1. Определение
Крапивница — это ограниченная отечная реакция, обусловленная расширением и повышенной проницаемостью мелких кровеносных сосудов в коже и слизистых оболочках. Клинически он характеризуется зудящими, переменного размера скоплениями и может сопровождаться ангионевротическим отеком. Хроническая крапивница определяется как минимум 2 эпизода в неделю продолжительностью ≥ 6 недель. У небольшого числа пациентов с хронической крапивницей также могут наблюдаться периодические приступы.
2. Этиология
Причину острой крапивницы часто можно найти, но причину хронической крапивницы выявить сложнее. Причины обычно классифицируются как экзогенные или эндогенные. Экзогенные факторы в основном временные и включают физические раздражители (трение, давление, холод, тепло, воздействие солнечного света и т.д.), пищу (животные белки, такие как рыба, креветки, крабы, моллюски, яйца и т.д., растительные или фруктовые продукты, такие как лимоны, манго, сливы, абрикосы, клубника, грецкие орехи, какао, чеснок, помидоры и т.д., испорченные продукты и пищевые добавки), лекарства (иммуноопосредованные, такие как пенициллин, сульфаниламиды, препараты сыворотки, различные лекарственные препараты). вакцины, неиммуноопосредованные средства, высвобождающие тучные клетки, такие как морфин, кодеин, аспирин и т.д.), имплантаты (искусственные суставы, анастомозы, сердечные клапаны, ортопедические пластины, стальные скобы и гинекологические противозачаточные средства и т.д.) и физические упражнения.
Эндогенные факторы в основном являются постоянными и включают гиперчувствительность тучных клеток к IgE, хронические скрытые инфекции (бактериальные, грибковые, вирусные, паразитарные и другие инфекции, например, инфекция Helicobacter pylori может быть важной у меньшинства пациентов), напряжение или стресс, аутоиммунитет против IgE или высокоаффинных рецепторов IgE и хронические заболевания, такие как ревматическая лихорадка, системная красная волчанка, заболевания щитовидной железы, лимфома. лейкемия, воспалительные заболевания кишечника и т.д. В частности, хроническая крапивница редко вызывается аллерген-опосредованными причинами.
3. Патогенез
Патогенез крапивницы изучен недостаточно хорошо и может включать инфекцию, аллергические реакции, псевдоаллергические реакции и аутореактивность. Тучные клетки играют центральную роль в патогенезе, а их активация и дегрануляция, приводящие к высвобождению гистамина, лейкотриенов и простагландинов, являются ключевыми факторами возникновения, развития, прогноза и ответа на лечение крапивницы. Механизмы, вызывающие активацию и дегрануляцию тучных клеток, включают иммунные, неиммунные и идиопатические.
Иммунные механизмы включают аутоиммунитет против IgE или высокоаффинных рецепторов IgE, IgE-зависимые, а также комплексы антиген-антитело и пути, опосредованные системой комплемента; неиммунные механизмы включают прямую индукцию агентами, высвобождающими тучные клетки, псевдоаллергические реакции, вызываемые небольшими молекулярными соединениями в пище, или изменение метаболизма арахидоновой кислоты нестероидными противовоспалительными препаратами; существует также меньшинство пациентов с крапивницей, патогенез которой в настоящее время не может быть выяснен. Есть также несколько пациентов с крапивницей, патогенез которой в настоящее время не может быть выяснен, и, возможно, даже не зависит от активации тучных клеток.
4. Клинические проявления и классификация
Клиническим проявлением крапивницы является ветреная масса, с различными формами приступов, в основном сопровождающаяся зудом, а у немногих пациентов — ангионевротическим отеком. Крапивница может быть клинически классифицирована в зависимости от способа возникновения в сочетании с клиническими проявлениями [2]. Клинические проявления различных типов крапивницы несколько отличаются друг от друга.
5. диагностика и дифференциальная диагностика
5.1 История болезни и физическое обследование
Необходимо тщательно собрать анамнез и провести физикальное обследование, включая возможные провоцирующие и ремиттирующие факторы, длительность заболевания, частоту приступов, длительность поражения, суточный ритм приступов, размер и количество скоплений, форму и распределение скоплений, сочетается ли ангионевротический отек, степень сопутствующего зуда или боли, есть ли пигментация после ремиссии, предыдущий личный или семейный анамнез аллергии, инфекций, висцеральных заболеваний, травм, операций, история применения лекарств, психологический и психиатрический статус. История аллергий, инфекций, висцеральных заболеваний, травм, операций, приема лекарств, психологических и психиатрических состояний, менструальный анамнез, образ жизни, условия работы и проживания, реакция на предыдущее лечение.
5.2 Лабораторные испытания
Обычно при крапивнице не требуется никаких дополнительных исследований. В острых случаях можно провести анализ крови, чтобы выяснить, связано ли начало заболевания с инфекцией или аллергией. У хронических пациентов с тяжелой формой заболевания, более длительным течением болезни или плохой реакцией на обычные дозы антигистаминных препаратов могут быть рассмотрены соответствующие исследования, такие как анализ крови, фекальные яйца, функция печени и почек, иммуноглобулины, скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, комплемент и различные аутоантитела.
Роль IgE-опосредованных пищевых аллергенов в патогенезе крапивницы ограничена, и результаты тестирования на аллергены должны быть правильно проанализированы. Двойные слепые, плацебо-контролируемые пищевые провокационные тесты могут проводиться в тех подразделениях, где это возможно.
5.3 Категориальный диагноз
В сочетании с данными анамнеза и физического обследования крапивница классифицируется как спонтанная или индуцированная. Первая классифицируется как острая или хроническая в зависимости от того, длится ли заболевание ≥6 недель, а вторая классифицируется как физическая и нефизическая крапивница в зависимости от того, связано ли начало заболевания с физическими факторами, и далее классифицируется, как определено в таблице 1. У одного и того же пациента может быть два или более видов крапивницы, например, хроническая спонтанная крапивница в сочетании с искусственной крапивницей.
5.4 Дифференциальная диагностика
Основным дифференциальным признаком является уртикариальный васкулит, который обычно представляет собой массу, которая сохраняется более 24 ч, оставляет гиперпигментацию после восстановления поражения и имеет патологию, наводящую на мысль о васкулитических изменениях. Его также следует отличать от других состояний, проявляющихся в виде крапивницы или образования ангионевротического отека, таких как крапивница от лекарственных препаратов, сывороточная больничноподобная реакция, папулезная крапивница, инфекция золотистого стафилококка, болезнь Стилла у взрослых и наследственный ангионевротический отек.
6. Лечение
6.1 Обучение пациентов
Пациентов с крапивницей, особенно с хронической крапивницей, следует информировать о неизвестной причине заболевания, его рецидивирующем характере и длительном течении, за исключением очень небольшого числа случаев с респираторными или другими системными симптомами.
6.2 Этиологическое лечение
Устранение причинного фактора или подозреваемой причины крапивницы способствует естественному разрешению заболевания. Лечение в основном основывается на следующих соображениях.
Подробная история болезни — это самый важный способ выявления возможных причин или триггеров.
у пациентов с индуцированной крапивницей, как физической, так и нефизической, исключение соответствующего раздражителя или триггера может улучшить клинические симптомы или даже привести к спонтанному разрешению заболевания
при подозрении на крапивницу, вызванную лекарственными препаратами, особенно НПВС и ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, может быть рассмотрен вопрос об их исключении (включая препараты с аналогичной химической структурой) или замене на другие препараты
Хроническая крапивница, клинически предположительно связанная с различными инфекциями и/или хроническим воспалением, может принести пользу некоторым пациентам при рассмотрении таких методов лечения, как борьба с инфекцией или воспалением, когда другие методы лечения оказываются резистентными или неэффективными, в зависимости от ситуации. Например, лечение анти-Helicobacter pylori эффективно при крапивнице, связанной с H. pylori-ассоциированным гастритом.
Для пациентов с подозрением на крапивницу, связанную с пищей, поощряйте пациентов вести пищевой дневник, чтобы искать возможные продукты и избегать их, тем более что некоторые натуральные компоненты пищи или определенные пищевые добавки могут вызывать неаллергическую крапивницу.
Для пациентов с положительной ASST или подтвержденным наличием аутоантител против FcεRIa цепи или IgE в организме, добавьте иммунодепрессанты, терапию введением аутологичной сыворотки или обмен плазмы по мере необходимости, если обычное лечение неэффективно и состояние тяжелое.
6.3 Контроль симптомов
Выбор лекарств должен соответствовать принципам безопасности, эффективности и регулярности применения, с целью улучшения качества жизни пациента. Рекомендуется разрабатывать схемы лечения и адаптировать их к состоянию пациента и его реакции на лечение.
Лечение первой линии: предпочтительны неседативные или гипоседативные антигистаминные препараты второго поколения, после эффективного лечения дозу постепенно снижают для достижения эффективного контроля над началом ветряной бури. Для улучшения качества жизни пациента курс лечения хронической крапивницы обычно составляет не менее 1 месяца и при необходимости может быть продлен до 3-6 месяцев или дольше. Антигистаминные препараты первого поколения эффективны при лечении крапивницы, но их клиническое применение ограничено такими побочными эффектами, как центральная седация и антихолинергические эффекты.
Их можно выбирать по своему усмотрению, обращая внимание на противопоказания, побочные эффекты и лекарственное взаимодействие. Обычно используемые антигистаминные препараты первого поколения включают хлорфенирамин, дифенгидрамин, доксепин, ипратропиум и кетотифен. Антигистаминные препараты второго поколения включают цетиризин, левоцетиризин, лоратадин, дезлоратадин, фексофенадин, авастин, эпинастин, имипрамин и олопатадин.
Лечение второй линии: если симптомы не удается эффективно контролировать после 1-2 недель приема обычных дозировок, принимая во внимание различия в реакции на лечение у разных людей или типов крапивницы, варианты включают: изменение сорта или увеличение дозы в 2-4 раза с информированного согласия пациента; комбинирование антигистаминных препаратов первого поколения, которые можно принимать во время сна для уменьшения побочных эффектов; комбинирование антигистаминных препаратов второго поколения и пропаганда комбинации препаратов сходной структуры, таких как лоратадин с дезлоратадин для усиления противовоспалительного эффекта; комбинация антилейкотриеновых препаратов, особенно при крапивнице, вызванной НПВС.
Лечение третьей линии: для пациентов, которые не отвечают на вышеуказанные методы лечения, может быть рассмотрен следующий вариант лечения [6-9]: циклоспорин, 3-5 мг/кг в день в 2-3 приема перорально. Из-за высокой частоты побочных реакций его следует использовать только в тяжелых случаях и у пациентов, которые не смогли ответить на любую дозу антигистаминных препаратов. Глюкокортикоиды при острой, тяжелой крапивнице или крапивнице с отеком гортани}, преднизон 30-40 мг (или эквивалент) внутрь в течение 4-5 дней с последующим прекращением приема, не рекомендуются для рутинного применения при хронической крапивнице.
Иммуноглобулины, такие как внутривенные иммуноглобулины в дозе 2 г ежедневно в течение 5 дней, подходят для лечения тяжелой аутоиммунной крапивницы. Биологические агенты, такие как омализумаб (анти-IgE моноклональное антитело), в зарубежных исследованиях показали свою эффективность при рефрактерной хронической крапивнице. Фототерапия для пациентов с хронической спонтанной крапивницей и искусственной крапивницей может быть опробована в течение 1-3 месяцев в сочетании с антигистаминным лечением с использованием ультрафиолетовых лучей и ультрафиолета.
Лечение острой крапивницы: при активном выявлении и устранении причины, когда пероральные антигистаминные препараты не эффективны в борьбе с симптомами, можно выбрать глюкокортикоиды: преднизон 30-40 мг перорально в течение 4-5 дней, а затем прекратить прием, или эквивалентную дозу дексаметазона внутривенно или внутримышечно, особенно при тяжелой крапивнице или крапивнице с отеком гортани; раствор эпинефрина 1:1,000 0,2-0,4 мл подкожно или внутримышечно. Инъекция, для лечения острой крапивницы с шоком или тяжелой крапивницы с ангионевротическим отеком.
Лечение индуцированной крапивницы: Индуцированная крапивница относительно плохо поддается лечению обычными антигистаминными препаратами, а когда лечение неэффективно, существуют специальные варианты лечения.
Лечение беременных и кормящих женщин и детей: В принципе, антигистаминных препаратов следует избегать во время беременности, насколько это возможно. Однако, если симптомы повторяются и серьезно влияют на жизнь и работу пациента, а для лечения необходимо использовать антигистаминные препараты, пациента следует проинформировать о том, что абсолютно безопасных и надежных препаратов не существует, и что относительно безопасные и надежные препараты, такие как лоратадин, следует выбирать, взвесив все за и против. Большинство антигистаминных препаратов могут выделяться в грудное молоко.
Для сравнения, цетиризин и лоратадин выделяются в грудное молоко в более низких концентрациях и могут быть рекомендованы в минимально возможной дозе для кормящих женщин, если это целесообразно. Хлорфенирамин выделяется в грудное молоко, поэтому его следует избегать, так как он снижает аппетит младенца и вызывает сонливость.
Неспецифические антигистаминные препараты также являются препаратами первой линии для лечения крапивницы у детей. Минимальные возрастные ограничения и дозы существенно различаются у разных препаратов, и их следует вводить в соответствии с инструкцией к препарату. Аналогичным образом, у детей, не ответивших на лечение, можно комбинировать антигистаминные препараты первого (ночные) и второго (дневные) поколения, но при этом следует помнить о влиянии седативных антигистаминных препаратов на обучение ребенка и т.д.