Практикующие врачи, имеющие некоторый опыт работы в аноректологии, почти всегда сталкиваются с пациентами, у которых имеются очевидные клинические симптомы, но различные анализы которых не демонстрируют органической аноректальной патологии, совместимой с ними, или даже при наличии более очевидных состояний, таких как геморрой, проктит, синусит или запор, не являются достаточными для объяснения имеющихся клинических симптомов. Основываясь на опыте зарубежных ученых, в настоящее время у таких пациентов диагностируется МУС.
Этот тип заболевания должен привлекать пристальное внимание врачей аноректальной хирургии; в противном случае он увеличивает финансовую и психическую нагрузку на пациентов и их семьи, а также растрачивает большое количество медицинских ресурсов.
I. Концепция МУС
MUS можно перевести как медицински необъяснимые симптомы, то есть соматизация психиатрической дисциплины. Это состояние, при котором у пациента наблюдаются явные проявления соматических симптомов без определенных или достаточных патологических доказательств и, чаще всего, тесно связано с психологическими факторами.
Соматизация как симптом может наблюдаться при широком спектре заболеваний и расстройств и может быть одним из общих проявлений депрессивных или тревожных расстройств; она также может быть частью проявления соматического заболевания; она также может быть основным симптомом некоторых функциональных расстройств; или это может быть давняя модель поведения.
МУС присутствует в пищеварительной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной и неврологической системах. В случае аноректальной дисциплины, некоторых запоров, диареи, болей в животе, аномальных анальных ощущений, болей в прямой кишке и т.д. в течение длительного времени, и сопровождающихся значительными психологическими нарушениями, следует рассмотреть возможность МУС.
II. Клинические особенности и диагностика МУС
(a) МУС — одна из распространенных жалоб при тревожных и депрессивных расстройствах
Пациенты с депрессией и тревогой часто жалуются на запоры, вздутие живота, диарею, боли в аноректальной области и ощущение инородного тела в заднем проходе, особенно у пожилых людей, детей, женщин или людей, испытывающих хронический стресс.
К тому времени, когда аноректальный хирург может подумать о заболевании, в большинстве случаев уже была проведена какая-либо анальная или кишечная процедура, повторное лечение не устраняет симптомы, а после всех анализов, о которых подумали, все равно не объясняются жалобы, описанные пациентом. Таким образом, после исключения соматических расстройств следует рассмотреть МУС, обусловленный тревогой и депрессией, при анальных и кишечных симптомах.
(ii) МУС как часть клинической картины соматического заболевания
Пациенты неоднократно описывают свой аноректальный дискомфорт, а когда врач просит провести соответствующие исследования, пациент предъявляет медицинские карты многочисленных посещений больницы и разнообразные проверочные листы, и детальное прочтение этих медицинских карт не выявляет желаемых результатов. В ответ часто ставится диагноз какого-то «функционального аноректального расстройства», и пациент отказывается от лечения, потому что оно не принято. Врач должен рассмотреть возможность МУС анальных симптомов.
Правильный подход заключается в том, чтобы врач еще раз внимательно осмотрел пациента, а затем дал некоторые заверения и успокоения, чтобы помочь пациенту преодолеть свои страхи и переживания по поводу болезни. Таким образом, для достижения хорошего результата пациенту назначается соответствующее лекарство в соответствии с имеющимися у него симптомами.
(iii) МУС может быть основным симптомом некоторых функциональных соматических синдромов
Некоторые пациенты с диагнозом СРК, которые не получали эффективного лечения хронического запора или диареи, могут преувеличивать свои симптомы и казаться, что они испытывают сильную боль. В этот момент, если врач тщательно изучит историю болезни пациента и после нескольких бесед с ним, он обнаружит определенные социальные и психологические факторы. Работа и общество оказывают огромное давление на пациента, которое необходимо подавлять в течение длительного времени, и пациент естественным или неестественным образом переходит к соматическому дискомфорту, чтобы пожаловаться на него.
(iv) МУС является давней поведенческой моделью
При определенных диагностированных анальных неврозах с ректальными болями и ректальным дискомфортом некоторые пациенты уже соответствуют диагнозу соматоформного расстройства. Согласно Китайской классификации и диагностическим критериям психических расстройств, 3-е издание (CCMD-3), диагностические критерии соматоформных расстройств следующие.
Критерии симптомов: соответствие критериям неврологических симптомов; преимущественно соматические симптомы с хотя бы 1 из следующих проявлений: чрезмерное беспокойство по поводу соматических симптомов (тяжесть которых явно непропорциональна реальной ситуации), но не бред; чрезмерное беспокойство по поводу состояния физического здоровья, например, чрезмерное беспокойство по поводу физиологических явлений, которые обычно происходят, и некоторое чувство ненормальности, но не бред; неоднократные визиты к врачу или просьбы о медицинском обследовании, но отрицательные результаты анализов и разумные объяснения врача не отговаривают их от этого. Неоднократные визиты к врачу или просьбы о медицинском обследовании, но отрицательные результаты анализов и разумные объяснения врача не рассеивают их сомнений.
Критерии тяжести: Нарушение социального функционирования.
Длительность заболевания: симптомы присутствуют не менее 3 месяцев.
Критерии исключения: исключение других невротических расстройств (например, ипохондрии, тревоги, панического расстройства или обсессивно-компульсивного расстройства), депрессии, шизофрении и параноидного психоза.
III. Этиология и патогенез МУС
Этиология и патогенез МУС неясны и могут быть связаны с психологическими факторами пациента, его взглядом на здоровье, эмоциональным состоянием, базовыми чертами личности, степенью вегетативного возбуждения, мышечным напряжением, гипервентиляцией, бессонницей, хроническим недостатком физической нагрузки и нарушением способности воспринимать внешние раздражители.
Возможная этиология и патогенез МУС в аноректальной области обычно рассматривается как тесно связанная с психологическими расстройствами, при этом психологический стресс оказывает влияние на функцию аноректальной области через центральную нервную систему. Это объясняется тем, что МУС, проявляющийся в виде аноректальных симптомов, изначально связан с дисфункцией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которая, в свою очередь, часто тесно связана с психологическими расстройствами. Неадекватный катарсис эмоций становится психологическим стрессом, и этот психологический стресс воплощается в проявлениях дискомфорта в пищеварительном тракте. Такие явления, при которых имеется только явное психологическое расстройство без объективной основы болезни, называются соматизацией психологического заболевания, а когда эта соматизация достаточно тяжела, чтобы соответствовать описанным выше диагностическим критериям, она называется соматоформным расстройством.
Из них наиболее значимыми психологическими расстройствами являются тревога и депрессия, которые могут сосуществовать у одного пациента. Важным симптомом тревожных расстройств является ипохондрия, соматизированная реакция на подозрение, которое формирует МУС. Последовательность обычно такова: стимулирующее событие вызывает тревогу или депрессию с соматическими симптомами, таким образом создавая у пациента представление о болезни. Такое восприятие болезни имеет 2 регрессии: либо полное улучшение вследствие улучшения обстановки или правильного вмешательства, либо формирование ипохондрического расстройства, усиливающего тревогу, за которым следует усиление соматических симптомов или избирательные перцептивные изменения, которые в конечном итоге делают соматизированные симптомы более выраженными.
Исследование центральной нервной системы (ЦНС) показало определенную связь между мозгом и анальной функцией, предполагая, что изменения настроения оказывают важное влияние на моторику желудочно-кишечного тракта; когда пациенты находятся в эмоциональном или радостном настроении, моторика толстой кишки усиливается, и наоборот, когда пациенты находятся в депрессии, моторика толстой кишки значительно подавляется, из чего можно сделать вывод, что депрессия и тревога существенно влияют на анальную функцию.
IV. Лечение
Лечение требует баланса двух типов расстройств: нефармакологического и фармакологического лечения общей тревоги и депрессии. Основным нефармакологическим методом лечения является когнитивно-поведенческая терапия. Наиболее часто используемыми фармакологическими средствами являются ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина (SSRI) и ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина и норадреналина (SNRI). Обычно используемыми препаратами для SSRI являются. Второй — симптоматическое лечение анальных симптомов.
V. Опыт
Китайская медицина придает большое значение важности эмоциональных факторов в возникновении болезни и считает, что основой патогенеза является нарушение ци. В «Нэй цзин» шесть из «девяти ци», о которых идет речь в разделе «все болезни рождаются из ци», связаны с эмоциональными факторами, то есть «гнев ведет к подъему ци», «гнев ведет к обращению ци», и даже рвота, кровь и ужин. Девять ци» связаны с факторами эмоций и воли, а именно: «гнев ведет к ци вверх», «гнев ведет к восстанию ци, и даже рвоте кровью и пищей, поэтому ци вверх уносится вперед»; «счастье ведет к ци медленно», «счастье ведет к ци медленно», «счастье ведет к ци и воле, и слава и здоровье облегчаются, поэтому ци медленно». «От горя ци исчезает»; «От горя сердечная система тревожится, легочная ткань и листья поднимаются, а верхнее цзяо не проходит, жэньвэй не расходится, жар находится в середине, поэтому ци исчезает»; «От страха ци опускается»; «От страха сущность опускается»; «От страха сущность опускается». «страх — это сущность, но, но тогда верхнее цзяо закрыто, закрыто тогда и газ, также тогда нижнее цзяо опухает, поэтому газ не работает»; «страх — это газовый хаос», «страх — сердцу не на что опереться, богам не на что вернуться, соображение не на что определить, поэтому осуществляется газовый хаос». «У разума нет опоры, духу некуда идти, а разуму некуда возвращаться.
МУС имеет типичные характеристики заболевания, вызванного эмоциями, и соответствует патогенному механизму китайской медицины — восстанию Ци, поэтому в соответствии с различными клиническими проявлениями мы можем использовать термины «восстание Ци», «рассеивание Ци», «снижение Ци», «расстройство Ци», «снижение Ци» и «подъем Ци». Поэтому, в соответствии с различными клиническими проявлениями, симптомы могут быть обобщены как «обратное движение ци», «рассеивание ци», «снижение ци», «хаос ци» и «узел ци».