Гиперплазия эндометрия — это неравномерная пролиферация желез эндометрия, сопровождающаяся увеличением соотношения железистой и мезенхимальной ткани. В западных странах рак эндометрия является наиболее распространенной гинекологической злокачественной опухолью; данные показывают, что только в 2012 году в Великобритании было зарегистрировано 8 617 новых случаев рака эндометрия. Гиперплазия эндометрия — это предраковое поражение рака эндометрия, которое встречается как минимум в три раза чаще, чем рак эндометрия, и может прогрессировать в рак эндометрия, если его не лечить. Наиболее распространенным первым симптомом гиперплазии эндометрия являются аномальные маточные кровотечения, включая усиленные менструальные кровотечения, межменструальные кровотечения, нерегулярные кровотечения, нерегулярные кровотечения на фоне терапии эстрогенами и постменопаузальные маточные кровотечения.
В феврале 2016 года Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG) и Британское общество гинекологической эндоскопии (BSGE) совместно опубликовали Руководство по лечению гиперплазии эндометрия. Являясь первым изданием руководства по ведению гиперплазии эндометрия, данное руководство призвано предоставить клиницистам наиболее актуальные научно обоснованные рекомендации по клиническому ведению гиперплазии эндометрия. Ключевые моменты его содержания следующие.
Развитие гиперплазии эндометрия связано с множеством идентифицируемых факторов риска, поэтому необходимо проводить целенаправленную оценку для выявления и мониторинга возможных факторов риска. Рекомендуется применять пересмотренную в 2014 году классификацию ВОЗ, которая делит гиперплазию эндометрия на 2 категории в зависимости от наличия клеточной атипии: (1) гиперплазия эндометрия без атипии и (2) атипичная гиперплазия эндометрия.
Окончательный диагноз гиперплазии эндометрия основывается на гистологии эндометрия, а необходимые гистологические образцы получают в основном путем биопсии эндометрия. Диагностическая гистероскопия более полезна, чем обычная биопсия эндометрия, для получения образцов; это особенно выгодно, когда образцы обычной биопсии эндометрия недоступны или когда взятые образцы не являются диагностическими. Кроме того, если обычная эндо-биопсия выявляет наличие эндо-пролиферации внутри полипа или в пределах рассеянного поражения, эндо-локальная биопсия должна быть выполнена под прямой гистероскопией для получения значимого гистологического образца. Среди инструментов физического обследования трансвагинальное ультразвуковое допплеровское исследование является диагностическим для гиперплазии эндометрия, тогда как КТ, МРТ и биомаркеры не имеют достаточных доказательств диагностической ценности и поэтому не рекомендованы для регулярного применения.
Первоначальное лечение гиперплазии эндометрия без атипии?
Гиперплазия эндометрия без атипии имеет менее чем 5% риск прогрессирования в рак эндометрия в течение 20 лет, при этом большинство случаев самопроизвольно разрешается в ходе последующего наблюдения. С другой стороны, некоторые обратимые факторы риска, такие как ожирение и заместительная гормональная терапия (ЗГТ), должны вызывать беспокойство. Учитывая эти два момента, в случаях без атипичной гиперплазии эндометрия, особенно при наличии явных и обратимых факторов риска, может рассматриваться только наблюдение и регулярное гистологическое наблюдение, чтобы убедиться, что гиперпластическое состояние эндометрия находится в стадии ремиссии. Однако терапия прогестинами позволяет добиться более высокой частоты ремиссии, чем наблюдение; поэтому она рекомендуется в случаях, когда ремиссия не наступает спонтанно во время наблюдения или при наличии симптомов аномального маточного кровотечения.
Препараты первой линии при гиперплазии эндометрия без атипии?
Фармакологические методы лечения, обеспечивающие эффективное облегчение гиперплазии эндометрия, включают постоянное пероральное применение прогестинов и местное применение внутриматочных прогестинов (внутриматочная левоноргестрел-релизинг система, LNG-IUS). ЛНГ-ИУС рекомендуется в качестве препарата первой линии из-за более высоких показателей ремиссии, достигнутых при использовании ЛНГ-ИУС по сравнению с пероральными прогестинами, а также потому, что связанные с лечением кровотечения более приемлемы при применении ЛНГ-ИУС и имеют меньше побочных эффектов. Непрерывный прием пероральных прогестинов (10-20 мг/день медроксипрогестерона ацетата или 10-15 мг/день норэтиндрона) является вариантом для случаев отказа от лечения с помощью LNG-IUS. Циклические пероральные прогестины не рекомендуются, поскольку этот метод дозирования не так эффективен в достижении ремиссии по сравнению с непрерывным дозированием или LNG-IUS.
Каков цикл лечения и последующее наблюдение при гиперплазии эндометрия без атипии?
Для достижения гистологической ремиссии гиперплазии эндометрия лечение пероральными прогестинами или ЛНГ-ИУС должно проводиться не менее 6 месяцев. Если побочные эффекты переносимы и нет требований к фертильности, рекомендуется использовать LNG-IUS в течение 5 лет, так как это снижает риск рецидива, особенно если уменьшает симптомы аномального кровотечения. После установления диагноза гиперплазия эндометрия без атипии должна быть включена в гистологическую оценку и последующее наблюдение, которое может быть индивидуализировано в зависимости от конкретной клинической картины случая, с минимальным интервалом наблюдения в 6 месяцев. Прекращение наблюдения должно рассматриваться только после получения, по крайней мере, двух последовательных отрицательных результатов гистологического исследования с интервалом в 6 месяцев. Если после окончания лечения аномальное кровотечение возникает вновь, это говорит о возможном рецидиве, и рекомендуется дальнейшее лечение. Для женщин с факторами риска рецидива (например, индекс массы тела >35 или прием пероральных прогестинов) гистологическая оценка эндометрия должна проводиться с интервалом в 6 месяцев, а интервал между последующими гистологическими оценками может быть увеличен до 1 года после двух последовательных отрицательных результатов.
Показания к хирургическому лечению гиперплазии эндометрия без атипии?
Терапия прогестинами обеспечивает гистологическое и симптоматическое облегчение в большинстве случаев и позволяет избежать побочных явлений, связанных с хирургическим вмешательством, поэтому гистерэктомия не должна быть методом выбора при гиперплазии эндометрия без атипии. У женщин без репродуктивных потребностей гистерэктомия должна рассматриваться только при наличии следующих факторов: 1) прогрессирование до атипичной гиперплазии эндометрия при наблюдении, 2) отсутствие гистологической ремиссии при фармакологическом лечении в течение более 12 месяцев, 3) повторное появление гиперплазии эндометрия после завершения терапии прогестинами, 4) сохранение симптомов кровотечения и 5) отказ от наблюдения за состоянием эндометрия или фармакологического лечения. Женщинам в постменопаузе, нуждающимся в хирургическом лечении, следует удалить обе фаллопиевы трубы вместе с маткой, а вопрос о том, удалять ли одновременно яичники, должен решаться индивидуально; однако удаление обеих фаллопиевых труб необходимо, поскольку оно снижает риск развития злокачественной опухоли яичников в будущем. Лапароскопическая хирургия рекомендуется из-за короткого пребывания в больнице, легкой послеоперационной боли и быстрого восстановления. При лечении гиперплазии эндометрия не рекомендуется проводить абляцию эндометрия, поскольку этот метод лечения не гарантирует полного и длительного разрушения эндометрия и поскольку вторичные послеоперационные спайки матки могут стать препятствием для будущего гистологического мониторинга эндометрия.
Начальное лечение атипичной гиперплазии эндометрия?
Атипическая гиперплазия эндометрия является потенциально злокачественной и имеет риск прогрессирования в рак, поэтому следует провести тотальную гистерэктомию. Лапароскопическая хирургия рекомендуется из-за более короткого пребывания в больнице, менее болезненного послеоперационного периода и более быстрого восстановления по сравнению с открытой хирургией. Интраоперационная криопатология эндометрия и обычное иссечение лимфатических узлов не дают явных преимуществ. У женщин в постменопаузе маточные трубы и яичники должны быть удалены одновременно с маткой. Выбор удаления яичников у женщин в пременопаузе индивидуален, однако для снижения риска развития злокачественной опухоли яичников в будущем следует проводить профилактическую резекцию обеих фаллопиевых труб. Опять же, абляция эндометрия не рекомендуется по тем же причинам, что и выше.
Ведение случаев атипичной гиперплазии эндометрия, желающих сохранить фертильность и не являющихся кандидатами на хирургическое вмешательство?
Женщины, желающие сохранить свою фертильность, должны быть полностью информированы о риске того, что атипическая гиперплазия эндометрия может стать потенциально злокачественной и перейти в рак эндометрия. Перед началом лечения необходимо провести тщательное обследование для исключения инвазивной карциномы эндометрия и возможного сосуществования рака яичников. Необходимо провести многопрофильную консультацию для разработки плана ведения и последующего наблюдения с учетом гистологических и визуализационных особенностей и экспрессии опухолевых маркеров. Предпочтительным консервативным лечением должно быть ЛНГ-ИУС с последующим приемом пероральных прогестинов. Учитывая более высокий процент рецидивов при консервативном лечении, хирургическое удаление матки следует проводить, если пациентка в состоянии отказаться от сохранения фертильности.
Последующее нехирургическое лечение атипичной гиперплазии эндометрия?
Обычные контрольные визиты состоят в основном из биопсии эндометрия, время проведения которой может быть индивидуально подобрано в каждом конкретном случае. Последующее наблюдение проводится каждые 3 месяца до получения 2 последовательных отрицательных результатов гистологического исследования. В бессимптомных случаях с гистологически подтвержденной ремиссией, если были получены 2 последовательных отрицательных результата, интервал наблюдения может быть увеличен до 6-12 месяцев до возможности хирургического удаления матки.
Ведение случаев гиперплазии эндометрия с требованиями к фертильности?
До начала попыток зачатия должно быть проведено как минимум одно гистологическое обследование, подтверждающее ремиссию заболевания. Рекомендуется консультация со специалистом по репродуктивной медицине, чтобы узнать о вопросах, связанных с попыткой зачать ребенка, о том, что повлечет за собой будущее обследование и необходимое лечение. Рекомендуется использовать вспомогательную репродукцию, так как она повышает коэффициент живорождения по сравнению с естественным зачатием и предотвращает рецидив гиперплазии эндометрия. Перед началом вспомогательной репродукции важно убедиться, что гиперплазия эндометрия разрешилась, поскольку только так можно обеспечить высокий процент имплантации эмбрионов и наступления беременности.
Гормонозаместительная терапия только эстрогеном не рекомендуется женщинам с маткой. Следует убедиться, что все женщины, проходящие курс HRT, могут немедленно сообщить своему врачу о любом аномальном кровотечении. При обнаружении пролиферации эндометрия у женщин, принимающих последовательную HRT, рекомендуется перейти на непрерывную прогестагенную терапию с помощью LNG-IUS или непрерывную комбинированную эстроген-прогестагенную HRT, если вы хотите продолжать HRT, с последующим ведением, как описано ранее в настоящем руководстве. Женщины, применяющие непрерывную комбинированную HRT, у которых обнаружена гиперплазия эндометрия, должны пройти повторное обследование на предмет необходимости продолжения HRT, если они этого хотят. Что касается изучения оптимального способа введения прогестинов, то, несмотря на то, что в настоящее время имеется очень мало данных, на которые можно ссылаться, вполне вероятно, что LNG-IUS будет эффективной альтернативой пероральному прогестину.
Риск гиперплазии эндометрия при лекарственном лечении рака молочной железы?
Пациентки, получающие тамоксифен по поводу рака молочной железы, должны знать, что прием этого препарата повышает риск развития гиперплазии эндометрия и рака эндометрия, и должны немедленно сообщить своему врачу, если во время приема препарата у них наблюдаются аномальные вагинальные кровотечения или изменения в выделениях. Ингибиторы ароматазы не повышают риск развития гиперплазии эндометрия или рака эндометрия.
Нужно ли пациенткам, получающим тамоксифен, проводить профилактическую терапию прогестинами?
Существуют доказательства того, что LNG-IUS может предотвратить образование полипов эндометрия и снизить риск гиперплазии эндометрия у женщин, принимающих тамоксифен. Однако точное влияние LHG-IUS на рецидив рака молочной железы не определено, поэтому он не рекомендуется для рутинного использования.
Как лечить гиперплазию эндометрия, обнаруженную во время лечения тамоксифеном?
В этой группе случаев следует пересмотреть необходимость лечения тамоксифеном и определить конкретное лечение в зависимости от гистологической классификации гиперплазии эндометрия, а также обратиться за советом к онкологу.
Каково лечение гиперплазии эндометрия в сочетании с полипами эндометрия?
Полип эндометрия следует удалить хирургическим путем и провести биопсию эндометрия для получения гистологической информации о фоне эндометрия. Последующее ведение должно соответствовать гистологической классификации гиперплазии эндометрия.