Группа хирургии грыж и брюшной стенки Китайской медицинской ассоциации (КМА) подготовила и пересмотрела Протокол хирургического лечения паховых грыж и бедренных грыж у взрослых (далее «Протокол») в 2001 и 2003 годах соответственно, который сыграл важную роль в развитии хирургии грыж и брюшной стенки в Китае. В последние годы с развитием хирургической техники, материаловедения и доказательных медицинских исследований накапливаются клинические данные о хирургии грыж и брюшной стенки, и в настоящее время существует консенсус в отношении принципов и методов диагностики и лечения. По этой причине Группа хирургии грыж и брюшной стенки Китайского общества медицинских хирургов провела повторное обсуждение вышеуказанного «протокола» в 2011 году, завершила его всесторонний пересмотр в мае 2012 года и переименовала его в «Руководство по лечению паховых грыж у взрослых». В настоящее время он опубликован следующим образом.
1. Определение
Паховая грыжа — это внебрюшная грыжа, возникающая в паховой области, т.е. в паховой области существует структура грыжевого мешка, выступающая на поверхность тела, и органы или ткани в брюшной полости могут попасть в этот мешок через врожденные или приобретенные дефекты брюшной стенки. Типичная паховая грыжа имеет грыжевое кольцо, грыжевой мешок, грыжевое содержимое и грыжевую оболочку. Согласно анатомической концепции «мышечно-пупочного отверстия», паховая грыжа включает хиатальную грыжу, прямую грыжу, бедренную грыжу и редкие передние и боковые бедренные сосудистые грыжи.
2. Этиология и патофизиология паховых грыж
(1) Этиология
Это врожденный фактор развития паховой грыжи.
② Изменения внутрибрюшного давления: внутрибрюшное давление и мгновенные изменения внутрибрюшного давления являются движущей силой для возникновения внебрюшных грыж.
③ Слабость брюшной стенки: различные причины слабости брюшной стенки из-за изменений в метаболизме и составе коллагена тканей, например, изменения в составе коллагена тканей и атрофия мышц брюшной стенки у пожилых людей, связаны с развитием паховых грыж.
Другие: генетические факторы, курение, ожирение и низкий разрез в нижней части живота могут быть связаны с возникновением грыжи.
(2) Патофизиология
Когда органы или ткани в брюшной полости входят в грыжевой мешок, наличие грыжевого кольца может сжать содержимое грыжи и сформировать инкарцированную грыжу. В случае с кишечником это может вызвать механическую непроходимость кишечника и привести к ряду клинических проявлений и патофизиологических изменений. При увеличении времени сдавливания может возникнуть отек, экссудация и нарушение кровотока в кишечнике, что может привести к некрозу и перфорации грыжевого содержимого, серьезному перитониту и даже угрозе жизни пациента, если не оказать своевременную помощь.
3. Классификация и типизация паховых грыж
Целью классификации и типизации грыж является точное описание состояния, выбор соответствующего лечения, а также сравнение и оценка эффектов различных методов лечения.
Классификация в зависимости от анатомического расположения грыжи
Паховые грыжи можно разделить на хиатальные грыжи, прямые грыжи, бедренные грыжи, комбинированные грыжи и т.д. (это наиболее распространенная клиническая классификация).
(1) Хиатальная грыжа: грыжа, которая входит в паховый канал из внутреннего кольца.
(2) Прямая грыжа: грыжа, которая выпячивается из треугольника прямой грыжи.
(3) Бедренная грыжа: грыжа, которая входит в бедренный канал через бедренное кольцо.
(4) Сложная грыжа: грыжа, в которой одновременно присутствуют два или более вышеперечисленных типов.
(5) Перифеморальная грыжа: Грыжа, выходящая в передний или латеральный аспект бедренных сосудов, что редко встречается в клинической практике.
Грыжи можно классифицировать в зависимости от состояния грыжевого содержимого в грыжевом мешке.
(1) легко вправляемые грыжи: грыжа часто появляется во время стоячей деятельности и может втягиваться в брюшную полость после лежания в состоянии покоя или надавливания рукой. (2) втягивающаяся грыжа: грыжа не может быть полностью втянута, но грыжевое содержимое не подвергается органическим патологическим изменениям. Скользящая грыжа является разновидностью втягивающейся грыжи, что означает, что брюшные висцера (такие как прямая кишка, сигмовидная кишка, мочевой пузырь и т.д.) составляют часть грыжевого мешка.
(3) Инкарцерированная грыжа: грыжевое содержимое сжато в грыжевом кольце и не может выйти обратно, но нарушения кровотока еще не произошло. (4) Ущемленная грыжа: продолжение течения инкарцерированной грыжи, грыжевое содержимое становится препятствием для кровотока, и если вовремя не оказать помощь, могут возникнуть серьезные осложнения, даже опасные для жизни из-за перфорации кишечника и перитонита.
Особый тип грыж
Из-за относительно особого содержимого, попадающего в грыжевой мешок, они оказывают определенное влияние на развитие и лечение заболевания, к ним относятся
(1) Грыжа Рихтера. (1) Грыжа Рихтера, при которой содержимое лишь частично проникает в кишечную стенку, а клинические проявления могут быть без полной кишечной непроходимости, несмотря на наличие ущемления или странгуляции.
(2) Грыжа Литтре. Содержимым инкарцированной грыжи являются дивертикулы тонкой кишки (обычно дивертикулы Меккеля). Эти грыжи также склонны к удушению.
(3) Грыжа Мейдла. Два или более кишечных коллатералей входят в грыжевой мешок, а промежуточные коллатерали остаются в брюшной полости в форме буквы «W». Кровоток коллатералей, расположенных в грыжевом мешке, может быть нормальным, но внутрибрюшные коллатерали могут быть некротическими и требуют полного обследования.
(4) Грыжа Амианда. Содержимым грыжи является аппендикс, и вправление происходит при инфекции и абсцессе аппендикса.
Классификация
На сегодняшний день в стране и за рубежом существует более 10 типологий паховых грыж, которые в основном описывают состояние дефектов брюшной стенки при антропогенных факторах, и те, которые до сих пор используются, это CHARTS, Nyhus, Bendavid, Stoppa, EHS и Группа хирургии грыж и брюшной стенки Китайского общества медицинской хирургии (2003), но ни одна из них не является широко принятой и Однако ни одна из них не является широко принятой и используемой, и ни одна из них не подкреплена достаточными медицинскими доказательствами. В настоящее время группа хирургии грыж и брюшной стенки Китайского общества хирургии не достигла полного консенсуса в отношении стадирования паховых грыж. Поэтому нет конкретных рекомендаций относительно того, какой метод типирования следует использовать.
4. Диагностика и дифференциальная диагностика
Диагноз типичной паховой грыжи может быть установлен на основании анамнеза, симптомов (наличие обратимого образования в паховой области, т.е. оно появляется при вставании и втягивается или исчезает после лежания) и физикального обследования. Если диагноз неясен или затруднителен, для помощи в диагностике могут использоваться визуализирующие исследования, такие как УЗИ, МРТ или КТ. Окончательный диагноз паховой грыжи может быть получен с помощью методов визуализации реконструкции грыжевого мешка.
Заболевания, которые необходимо выявить при наличии образования в паховой области, включают увеличенные лимфатические узлы, аневризмы, варикозное расширение вен (подкожных вен), опухоли мягких тканей, абсцессы, эктопические яички и эндометриоз.
Заболевания, которые необходимо выявить при наличии локальной боли и дискомфорта в паховой области, включают тендинит аддуктора, остеохондрит лобковой кости, остеоартрит тазобедренного сустава, бурсит подвздошной кости, лучевое люмбаго, эндометриоз и т.д.
5.Лечение
У взрослых паховая грыжа вряд ли заживет сама по себе после ее образования. Нехирургические методы, такие как местные инъекции, не имеют ни теоретической базы, ни клинических доказательств, подтверждающих их, и в настоящее время единственным средством и методом лечения остается операция.
Асимптоматические паховые грыжи
можно лечить и наблюдать. Однако, если грыжа является бедренной (с более высокой вероятностью втягивания и удушения) или если недавно было обнаружено увеличение грыжевого мешка, следует незамедлительно провести операцию. Для тех, кто не может перенести операцию из-за пожилого возраста и слабости, может быть выбрано консервативное лечение с помощью грыжевого бандажа.
Симптоматические паховые грыжи следует оперировать планово.
При инкарцированных и странгуляционных грыжах следует проводить экстренную операцию. В настоящее время хирургическое лечение грыж без натяжения является основным. Доказательные исследования показали, что вправление грыжи без натяжения уменьшает послеоперационную боль, сокращает время восстановления и снижает частоту рецидивов грыжи. Установка пластыря требует соблюдения строгих асептических принципов. Использование пластырей в неотложной хирургии при инкарцированных грыжах все еще спорно, а восстановление загрязненных операционных ран пластырями, которые не могут быть поглощены организмом, нецелесообразно.
Хирургическое лечение рецидивных грыж
При хирургическом лечении рецидивных грыж первоочередной задачей является избежание анатомической неясности и увеличения хирургической сложности, вызванной предыдущей хирургической травмой. Если предыдущая операция была обычной открытой операцией, рецидив вправляется с помощью заднего подхода или лапароскопической операции. Кроме того, опыт оператора является еще одним фактором, который необходимо учитывать при выборе метода лечения рецидивных грыж.
Хирургический подход
Хирургический подход к лечению паховых грыж можно разделить на следующие категории в зависимости от принципа операции и уровня ремонта.
Классический шовный ремонт для укрепления задней паховой стенки, например, Бассини, Плечико и т.д. Устранение грыжи без натяжения, укрепляющее заднюю паховую стенку, например, простое плоскостное устранение (Лихтенштейн, Трабукко и т.д.) и устранение с использованием сетчатой пробки плюс плоскостное устранение (Рутков, Милликан и т.д.).
Ненатяжное вправление грыжи переднего забрюшинного пространства, например, по Кугелю, Гилберту, Стоппа и т.д. Лапароскопическое вправление паховой грыжи
(1) Трансперитонеальное внебрюшинное вправление (TEP).
(2) Трансперитонеальное преперитонеальное восстановление (TAPP).
(3) Внутрибрюшинная заплата (IPOM).
Периоперационное ведение
(1) Помимо обычного предоперационного обследования, у пожилых пациентов необходимо понимать и проверять предоперационные функции сердца, легких и почек, а также уровень глюкозы в крови.
(2) Гериатрические пациенты с хроническими медицинскими заболеваниями должны быть оценены на предмет риска перед операцией, особенно пациенты с заболеваниями органов дыхания и кровообращения, которые требуют соответствующего лечения и ведения до операции.
(3) Пациенты с факторами, вызывающими повышение внутрибрюшного давления, такими как тяжелый асцит, гипертрофия предстательной железы, запоры и хронический кашель, должны получить агрессивное медицинское лечение до операции, чтобы добиться облегчения симптомов и улучшения состояния.
(4) Если грыжевой дефект огромен, а медицинское состояние нестабильно, рекомендуется отложить хирургическое лечение.
Применение антибиотиков
Профилактическое применение антибиотиков при плановой хирургии паховой грыжи в настоящее время является спорным. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что профилактическое применение антибиотиков в группах высокого риска может снизить частоту инфекции. Факторы риска наличия инфекции включают пожилой возраст, диабет, ожирение, хронические респираторные инфекции, множественные рецидивы грыж, лечение после химиотерапии или лучевой терапии и другие причины, которые могут привести к иммунокомпромиссу. Профилактическое применение антибиотиков следует начинать внутривенно за 30-45 мин до разреза кожи.
Ранние осложнения
включают гематому и серому в месте операции, гематому мошонки, выпот в мошонке, травму мочевого пузыря, травму семявыносящего протока, задержку мочи, раннюю боль в ране и инфекцию при разрезе.
Поздние осложнения
включают хроническую боль, осложнения со стороны семенного канатика и яичек (ишемический орхит, атрофия яичек и т.д.), поздние инфекции глубокой раны и т.д.
Рецидив
Рецидив все еще возможен при различных хирургических методах лечения паховых грыж, общий процент хирургических рецидивов составляет от 1 до 3 %. Причины рецидива грыжи можно свести к факторам самого пациента и хирургической операции: неправильная хирургическая операция (например, смещение заплаты); нарушение обмена коллагена у пациента, хронические заболевания обмена веществ и повышенное давление в брюшной полости — все это факторы, способствующие послеоперационному рецидиву.