитов примерно на 50% и анемия характерны более чем для 95% пациентов, но поражения кожи редко возникают при ранней ПВЭ. Спленомегалия чаще всего наблюдается на поздних стадиях ПВЭ. Титры сывороточного иммунного комплекса иногда могут быть повышены, а ревматоидный фактор может быть положительным, но наличие PVE нельзя исключить у тех, у кого серология отрицательная.
Регургитационные шумы наблюдаются примерно у 50% пациентов с инфекционным эндокардитом. Эндокардит протезированного биопротезного клапана в основном вызывает разрушение створок клапана, вызывая шум неполного закрытия, и редко — кольцевой абсцесс. Инфицирование механического клапана происходит в основном в кольцевой части, вызывая отслоение и расхождение швов кольцевой части и шва клапана, создавая перивальвулярную утечку и новый шум неполного закрытия и гемолиз, ухудшение анемии, диффузное инфицирование кольцевой части или даже полный разрыв протеза клапана. При формировании кольцевого абсцесса он, как правило, распространяется на соседние сердечные ткани, при этом возникают осложнения, аналогичные тем, которые наблюдаются при эндокардите естественного клапана. На ранних стадиях ПВЭ, когда нет значительного разрушения клапана, шум может отсутствовать, и диагноз не следует откладывать из-за отсутствия нового шума. Стеноз клапана может быть вызван шумом, когда лишний организм закупоривает отверстие клапана. Эмболизация кровообращения может произойти в любом месте, а при грибковой ПВЭ (особенно при Aspergillus) эмболизация может быть единственной клинической находкой. Другие осложнения ПВЭ, как и эндокардита естественного клапана, могут включать сердечную недостаточность, эмболию, абсцессы миокарда и грибковые аневризмы. Протезный клапан имеет слабый тонус закрытия, а на рентгенограмме видны аномальные колебания и смещения протезного клапана, с углами более 7°-10° и двойным затенением (признак Стинсона) из-за дегисценции кольца. Наличие избыточности при двухмерной эхокардиографии является диагностическим. Культуры крови часто бывают положительными. Возбудитель ПВЭ часто имеет госпитальное происхождение и поэтому легко устойчив к лекарствам.
(b) Стафилококковый эндокардит в основном протекает в острой форме и лишь в некоторых случаях в подострой. Обычно его вызывает устойчивый к пенициллину G золотистый стафилококк. Он чаще поражает нормальное сердце и часто вызывает тяжелое и быстрое повреждение клапанов, приводящее к аортальной и митральной регургитации. Наличие метастатических инфекций и абсцессов в нескольких органах и тканях имеет диагностическое значение.
(iii) Энтерококковый эндокардит чаще всего встречается у пациентов с инфекциями предстательной железы и мочеполовых путей. Он разрушительно действует на клапаны сердца и чаще всего сопровождается выраженным шумом, но часто протекает в подострой форме.
(iv) В связи с более широким использованием антибиотиков широкого спектра действия, гормонов и иммуносупрессивных средств, длительным применением внутривенных жидкостей, установкой сосудистых и внутрисердечных катетеров, широким развитием прямой кардиохирургии и ростом зависимости от внутривенных наркотических средств в некоторых странах, частота грибкового эндокардита постепенно увеличивается, и примерно 50% случаев приходится на период после кардиохирургических операций. Возбудителями чаще всего являются Candida, Histoplasma, Aspergillus spp. или Aspergillus. Грибковые эндокардиты имеют острое начало, некоторые из них протекают более коварно, и частота эмболии высока. Кисты большие и хрупкие и могут легко смещаться, вызывая эмболию крупных артерий, таких как бедренные и подвздошные. Возникновение правостороннего эндокардита может привести к грибковой легочной эмболии. Большая объемная масса, обтурирующая отверстие клапана и образующая сужение отверстия клапана, может сопровождаться серьезными гемодинамическими нарушениями. Грибковый эндокардит может сопровождаться поражением кожи, например, подкожными язвами при гистоплазменной инфекции, а также поражением слизистой оболочки полости рта и носа, которое часто имеет диагностическое значение при гистологическом исследовании. Инфекция Aspergillus spp. также может вызвать диффузное внутрисосудистое свертывание крови.
(v) Эндокардит с поражением правых отделов сердца наблюдается при врожденных пороках сердца с шунтами слева направо, после протезирования трехстворчатого клапана, инфекциях мочевыводящих путей и инфицированных абортах. Она также может быть вызвана кардиостимуляцией, катетеризацией правого сердца и обычными родами. В последние годы в некоторых странах частота эндокардита правостороннего сердца значительно возросла, примерно на 5-10%, что связано с ростом пристрастия к внутривенным наркотикам. У большинства наркоманов нет первоначального заболевания сердца, и оно может быть связано с загрязненными лекарствами, несоблюдением асептической практики и повреждением трехстворчатого клапана специфическими веществами, содержащимися во внутривенном материале. Бактерии в основном представлены Staphylococcus aureus, затем следуют грибки, дрожжи, Pseudomonas aeruginosa и Pneumococcus pneumoniae, также причиной могут быть грамотрицательные бациллы. Инфекционный эндокардит правых отделов сердца в основном затрагивает трехстворчатый клапан и, в редких случаях, легочный клапан. Дряблость обычно локализуется в трехстворчатом клапане, стенке правого желудочка или легочном клапане. Фрагментация булл вызывает воспаление легких, септический артериит ветвей легочной артерии и бактериальный инфаркт легкого. Если он вызван золотистым стафилококком, место инфаркта может трансформироваться в абсцесс легкого. Спленомегалия, гематурия и поражения кожи встречаются редко, так как клинические проявления в основном проявляются в легких. У пациентов может быть кашель, мокрота, кровохарканье, плевритическая боль в груди и одышка.
Из-за небольшой разницы в давлении между правым предсердием и правым желудочком (за исключением случаев органического заболевания сердца с легочной гипертензией) систолический шум трехстворчатого клапана короткий и мягкий, его легко спутать с дыхательными шумами или принять за шум кровотока, но его повышенная интенсивность при глубоком вдохе очень наводит на мысль о наличии трикуспидальной регургитации. При поражении легочного клапана может выслушиваться среднедиастолический шум, обусловленный легочной регургитацией. Увеличение сердца или правосторонняя сердечная недостаточность встречаются редко. Рентген грудной клетки показывает узелковые или сегментарные воспалительные инфильтраты в обоих легких, что может привести к плевральному выпоту. Абсцессы легких или некротизирующая пневмония также могут привести к пневмотораксу. Наиболее распространенными причинами смерти при правостороннем сердечном эндокардите являются недостаточность легочного клапана и респираторный дистресс-синдром, вызванный повторными эпизодами септической легочной эмболии. Неконтролируемый сепсис, тяжелая правосторонняя сердечная недостаточность и одновременное поражение левого клапана являются редкими причинами смерти. Прогноз при инфекционном эндокардите только правых отделов сердца хороший, если диагноз поставлен на ранней стадии, проводится своевременное лечение антибиотиками или хирургическое вмешательство, а осложнения лечатся быстро.
(vi) Рецидив и возобновление инфекционного эндокардита Рецидив — это возвращение признаков инфекции или положительных культур крови в течение 6 месяцев после окончания антибиотикотерапии или в период лечения, при этом частота рецидивов составляет примерно от 5% до 8%. Ранние рецидивы обычно возникают в течение 3 месяцев. Это может быть связано с бактериями, которые нелегко убить в лишних организмах, длительным течением болезни до начала лечения или неадекватной предшествующей антибиотикотерапией, что повышает устойчивость бактерий и приводит к серьезным осложнениям, таким как эмболия мозга и легких. Двойные инфекции также могут возникать в результате применения антибиотиков широкого спектра действия.
Через шесть месяцев после излечения начального эпизода все сердечные проявления инфекционного эндокардита и воспроизведение положительных культур крови называются рецидивами. Обычно она вызывается другой бактерией или грибком. Уровень заболеваемости и смертности выше при рецидивах, чем при первых приступах.
[Экзамен].
Несмотря на то, что «классическая» клиническая картина заболевания уже не является распространенной и некоторые признаки и симптомы появляются на поздних стадиях заболевания, в сочетании с тем, что пациентов часто лечили антибиотиками и техническими ограничениями в бактериологических исследованиях, ранняя диагностика все еще рекомендуется в принципе для пациентов с заболеваниями клапанов сердца, врожденными сердечно-сосудистыми пороками или протезами клапанов. Пациенты с необъяснимой лихорадкой в течение более 1 недели должны быть заподозрены в наличии этого заболевания, и необходимо немедленно взять посев крови, а диагноз этого заболевания должен быть рассмотрен, если также присутствуют анемия, периферические эмболические явления и шумы. Пациенты с повторяющимися кратковременными клиническими антибиотиками и рецидивирующей лихорадкой, особенно при наличии вальвулярного шума, должны быть насторожены возможностью этого заболевания, а оперативное проведение эхокардиограммы может помочь в диагностике заболевания. Положительные культуры крови имеют решающее диагностическое значение и служат основой для выбора антибиотиков.
Наличие заболевания следует отметить при необъяснимой анемии, неустранимой сердечной недостаточности, инсульте, параличе, эмболии периферических артерий, прогрессирующей обструкции отверстия протезного клапана и смещении или авульсии клапана. У пациентов с рецидивирующей пневмонией, сопровождающейся гепатомегалией, легкой желтухой и, наконец, прогрессирующей почечной недостаточностью, следует рассмотреть возможность инфекционного эндокардита правых отделов сердца, даже при отсутствии шума в сердце.
(i) Культуры крови являются положительными примерно у 75%-85% пациентов. Положительные культуры крови являются наиболее прямым доказательством диагноза инфекционного эндокардита, а также позволяют отслеживать персистенцию бактериемии. Патогенные микроорганизмы постоянно распространяются из флоры в кровь, их количество постоянно и изменчиво. Два-три образца крови должны быть взяты в течение 1-2 ч до применения антибиотиков у пациентов в остром периоде, а три-четыре образца крови должны быть взяты за 24 ч до применения антибиотиков в подостром периоде. У пациентов, ранее применявших антибиотики, необходимо брать культуры крови не реже одного раза в день в течение 3 дней с целью повышения частоты положительных результатов анализа культур крови.
Лучшее время для забора крови — при ознобе или резком повышении температуры тела. При каждом заборе крови следует менять часть венепункта и строго дезинфицировать кожу. Каждый раз берется 10-15 мл крови, у пациентов, которые лечились антибиотиками, количество взятой крови не должно быть чрезмерным, а соотношение культуральной жидкости и крови должно быть не менее 10:1. Это происходит потому, что слишком большое количество антибиотика в крови не может быть разбавлено культуральной средой и влияет на рост бактерий. Аэробные и анаэробные культуры должны проводиться регулярно, а грибковые культуры следует добавлять в случаях замены протеза клапана, длительного использования внутривенных канюль, катетеров или наркомании. Наблюдение должно продолжаться не менее 2 недель, а при отрицательных культурах их следует сохранять до 3 недель; для подтверждения диагноза требуется 2 или более положительных культур крови. Обычно проводится культивирование венозной крови, и вероятность положительного результата при культивировании артериальной крови не выше, чем венозной. В редких случаях за отрицательной культурой крови может последовать положительная культура костного мозга. За положительной культурой следует провести тест на лекарственную чувствительность к различным антибиотикам по отдельности или в комбинации, чтобы сориентировать лечение.
(ii) Общие лабораторные анализы проводятся для выявления снижения уровня эритроцитов и гемоглобина, причем последний в основном составляет от 6 до 10 г%. Иногда может наблюдаться гемолиз. Количество лейкоцитов может быть нормальным или слегка повышенным у неосложненных пациентов, иногда может наблюдаться сдвиг влево. Скорость оседания эритроцитов в основном повышена. Протеинурия и микроскопическая гематурия могут наблюдаться более чем у половины пациентов. При осложнениях острого гломерулонефрита, интерстициального нефрита или обширного инфаркта почек может наблюдаться карнитурия, пузурия и повышение уровня азота мочевины и креатинина в крови. Энтерококковый эндокардит часто приводит к энтерококковой бактериурии, как и стафилококковый эндокардит, поэтому культура мочи также может быть полезна для диагностики.
(iii) Электрокардиография обычно неспецифична. В нем могут наблюдаться характерные изменения при наличии эмболического инфаркта миокарда и перикардита. Неполная или полная атриовентрикулярная блокада, блокада ветвей пучка и преждевременные сокращения желудочков могут наблюдаться при наличии абсцесса межжелудочковой перегородки или кольцевого абсцесса. Разрыв внутричерепных микотических аневризм может сопровождаться «нейрогенными» изменениями Т-волн.
(iv) Рентгенологическая визуализация полезна только для диагностики таких осложнений, как сердечная недостаточность и инфаркт легких, а когда у пациентов с протезированием клапана отмечается аномальное дрожание или смещение клапана, это говорит о возможном сопутствующем заражении эндокардитом.
Компьютерная томография (КТ) или спиральная КТ полезны в диагностике предполагаемых больших абсцессов околоаортального клапана. Однако артефакты протезированного клапана и пульсация сердца влияют на оценку морфологии клапана, а зависимость от контраста и ограниченные поперечные сечения ограничивают его клиническое применение. Магнитно-резонансная томография (МРТ), на которую не влияют артефакты протеза клапана, может быть полезна как вспомогательное средство, когда абсцесс корня аорты нельзя исключить с помощью двухмерной эхокардиографии, но она более дорогая.
(v) Эхокардиография может быть использована для выявления аномалий клапанов, особенно при инфекционном эндокардите с положительной культурой крови, и позволяет определить расположение, размер, количество и форму аномалий. Трансторакальная двухмерная эхокардиография ценна для ранней диагностики биологической ПВЭ и несколько менее ценна для механической ПВЭ. Это связано с тем, что он хорошо отображает прежнюю морфологию клапана и позволяет легко обнаружить излишки на биологических клапанах (особенно на клапанах свиней), в то время как излишки на механических клапанах трудно определить из-за множественных и изменчивых отражений эхокардиографической картины. В случае механических заслонок трудно определить заслонки с множественными и переменными отражениями. Свободные кальцификаты или псевдоредункулы на клапане иногда трудно идентифицировать.
Недавно разработанная трансэзофагеальная двухмерная эхокардиография значительно превосходит двухмерную эхокардиографию с трансгрудной стенкой. В 90% случаев можно обнаружить и более мелкие лоскуты диаметром 1-1,5 мм. Он не подвержен эхогенности, вызванной механическими лоскутами, и больше подходит для эмфиземы, ожирения и деформации грудной клетки. Значительно повысилась эффективность диагностики. Он также может определить степень разрушения или перфорации клапана, разрыв сухожильных связок, митральный или трехстворчатый клапаны с оковами, инфицированные аневризмы аорты и аневризмы митрального клапана из-за повреждения эндокарда передней поверхности митральной створки желудочка, вызванного инфицированной аортальной регургитацией, а также различные септические внутрисердечные осложнения, такие как абсцессы корня аорты или кольцевидной мышцы, абсцессы перегородки, абсцессы миокарда и септический перикардит. Это также помогает определить исходное поражение сердца, а оценка выраженности вальвулярной регургитации и функции левого желудочка может использоваться в качестве ориентира для определения прогноза и необходимости хирургического вмешательства.
(f) Катетеризация сердца и визуализация сердечно-сосудистой системы полезны для диагностики уже имеющихся заболеваний сердца, особенно в сочетании с ишемической болезнью сердца, а также для оценки функции клапанов. Некоторые люди брали образцы крови проксимальнее и дистальнее клапана с помощью катетеризации сердца, чтобы определить разницу в количестве бактерий, и считают, что таким образом можно определить место инфекции. Однако катетеризация сердца и сердечно-сосудистая ангиография могут стать причиной эмболии из-за смещения лишних органов или вызвать тяжелые аритмии и усугубить сердечную недостаточность, поэтому к ним следует подходить с осторожностью и по строгим показаниям.
(vii) Радионуклидное сканирование сердца 67Ga (культура) полезно для диагностики воспалительных очагов эндокардита и абсцессов миокарда, но для получения положительных результатов требуется 72 часа, оно значительно менее чувствительно и специфично, чем двухмерная эхокардиография, и имеет больше ложноотрицательных результатов, поэтому не имеет большого клинического применения.
(viii) Иммунологическое исследование сыворотки крови при подостром инфекционном эндокардите продолжительностью до 6 недель, 50% ревматоидный фактор положительный, после лечения антибиотиками его потенция может быстро снизиться. Иногда может наблюдаться гипергаммаглобулинемия или гипокомплементемия, обычно у пациентов с сопутствующим гломерулонефритом, а уровень снижения часто соответствует плохой функции почек. Циркулирующий иммунный комплекс ЦИК является положительным примерно у 90% пациентов и часто превышает 100 мкг/мл, что выше, чем у пациентов с сепсисом без эндокардита, и имеет дифференциально-диагностическое значение, особенно у пациентов с отрицательными культурами крови. Однако важно отметить, что уровень ЦИК в сыворотке крови также может превышать 100 мкг/мл у пациентов с системной красной волчанкой, у пациентов с положительным поверхностным антигеном гепатита В и другими иммунными заболеваниями.
Другие тесты включают анализ на преципитирующие антитела, реакцию агглютинина и тест на связывание комплемента при грибковых инфекциях. Для Staphylococcus aureus используются антитела к цитозольной кислоте.
Лечение]
Раннее лечение может улучшить процент излечения, но перед применением антибиотиков необходимо взять адекватный посев крови. Задержка лечения антибиотиками на несколько часов или даже 1-2 дня в зависимости от тяжести заболевания не влияет на процент излечения или прогноз заболевания. Напротив, выявление возбудителя и использование наиболее эффективного антибиотика является самым главным фактором в лечении заболевания.
(i) Фармакологическое лечение обычно рассматривается как выбор больших доз бактерицидных агентов, таких как пенициллины, стрептомицины и цефалоспорины, которые проникают в избыточную матрицу тромбоцитов-фибрина и убивают бактерии для достижения искоренения инфекции клапана и снижения риска рецидива. Иногда эффективны комбинации антибактериальных и бактерицидных средств. Эффективность зависит от восприимчивости возбудителя к антибиотикам, и если культура крови положительная, препарат может быть выбран на основе лекарственной чувствительности. Для поддержания эффективной бактерицидной концентрации в крови необходимы высокие дозы антибиотиков, поскольку бактерии находятся глубоко во флоре и маскируются фибрином и тромбом. Если есть возможность, минимальную бактерицидную концентрацию антибиотиков в сыворотке крови пациента можно определить в пробирке, обычно через 1 час после введения, а затем антибиотики вводят в минимальной бактерицидной концентрации, определенной при разведении бактерицидного препарата в сыворотке крови не менее 1:8.
Курс лечения также должен быть достаточно длительным, чтобы стремиться к излечению, обычно от 4 до 6 недель. Пациентам с подозрением на это заболевание назначают пенициллин G внутривенно в дозе 6-12 млн. ед. в сутки сразу после отправки серийных анализов крови, а в сочетании со стрептомицином — от 1 до 2 г в сутки внутримышечно. Если лихорадка не спадает после 3 дней лечения, дозу пенициллина G следует увеличить до 20 млн. ед. внутривенно и, если лечение эффективно, можно продолжать его в течение 6 недель. При применении более высоких доз пенициллина G следует обращать внимание на концентрацию в спинномозговой жидкости; при слишком высокой концентрации могут возникнуть нейротоксические проявления, такие как миоклонус, гиперрефлексия, судороги и кома. Следует обратить внимание на дифференциацию этого от неврологических проявлений заболевания, чтобы избежать неправильной диагностики дальнейшего развития болезни и увеличения дозы антибиотиков, приводящего к смерти.
Если это неэффективно, рекомендуется перейти на другие антибиотики, например, полусинтетические пенициллины. бензатин (оксациллин), амоксициллин (Аспоксициллин), пиперациллин (оксипиперазин пенициллин, пиперациллин) и т.д., 6-12 г/сут, вводят внутривенно; цефалотин (цефалотин) 6-12 г/сут или ванкомицин (вакомицин) 2-3 г/сут и т.д. В дальнейшем, если культура крови положительная, тип и доза антибиотиков могут быть скорректированы в соответствии с чувствительностью бактерий. Для повышения процента излечения обычно рекомендуются периодические внутривенные или внутримышечные инъекции, последние вызывают местную боль, которая часто неприемлема для пациента. Поэтому калийную соль пенициллина G можно также медленно вводить внутривенно в течение дня (1,5 мэкв/л на 1 млн. ед. калийной соли пенициллина G; опасайтесь гиперкалиемии при введении очень высоких доз), дополняя внутримышечными инъекциями на ночь.
Пенициллин G по-прежнему является препаратом первого выбора при лечении стрептококков, и одного пенициллина достаточно для большинства пациентов. Пенициллин является ингибитором клеточной стенки, и сочетание пенициллина и аминогликозидов может усилить проникновение последних в клетки. Пенициллин является ингибитором клеточной стенки. Пациентов с аллергией на пенициллин можно лечить эритромицином, ванкомицином или цефалоспоринами первого поколения. Однако важно отметить, что цефалоспорины противопоказаны пациентам с тяжелой аллергией на пенициллин, например, при анафилаксии, поскольку они могут вызывать перекрестные аллергические реакции с пенициллином (примерно 1).
Энтерококковый эндокардит менее чувствителен к пенициллину G и требует 2-40 млн. ЕД/сут. Поэтому предпочтительнее ампициллин 6-12 г/сут или комбинация ванкомицина и аминогликозидных антибиотиков в течение 6 недель.
Цефалоспорины плохо противостоят энтерококкам и не могут заменить содержащийся в них пенициллин. В последнее время появились сообщения о некоторых штаммах, продуцирующих β-лактамазы, устойчивые к аминогликозидам, а также штаммы, устойчивые к ванкомицину. Из хинолонов доступны ципрофлоксацин (Ciprofloxacin), сульбактам-ампициллин (Sulbactam-Ampicillin) и тайленол (Imipenem).
При эндокардите Staphylococcus aureus, если штамм не устойчив к пенициллину, пенициллин G по-прежнему является препаратом выбора, 10-20 млн. ед. в сутки в сочетании с гентамицином. Цефалоспорины первого поколения, ванкомицин, рифампицин (Рифорпин) и различные пенициллины, устойчивые к пенициллину, такие как бензоциллин (оксациллин), могут быть использованы для лечения резистентных штаммов.
Необходимо тщательно проверять наличие метастатических поражений или абсцессов, которые необходимо лечить, чтобы избежать повторной имплантации бактерий из этих поражений в место поражения сердца. Staphylococcus epidermidis менее инвазивен, но менее эффективен против пенициллина G. Целесообразно сочетание ванкомицина, гентамицина и рифампицина.
Эндокардит, вызванный грамотрицательными бациллами, характеризуется высоким уровнем смертности, но в качестве возбудителя этого заболевания встречается реже. Обычно используется комбинация β-лактамов и аминогликозидов. Цефалоспорины третьего поколения могут использоваться в зависимости от чувствительности к препарату, например, цефоперазон (cefoperazone) 4-8 г/д; цефотаксим (cefotaxime) 6-12 г/д; цефтриаксон (ceftriaxone) 2-4 г/д. Также могут использоваться комбинации ампициллина и аминогликозидов.
Pseudomonas aeruginosa можно лечить цефалоспоринами третьего поколения, лучшим из которых является цефтазидин, 6 г/сут. Также можно использовать пиперациллин и аминогликозиды или полимиксин В (100 мг/сут) и полимиксин Е (150 мг/сут).
Serratia spp. можно лечить оксипиперазиновым пенициллином или ампициллином плюс аминогликозиды. При анаэробных инфекциях можно использовать метронидазол (0,5%) 1,5-2 г/сут внутривенно в 3 приема или цефокситин (4-8 г/сут).
Смертность при грибковом эндокардите составляет 80-100%, а медикаментозное лечение проводится редко. Раннее хирургическое иссечение вовлеченной ткани клапана, особенно при грибковом ПВЭ, во время противогрибкового лечения и продолжение противогрибкового лечения после операции может дать шанс на излечение. Предпочтительнее по-прежнему использовать амфотерицин В, начиная с 0,1 мг/кг/день и постепенно увеличивая до 1 мг/(кг?день) для общей дозы 1,5-3 г. Амфотерицин В токсичен и может вызывать лихорадку, головную боль, значительные желудочно-кишечные реакции, локализованный тромбофлебит и почечную недостаточность, а также неврологические и психиатрические изменения. 5 -Флуроцитозин (5-FC) — менее токсичный противогрибковый препарат, который сам по себе обладает только антибактериальным эффектом и склонен к развитию резистентности. В сочетании с диклоксациллином В он может усилить фунгицидный эффект, снизить дозировку диклоксациллина В и уменьшить устойчивость 5-FC. Дозировка последнего составляет 150 мг/(кг?д) внутривенно.
Риккетсиальный эндокардит можно лечить тетрациклином 2 г/день внутривенно в течение 6 недель.
Для пациентов с высоким клиническим подозрением на заболевание и неоднократно отрицательными культурами крови, пенициллин в высоких дозах и аминогликозиды могут быть использованы эмпирически в течение 2 недель при энтерококковых и ауреусных инфекциях, в то время как культуры крови и серология проводятся для исключения инфекций, вызванных грибками, микоплазмой и риккетсиями. Если это неэффективно, перейдите на другие бактерицидные средства, такие как ванкомицин и цефалоспорины.
В случае рецидива инфицированного эндокардита следует провести повторное лечение и соответствующим образом продлить курс лечения.
(ii) В последние годы было внедрено хирургическое лечение, что привело к снижению смертности от инфекционного эндокардита, особенно у больных с выраженной сердечной недостаточностью.
Основными хирургическими методами лечения эндокардита естественного клапана являются рефрактерная сердечная недостаточность; другие инфекции, не поддающиеся медикаментозному лечению, особенно грибковый и устойчивый к антибиотикам грамотрицательный бациллярный эндокардит; множественные эмболии; септические осложнения, такие как септический перикардит, варикозные аневризмы (или разрыв), перфорация межжелудочковой диафрагмы и абсцессы миокарда. В случаях полной или высокой атриовентрикулярной блокады может быть назначен временный искусственный кардиостимулятор, а при необходимости — постоянный кардиостимулятор.
Эндокардит протезного клапана имеет более высокий уровень смертности, чем эндокардит естественного клапана. Смертность при ПВЭ, лечащейся только антибиотиками, составляет 60%, но применение антибиотиков и повторная операция по протезированию клапана могут снизить этот показатель примерно до 40%. Поэтому при подозрении на ПВЭ рекомендуется проводить лечение как минимум двумя антибиотиками после взятия не менее трех культур крови в течение нескольких часов. Большинство возбудителей ПВЭ на ранних стадиях являются высокоинвазивными, поэтому предпочтение обычно отдается раннему хирургическому вмешательству. Поздние стадии ПВЭ в основном вызываются стрептококками и лучше всего поддаются внутреннему лечению. Внутренняя лекарственная терапия при грибковой ПВЭ показана только в качестве дополнения к экстренной хирургической ревальвулопластике и должна проводиться в ранние сроки. Раннее хирургическое лечение лекарственно-устойчивого грамотрицательного бациллярного ПВЭ также показано. Другие состояния, такие как умеренная или тяжелая сердечная недостаточность вследствие дисфункции клапана, тяжелая перивальвулярная утечка или разрыв биопротеза клапана и стеноз клапана, а также развитие новой блокады проводимости. Рецидивирующая инфекция, рецидивирующая периферическая эмболия — все они должны быть рассмотрены для замены инфицированного протезного клапана.
Фармакологическое лечение подавляющего большинства правосторонних сердечных эндокардитов является эффективным, а хирургическое лечение обычно не рассматривается, поскольку правый желудочек хорошо переносит недостаточность трехстворчатого и легочного клапанов. Хирургическое вмешательство часто требуется для удаления или замены трехстворчатого клапана в случаях прогрессирующей сердечной недостаточности и инфекций, вызванных Pseudomonas aeruginosa и грибками, когда медицинское лечение не помогло.
Чтобы снизить частоту остаточной инфекции после операции во время активной инфекции, прием витаминов следует продолжать в течение 4-6 недель после операции.