Современное состояние диагностики и лечения заболеваний перианальной области
Геморрой, анальные свищи и анальные трещины являются основными заболеваниями перианальной области и составляют важную часть аноректальной хирургии. Важность этих заболеваний заключается, во-первых, в том, что они составляют значительную часть хирургических заболеваний аноректальной области, и, во-вторых, в том, что при их лечении необходимо учитывать тот факт, что они расположены в важной части выходного отдела пищеварительного тракта.
1. внутренний геморрой
Поскольку этиология геморроя настолько разнообразна, а природа геморроя еще далека от истинного понимания, это отражается в широком спектре доступных методов лечения. Мы выступаем за то, чтобы выбор метода лечения был основан на индивидуальных технических способностях и опыте врача, а также на медицинских условиях больницы в сочетании с конкретным состоянием и физическим статусом каждого пациента. Различные методы лечения геморроя, опубликованные в «Китайском журнале аноректальных заболеваний» в 2000 году, отражают этот основной принцип индивидуального подхода. Из 25 302 случаев геморроя, зарегистрированных в течение года, 9 077 (36%) были пролечены хирургическим путем. 18 275 случаев были пролечены различными нехирургическими методами.
1.1. Хирургическое лечение геморроя
Геморроидэктомия является эффективным методом лечения геморроя. Метод Миллигана-Моргана в основном использовался для ранней геморроидэктомии, а в настоящее время существуют различные методы модифицированной геморроидэктомии. Однако можно видеть, что в 9077 зарегистрированных случаях геморроидэктомии в Китае, похоже, существует консенсус относительно минимизации повреждения анатомии анального канала и защиты его физиологической функции. Различные названия геморроидэктомии неизменно указывают на то, что при удалении геморроя необходимо сохранить значительную ширину «кожного мостика» или «слизистого мостика» между двумя геморроидальными узлами и избегать повреждения зубчатой линии. Важно отметить, что у пациентов с многократно пролабирующими выпадающими внутренними геморроидальными узлами дентинная линия часто выпячивается за анальный край, и нормальная связь между геморроидальным узлом и дентинной линией теряется. Если не определить это тщательно во время операции, это приведет к чрезмерному повреждению дентинной линии. В литературе сообщается, что окрашивание эпителия анального канала с помощью красителя Helicobacter pylori blue (HPMB) может выявить бледно-голубую переходную эпителиальную область, что может быть полезно для защиты этой области от потери.
1.1.1. Хирургическое лечение встроенного геморроя. Раньше к иссечению втянутых геморроидальных узлов относились с большой опаской. Это было вызвано опасением, что острая операция может привести к распространению инфекции на воротную вену. Однако иссечение инфицированных поражений для предотвращения распространения воспаления является основополагающим принципом хирургии. Агрессивное иссечение помогает предотвратить распространение воспаления. В соответствии с этим принципом лечение встроенного геморроя было направлено на экстренное хирургическое иссечение. Для устранения отека, чтобы облегчить иссечение, 3000 ЕД гиалуронидазы, растворенной в 40 мл физраствора, можно равномерно ввести под перианальную кожу перед операцией и осторожно втирать в течение нескольких минут, после того как отек тканей постепенно спадет. Иссечение геморроя лучше дополнить боковой частичной внутренней сфинктеротомией. Если внутренний геморрой задушен из-за нарушения кровотока, а геморрой стал черным и некротическим, необходимо в первую очередь рассмотреть вопрос о применении антибиотиков. В таких случаях геморрой не удаляют, но иногда геморрой некротический и опухший, что приводит к так называемой «домашней геморроидэктомии». В общей сложности 369 из 9077 операций по удалению геморроя в Китае были связаны с втянутыми геморроидальными узлами, которые в основном удалялись с помощью экстренной хирургии. Время заживления после операции составляет от 15 до 28 дней, в среднем 20 дней. Это немного дольше, чем время заживления при общей операции на геморроидальных узлах.
1.1.2. Лечение тромбированных наружных геморроидальных узлов. Тромбированные наружные геморроидальные узлы образуются в результате тромбоза мелких вен вне анального отверстия. Полный тромб с оболочкой может быть отслоен после разреза кожи, иногда с множеством мелких тромбов размером с кукурузу под ним. Некоторые ученые в Китае называют тромбированные наружные геморроидальные узлы подкожными гематомами, что является заблуждением, поскольку подкожная гематома — это диффузный застой крови в подкожной клетчатке. В течение 3-4 дней до начала тромбированного наружного геморроя боль сильная, и ее следует удалить хирургическим путем, не накладывая швов на разрез. Через 3-4 дня боль становится менее сильной, и ее можно купировать отваром китайских трав.
1.1.3. Внутренняя геморроидэктомия с рассечением внутреннего сфинктера. Недавно в Китае сообщалось, что у 38% пациентов, перенесших геморроидэктомию, послеоперационная боль уменьшилась, если одновременно была выполнена внутренняя сфинктеротомия. На самом деле более 160 лет назад в США Килси, мастер этой дополнительной процедуры, предположил, что боковой разрез будет лучше, а Смируис и др. сравнили их с теми, кто перенес только операцию по удалению геморроя, и сравнили их по баллам. Он уточнил, что пациенты с отсутствием послеоперационной боли и отсутствием потребности в обезболивающих средствах оцениваются как I класс, пациенты со средней болью и потребностью в обезболивающих средствах оцениваются как II класс и получают 2 балла, а пациенты с сильной болью III класса и потребностью в наркотической анальгезии — 3 балла. Результаты сравнения приведены в таблице 1.
В отечественной литературе, аналогично статистике Smyrius, уровень послеоперационной боли у пациентов с частичным разрывом внутреннего сфинктера составил 32,35% для I степени, 11,77% для II степени и 0 для III степени, в то время как уровень боли в контрольной группе составил 48,28%, 24,14% и 3,45% в таком порядке. Это указывает на ценность рассечения внутреннего сфинктера при геморроидэктомии. Мы считаем, что активная мера по снижению послеоперационной боли лежит в самой операции. Бережное обращение, тщательное разделение тканей, осторожность, чтобы не перевязать кожу анального канала, отсутствие спутывания отдельных геморроидальных узлов, минимальное хирургическое воздействие на анальный канал и минимальное гемостатическое лигирование могут значительно уменьшить послеоперационную боль. Перед тем как принять решение об использовании этого вспомогательного средства, необходимо провести оценку тонуса внутреннего сфинктера.
1.2. Инъекционная терапия при геморрое
В большинстве отечественных инъекционных методов лечения используется раствор засохшего геморроя, который развился из терапии засохшего геморроя китайской медицины. При высокой концентрации препарата и большой дозировке он становится некротизирующим агентом. Если концентрация низкая, а доза маленькая, то он становится склерозирующим агентом. Инъекционная терапия при геморрое отличается от инъекционной терапии при лечении вен нижних конечностей. Первая работает путем введения жидкости вокруг геморроидального сплетения, вызывая местную воспалительную реакцию.
Ранние исследования показали, что из-за движения пациента и изменения положения большая часть инъекционного раствора часто быстро теряется через отверстие иглы, оставляя лишь небольшое количество остаточной жидкости для работы. Более того, лекарство в инъекции не является определяющим фактором, так как введение полоски клейкого риса без лекарства в геморроидальную массу вызывает такую же реакцию тканей и терапевтический эффект, как и введение мертвого геморроидального гвоздя, содержащего лекарство.
В Китае наиболее часто и с хорошими результатами применяются инъекции против геморроя. Однако мы отмечаем, что самая высокая дозировка Hemorrhoid Injection достигает 60-70 мл, и подчеркиваем необходимость использования «четырехступенчатого метода введения». Принято считать, что чем больше доза используемого препарата, тем менее он эффективен при одинаковой концентрации. Чем больше дозировка, тем ниже токсичность препарата. Что касается метода введения, мы считаем, что достаточно ввести инъекцию в геморроидальное образование или сначала ввести часть препарата над ним. Так называемый четырехэтапный метод инъекции предполагает введение препарата в артериальную пульсацию на геморроидальном узле, этапы 2 и 3 — в подслизистую и lamina propria геморроидального узла соответственно, а этап 4 — в область «синусоидальной вены». На практике эти шаги может быть трудно выполнить вообще.
В нашем методе введения геморроидальных узлов уделяется внимание патологическому наблюдению и сравнению с хирургическим иссечением. Сейчас он вступил в новую фазу. Проблема заключается в том, что еще не установлены единые стандарты наблюдения, необходимо усилить долгосрочное наблюдение, провести надежные исследования долгосрочных результатов и, наконец, провести соответствующую оценку.
1.3. Оспаривание доктрины миграции неполноценной анальной подушки
1.3.1. Теория о том, что три анальные прокладки развились в геморрой, не может объяснить разнообразие геморроя Распространение трех анальных прокладок вряд ли может объяснить разнообразие клинических проявлений геморроя. Статистика 1000 случаев хирургического лечения внутреннего геморроя в больнице Tianjin Binjiang: на три родительских геморроя (три прокладки) слева, правый передний и правый задний приходится всего 10,1% или 101 случай, и даже было 12 случаев с геморроем только на правом переднем. Остальные 877 случаев вообще не имели регулярного расположения геморроидальных узлов. Таким образом, теория трех лепестков не может объяснить многообразие геморроя.
1.3.2. Первым симптомом геморроя является кровотечение, а не пролапс Основой этой теории является то, что анальная подушка соскальзывает в геморрой, и пролапс является первым симптомом геморроя. Хорошо известно, что внутренний геморрой 1 и 2 степени наблюдается при кровотечениях. Санкт? JPSThomson больницы Святого Марка описывает использование инъекционной терапии при внутреннем геморрое 1-2 степени как 75% от общего числа пациентов с геморроем, которые обращаются за помощью по поводу кровотечения. Важно отметить, что пролапс является характерной чертой внутреннего геморроя 3 степени.
1.3.3, геморроидальное кровотечение не является кровотечением из lamina propria WHFThomson предполагает, что геморроидальное кровотечение является капиллярным кровотечением из lamina propria слизистой оболочки геморроя, что является одной из заметных ошибок в его работе. Кровотечение из геморроидальных узлов иногда бывает струйным, а объем крови может быть очень большим. Достичь такого уровня кровотечения сложно из-за капилляров мембраны. В связи с этим Голигер отмечает, что серьезной ошибкой в работе Томсона является признание пролапса первым симптомом и неспособность удовлетворительно объяснить геморроидальное кровотечение.
1.3.4. Геморрой — это болезнь, а не нормальная ткань Теория «геморрой — это не болезнь» считает анальную подушку нормальной тканью. «Асимптоматический» геморрой также является нормальной тканью, а не болезнью. Это результат того, что теория не-болезней изменила формулу анальная подушка → сваи на анальная подушка = сваи. В клинической практике не существует такого понятия, как «бессимптомный геморрой». Лишь незначительные изменения, такие как раздражение анального канала и влажное окрашивание анального канала при начале геморроя, остаются незамеченными пациентом. Даже при бессимптомном течении геморрой, подвергшийся патологическому процессу, как предполагает сам Томсон, не может быть описан как нормальная ткань.
1.3.5 Теория субмиграции анальной подушки не является убедительной в этиологии геморроя. Из вышеприведенных пунктов ясно, что теория Томсона о субмиграции анальной подушки не является убедительной в этиологии геморроя вообще, и что некоторые утверждения неверны. Неудивительно, что Голигер, комментируя эту теорию, назвал ее «иконоборческим взглядом». Истинная этиология геморроя требует более глубокого изучения.
2. анальная фистула
Хирургическое определение анального свища — это «трубка, соединяющая два открытых конца с эпителиальной тканью». Простая форма анального свища представляет собой наружное отверстие в наружной коже ануса и внутреннее отверстие около зубчатой линии анального канала, между которыми находится грануляционная трубка из фиброзной ткани.
Современная медицина предполагает, что анальные свищи вызываются инфекцией анальных желез в анальном синусе около зубчатой линии анального канала, и что эта инфекция желез сначала формирует перианальный абсцесс, который затем перерастает в свищ. Таким образом, можно предположить, что перианальный абсцесс и свищ — это две стадии одного заболевания. Перианальный абсцесс — это первая стадия свища и острое начало. Анальный свищ, с другой стороны, является хроническим процессом воспаления и уже находится на продвинутой стадии абсцесса. Эйзенхаммер из Южной Африки, чтобы подчеркнуть эту взаимосвязь между ними, предложил термин «фистулогенный», чтобы отличить перианальные абсцессы от обычных абсцессов. Определение анальной фистулы как «железистой» подчеркивает природу инфекции анальных желез. Мы считаем, что из этого заболевания следует исключить свищи, осложненные травмой, болезнью Крона и другими специфическими причинами перианальных абсцессов и свищей, а также исключить «подслизистые свищи» (классификация Milligan-Morgan) и «экстрасфинктерные свищи» (классификация Parks) анальных свищей. «(Классификация парков) также не должна быть включена. Такие свищи, как «свищ внутреннего отверстия» и «внутренний слепой свищ», явно являются синусовыми трактами, и называть их свищами нелогично.
2.1 Судьба перианальных абсцессов
По нашему опыту, развитие перианальных абсцессов может происходить по следующей схеме.
a. Самостоятельное удаление и дренаж или разрез и дренаж с задержкой заживления до свища.
b. Заживление после дренирования, затем повторные эпизоды и, наконец, свищ.
c. Используются антибиотики, и свищ исчезает, после чего возникают повторные эпизоды.
d. Синусовый тракт формируется путем удаления гноя из внутреннего отверстия под напряжением, что известно как внутренний свищ.
e. В очень небольшом количестве случаев воспаление проходит после приема антибиотиков.
Такой характер развития позволяет предположить, что большинство перианальных абсцессов рано или поздно превращаются в фистулы. Поскольку время от абсцесса до образования свища не определено, частота образования свищей, о которой сообщают различные авторы, составляет 87%, а некоторые подсчитали, что 168 из 172 абсцессов, которые были разрезаны и дренированы, образовали анальные свищи, что составляет 97,7%, в то время как до 140 из 14 самопрорвавшихся абсцессов (98,6%) стали свищами. В другом отчете Carbot et al. сообщается о 100% частоте образования свищей в 36 случаях перианальных абсцессов. Авторы зафиксировали 63-летний интервал между абсцессом и свищом. Из-за такого высокого процента образования свищей лечение перианальных абсцессов в последние годы в основном представляет собой одноразовую лечебную меру, чтобы уменьшить боль от вторичной операции.
2.2. Лечение перианальных абсцессов
За три года, с 1998 по 2000, в Китайском журнале анальных болезней было опубликовано 62 статьи о лечении перианальных абсцессов; 35 из них (58%) лечились с помощью подвешивания нитей на резинке (4 из них с помощью шелковых нитей №10), что дало хорошие результаты. Было опубликовано 16 статей об использовании китайской травяной медицины для лечения перианальных абсцессов. Это показывает, что отношение врачей к лечению абсцессов положительное. Мы считаем, что при составлении плана лечения должен преобладать принцип индивидуализации: глубина абсцесса и возможность подтверждения внутреннего отверстия являются обязательными условиями. Локхарт-Маммери утверждает, что очень трудно найти связь между полостью абсцесса и анальным каналом при наличии воспалительной инфильтрации и отека вокруг абсцесса. Мы согласны с этим мнением.
В случаях, когда абсцесс расположен низко, мы делаем один разрез, очищаем полость, зачищаем разрез и меняем повязку после операции, или некоторые закрывают весь разрез с применением антибиотиков до и после процедуры. Однако большинство авторов предпочитают использовать подвесы на резинке. Следует отметить, что независимо от того, используется ли открытый дренаж, чистые швы или нитевая терапия, трудно гарантировать, что околомышечный абсцесс может быть вылечен за один раз. Поэтому такую возможность следует полностью предусмотреть и объяснить пациенту и его семье до начала лечения, а также получить их согласие.
2.3. путаница в анатомических аспектах, связанных с анальной фистулой
Анатомическая основа анальной фистулы включает зубчатую линию (анальный синус), перианальное пространство и мышцы анального канала. В клинике существует большая путаница в современных представлениях об анатомии мышц анального канала.
Мы обнаружили, что анатомия наружного сфинктера, опубликованная в нескольких работах по аноректальной хирургии, изданных в Китае в последние годы, основана на концепции Миллигана-Моргана о разделении его на три части, предложенной в 1934 году. Фактически, эта концепция была заменена в 1950-х годах новой концепцией Айзенхаммера, Голигера и других, которые рассматривали наружный сфинктер как нестратифицированную мышечную массу, включенную в миошину, образующую два набора цилиндрических мышц вместе с внутренним сфинктером. Эта концепция была широко принята на Западе, а монографии Голигера-Кормана и др. сделали историю идеи о разделении наружного сфинктера на три части. Эта новая торакальная концепция была представлена в Китае в 1964 году, а в 1984 году исследование Чжан Дунмина и др. подтвердило эту теорию. Вызывает недоумение, что отечественные монографии сегодня так равнодушны к этой новой анатомической перспективе 1950-х годов и подчеркивают старые идеи 1930-х годов. Еще один озадачивающий аспект — это то, что в этих монографиях большое внимание уделяется «тройным мышечным коллатералям» и «центральной щели» египтянина Шафика. Шафик утверждает, что «анальная часть является филиппинской эпителиальной травмой, вызывающей инфекцию вагальных эпителиальных клеток», которая образует абсцесс в так называемом центральном пространстве, а затем распространяется по «центральному сухожилию» в другие пространства. Причина этого заключается в том, что «Сложность заживления анального свища связана с тем, что эти блуждающие эпителиальные клетки не удаляются». Подобные теории не только расплывчаты, но и трудны для понимания. Как пробная инфекция «объединяется с эпителиальными клетками» и как можно объяснить «центральность» «центрального пространства»? Как утверждение о том, что эпителиальное повреждение анального канала находится в свище, объясняет клинический феномен анального свища с внутренним отверстием у зубчатой линии? Почему нет «инфекции центральной щели» вокруг конца анального канала? Как клинически можно отличить три «мышечных коллатерали»? Все это не может быть подтверждено клинически. Именно поэтому Голигер и Корман отметили, что «клинический опыт не подтверждает утверждение Шафика о том, что вагальный эпителий — это всего лишь фрагмент ткани анальной железы, появляющийся на срезах тканей. Теория «тройных мышечных коллатералей». Есть надежда, что большинство клиницистов узнают правду об этой части истории анатомии анального канала.
2.4. Лечение анальных свищей
Лечение анальных свищей в Китае чаще всего основано на использовании подвесных нитей. Недавно некоторые авторы сообщили об успешном применении процедуры «внутреннего извлечения и продвижения слизистого лоскута». Небольшое количество простых свищей низкого уровня все еще лечится путем иссечения или иссечения с наложением швов.
2.4.2. Обработка резьбы. В Китае терапия подвешиванием нитей хорошо документирована с середины 16-го века. В эпоху династии Мин Сюй Чуньфу использовал шелковые нити, подвешенные к молотку. Механизм лечения заключался в том, что «ежедневно опускалась лекарственная нить, вместе с ней росла кишечная мышца, по нити текла вода, и прежде чем проникала в болячку, внутри устранялась гусиная трубка.» В настоящее время нити изготавливают из эластичных резинок или толстых шелковых нитей, пропитанных китайскими травами. Для лечения свищей используются различные методы. Он очень продвинутый.
Чжэн Тайцзинь и другие подвешивают резиновые ленты, затем меняют местную повязку на марлю с маслом окопника, очищают наружный свищ и закрывают его полным слоем швов. В случае Цзинь Дингуо и других, внешняя рана была открыта и заменена после подвешивания резинки, и 66 случаев были вылечены сразу, и только в четырех случаях сочатся в течение четырехлетнего наблюдения.
Использование толстых шелковых нитей, пропитанных китайскими травами, является одним из основных преимуществ терапии подвешиванием нитей в Китае. Простой — «кориандровая вареная нить», а сложный — отвар из почти 40 китайских трав, который использовал Шэнь Чансин в Ляочэне. Нити Чжуан Цзайсинь изготавливаются из отвара ревеня, кипариса, кротона, вяза, кориандра, хоуттюйнии, ладана, мирры и других трав. Его метод подвешивания нити также уникален. При подвешивании нити сфинктер разделяется на две-три нити и завязывается отдельно. В контрольном исследовании с подвешиванием резиновой ленты степень и продолжительность боли, а также время смещения и заживления раны были лучше, чем в контрольной группе.
2.4.2, Операция энуклеации внутреннего порта. Концепция «продвижения слизистого лоскута», предложенная Ноблом в 1920 году, и концепция закрытия внутреннего отверстия свища, предложенная Илтингом 10 лет спустя, обеспечили некоторые основные принципы хирургии сохранения сфинктера. Операция прошла успешно. С тех пор появилось множество усовершенствованных хирургических методов. Наши ученые находятся на переднем крае метода и результатов лечения внутреннего отверстия, сочетая преимущества традиционной медицины с использованием кишечных швов и освобождением близлежащей слизистой оболочки для формирования передне-перемещенного лоскута, закрывающего первоначальное внутреннее отверстие. Наружный канал был деканюлирован с помощью Red Sangtan или деканюлирующего масла на основе Red Sangtan, с отличными результатами. Другая группа в Чэнду изучала спиртовую настойку в виде эликсира «Жаждущий дракон бегущей реки». С точки зрения частоты рецидивов, частичного недержания мочи и т.д. показатели лучше, чем в контрольной группе.
2.4.3. Эндогастральная хирургия и хирургия по иссечению свищей. В случае 38 анальных свищей, пролеченных Чжоу Цзяньхуа и др. с наложением швов после иссечения внутреннего отверстия и иссечения свища, в одном случае произошел рецидив, который был вылечен той же операцией с усилением цвета. Хуан Юцзи использовал полное иссечение свища до внутреннего отверстия с наложением кишечных швов 4/0 внутри разреза, каменный уголь на прижженную культю и полное дренирование туннельного разреза после иссечения трубы. Двадцать семь случаев анальной фистулы были пролечены, при этом в двух случаях произошел рецидив, который был излечен повторной операцией. Hong Yuanfu и др. использовали изогнутый разрез для полного удаления свища и закрытия внутреннего отверстия, иногда также рассекали сфинктер, удаляли свищ, затем надлежащим образом скрепляли два отрезанных конца и, наконец, закрывали разрез швами. С помощью этого метода они вылечили 51 случай с хорошими результатами.
По нашему опыту, хотя целью лечения свищей уже давно является устранение первичного поражения и канала при сохранении структуры и функции анального канала, некоторые из вышеупомянутых хирургических методов подходят не для всех случаев; поверхностные простые свищи адекватно лечатся с помощью процедуры Lay-Open, в то время как для высоких копытных свищей мы по-прежнему используем процедуру Hanley. Иногда удается только перевязать толстой проволокой сфинктер, чтобы обозначить внутреннее отверстие, а через две-три недели сделать второй хирургический разрез.
Наконец, следует напомнить, что некоторые авторы называют задний двусторонний криволинейный свищ подковообразным свищом, тогда как тип «Подкова» (широко известный как «лошадиная лапа») имеет более подходящее название. Кроме того, следует напомнить, что в последние годы тематика статей, посвященных хирургии анального свища, становится все более неоднозначной. Например, «Опыт лечения высокосортных сложных подковообразных свищей с открытыми окнами и выскабливанием и разрезом и подвесным проволочным дренажом». По сути, это не более чем терапия подвесными проводами, и нет необходимости включать в название хирургические меры.
3.Проблема с трещинами в подложечной области
Анальные трещины представляют собой эллиптические язвы кожи ниже зубчатой линии в задней средней линии анального канала и существенно отличаются от некоторых атопических язв, таких как шанкр, туберкулезных язв и глубоких трещин в анальной области при болезни Крона.
3.1. Текущий статус лечения анальных трещин в Китае
За последние три года в «Китайском журнале аноректальных заболеваний» была опубликована 91 статья о лечении анальных трещин. Среди них 50 статей (54%) были посвящены различным видам рассечения внутреннего сфинктера. О введении различных препаратов под анальное отверстие было написано 14 статей. Остальные статьи являются консервативными, за исключением хирургического формирования и фотомеханического лечения. Недавно появилось пять сообщений о топическом лечении глицерил тринитратом (ГТН), о котором много писали за рубежом. Считается, что он очень эффективен при начальных анальных трещинах. Однако о местном применении ботулотоксина (баталенумтоксина) и антагониста кальция нифедипина геля (нимодипкнегеля) в Китае не сообщалось.
3.2. Пересмотр теории пектиновых полос
В 1981 году авторы представили в обзоре обсуждение за рубежом теории пектинеальной полосы суставов и свойств мышц у основания анальных трещин. Обзор более 90 статей, упомянутых выше, показывает, что многие авторы по-прежнему придерживаются мнения, что во время операции по удалению анальной трещины рассекается пектинеальная полоса и наружный сфинктер. Эта проблема восприятия обязательно существует из-за различий в экспериментальном опыте. Однако теория пектиниальной полосы и свойства сфинктера были заменены новыми идеями уже в 1950-х годах, когда CNMorgan и др. заявили, что «теория пектиниальной полосы Майлза так и не была принята в больнице Св. В 1950-х годах Эсехаммер, Голигер и другие продемонстрировали, что пектинеальная полоса на самом деле является несколько фиброзным внутренним сфинктером и что при операции на фиссуре никогда не отсекается наружный сфинктер. Больница Святого Марка CNMorgan исправил тот факт, что он и Миллиган ранее перепутали нижнюю границу внутреннего сфинктера с наружным сфинктером, и пришел к выводу, что термин «пектинеальная полоса» больше не может использоваться в аноректальной литературе. Он пришел к выводу, что термин «пектиниальный бандаж» больше не может использоваться в литературе по аноректальной хирургии. Он пришел к выводу, что термин «пектиниальная полоса» больше не может использоваться в аноректальной литературе и «обращает внимание на распространенную ошибку в восприятии мышц анальной области». В наших клинических наблюдениях после рассечения внутреннего сфинктера видна только гладкая мембраноподобная ткань, а наружный сфинктер, описанный как куриная лапка, вообще не виден. В этот момент наружный сфинктер выталкивается из операционного поля под анестезией и хирургическим вытяжением и расширением. Диссекция наружного сфинктера практически невозможна. Подкожную часть эллиптического наружного сфинктера трудно рассечь любой мышцей в треугольной горизонтальной щели позади ануса.