I. Обзор
Боль является одним из наиболее распространенных симптомов у онкологических больных, который серьезно влияет на качество жизни онкологических больных. Частота возникновения боли у первичных онкологических больных составляет около 25%; частота возникновения боли у пациентов с распространенным раком составляет около 60%-80%, и 1/3 из них испытывают сильную боль. Если боль при раке (далее — боль при раке) не снимается, пациенты чувствуют себя крайне дискомфортно и могут вызвать или усугубить такие симптомы, как тревога, депрессия, усталость, бессонница и потеря аппетита, что серьезно влияет на повседневную деятельность пациентов, способность к самообслуживанию, способность к взаимодействию и общее качество жизни.
В целях дальнейшей стандартизации практики лечения раковой боли в Китае, совершенствования стандартизированной системы лечения основных заболеваний, повышения уровня лечения раковой боли в медицинских учреждениях, улучшения качества жизни онкологических больных, а также гарантии качества и безопасности медицинской помощи сформулирован настоящий стандарт.
II. Причины, механизмы и классификация раковой боли
(1) Причины раковой боли.
Причины боли при раке разнообразны и могут быть в целом классифицированы по следующим трем категориям.
1. боль, связанная с опухолью: вызванная непосредственным вторжением и сдавливанием местных тканей опухолями или метастазами, распространяющимися на кости и другие ткани.
2. Боль, связанная с противоопухолевым лечением: обычно вызывается хирургическим вмешательством, травматическими операциями, лучевой терапией и цитотоксическими химиотерапевтическими препаратами.
3. боль, вызванная неопухолевыми факторами: включает боль, вызванную неопухолевыми факторами, такими как другие сопутствующие заболевания и осложнения.
(2) Механизм и классификация раковой боли.
1. Боль в основном делится на два типа в соответствии с патофизиологическими механизмами: травма-рецептивная боль и нейропатическая боль.
(1) Травма-рецептивная боль — это боль, вызванная вредными стимулами, действующими на ткани тела или органы, что приводит к повреждению структуры.
Травма-рецептивная боль связана с фактическим или потенциальным повреждением тканей и является процессом, посредством которого организм передает и реагирует на физиологические ноцицептивные нервные сообщения в ответ на травму. Боль, реагирующая на травму, включает как соматическую, так и висцеральную боль. Соматическая боль часто проявляется как тупая, острая или давящая боль. Висцеральная боль обычно проявляется в виде диффузной боли и колик, которые недостаточно хорошо локализованы.
(2) Нейропатическая боль вызвана повреждением периферических или центральных нервов и аномальными нервными импульсами в ноцицептивных передающих нервных волокнах или центрах боли.
Нейропатическая боль часто проявляется в виде колющей боли, жгучей боли, боли, похожей на разряд, стреляющей боли, онемения и парестезий. фантомная боль, центральная судорожная и отечная боль, часто сочетающаяся со спонтанной болью, болью, вызванной прикосновением, ноцицептивной гиперчувствительностью и ноцицептивной гиперчувствительностью. Хроническая боль после лечения также классифицируется как нейропатическая боль.
2. По длительности возникновения боль подразделяется на острую и хроническую.
Большинство онкологических болей являются хроническими. По сравнению с острой болью, хроническая боль длится дольше, этиология неясна, степень боли и степень повреждения тканей могут быть разделены, и может сопровождаться ноцицептивной гиперчувствительностью, аномальной болью и низкой эффективностью обычного обезболивающего лечения. Механизмы хронической боли и острой боли имеют как общие черты, так и различия. В дополнение к основному процессу модуляции проводимости, характерному для травморецептивной боли, хроническая боль может проявлять механизмы нейропатической боли, отличные от острой боли, такие как перевозбуждение рецепторов травмы, эктопическая электрическая активность поврежденных нервов, чрезмерная чувствительность центральных механизмов ноцицептивной передачи, аномальная экспрессия ионных каналов и рецепторов и ремоделирование центральной нервной системы.
III. Оценка раковой боли
Оценка боли при раке является необходимым условием для рационального и эффективного обезболивания. Оценка раковой боли должна следовать принципам «рутинной, количественной, комплексной и динамической» оценки.
(1) Принцип рутинной оценки.
Рутинная оценка боли при раке означает, что медицинский персонал должен проявлять инициативу и спрашивать онкологических пациентов, испытывают ли они боль, регулярно оценивать состояние боли и делать соответствующие медицинские записи, которые должны быть завершены в течение 8 часов после поступления. Для онкологических пациентов с болевыми симптомами оценка боли должна быть включена в рутинный мониторинг и документирование ухода. Рутинная оценка боли должна выявлять причину взрывных эпизодов боли, таких как боль, вызванная патологическими переломами, требующими специального лечения, метастазами в мозг, инфекциями и острыми состояниями, такими как кишечная непроходимость.
(ii) Принципы количественной оценки.
Количественная оценка боли при раке подразумевает использование количественных критериев, таких как шкала оценки уровня боли, для оценки субъективного восприятия боли пациентом, что требует тесного сотрудничества со стороны пациента. При количественной оценке боли основное внимание следует уделить оценке наиболее сильного и наименее сильного уровня боли пациента за последние 24 часа, а также уровня боли в обычной ситуации. Количественная оценка должна быть завершена в течение 8 часов после поступления пациента в больницу. Числовая рейтинговая шкала (NRS), шкала оценки выраженности лица (FERS) и VRS — три наиболее распространенных метода, используемых для количественной оценки боли при раке.
1. числовая рейтинговая шкала (NRS): уровень боли пациента оценивается с помощью числовой рейтинговой шкалы уровня боли (см. рис. 1). Степень боли представлена последовательностью цифр 0-10, где 0 означает отсутствие боли, а 10 — самую сильную боль. Пациент выбирает число, которое лучше всего отражает его или ее уровень боли, или медицинский работник спрашивает пациента: «Насколько сильна ваша боль? Медицинский работник выберет число, соответствующее описанию боли пациентом. Уровень боли классифицируется в соответствии с цифрой, соответствующей боли: слабая боль (1-3), умеренная боль (4-6) и сильная боль (7-10).
3. метод градации степени боли по жалобам (VRS): в соответствии с жалобами пациента на боль, степень боли делится на три категории: легкая, умеренная и сильная.
(1) Слабая боль: боль есть, но она терпима, жизнь нормальная, сон не нарушен.
(2) Умеренная боль: боль значительная и невыносимая, требуется прием обезболивающих препаратов и нарушается сон.
(3) Сильная боль: боль сильная и невыносимая, требуется прием обезболивающих препаратов, сон сильно нарушен и может сопровождаться вегетативными нарушениями или пассивным положением тела.
(3) Принцип комплексной оценки.
Комплексная оценка боли при раке подразумевает всестороннюю оценку состояния боли у онкологического пациента и сопутствующих условий, включая причину и тип боли (соматическая, висцеральная или нейропатическая), эпизоды боли (характер боли, усугубляющие или облегчающие факторы), обезболивающее лечение, функцию жизненно важных органов, психо-психиатрическое состояние, семейную и социальную поддержку, анамнез (например, история психиатрических заболеваний, история злоупотребления психоактивными веществами) и т.д. Первая комплексная оценка должна быть проведена в течение 24 часов после поступления пациента в больницу и повторно в течение курса лечения, в течение 3 дней после назначения обезболивающего лечения или при достижении стойкой ремиссии, в принципе не менее 2 раз/месяц.
Полная оценка боли при раке обычно проводится с помощью Краткого опросника оценки боли (Brief Pain Assessment Inventory, BPI) (см. Приложение 1), который оценивает боль и ее влияние на качество жизни пациента, такое как настроение, сон, подвижность, аппетит, повседневная жизнь, способность ходить и взаимодействие с другими людьми. Следует ценить и поощрять пациентов описывать свои потребности и проблемы, связанные с обезболиванием, а также ставить цели по оптимизации функций и качества жизни пациента и индивидуализации обезболивания в соответствии с его состоянием и пожеланиями.
(iv) Принципы динамической оценки.
Динамическая оценка боли при раке относится к непрерывной и динамической оценке изменений болевых симптомов у пациентов с раковой болью, включая оценку изменений в степени и характере боли, взрывных эпизодов боли, факторов облегчения и усугубления боли, а также неблагоприятных последствий лечения анальгетиками. Динамическая оценка особенно важна для титрования дозы фармакологического обезболивания. Тип и доза титруемого препарата, уровень боли и изменения в состоянии должны регистрироваться в ходе лечения боли.
IV. Лечение боли при раке
(i) Принципы лечения.
При лечении раковой боли следует придерживаться принципа комплексного лечения. В соответствии с состоянием пациента и его физическим статусом следует эффективно применять обезболивающее лечение, чтобы устранить боль устойчивым и эффективным образом, предотвратить и контролировать побочные лекарственные реакции и уменьшить психологическое бремя, вызванное болью и лечением, с целью максимального повышения качества жизни пациента.
(ii) Методы лечения.
Методы лечения раковой боли включают: этиологическое лечение, фармакологическое обезболивание и нефармакологическое лечение.
1. Этиологическое лечение. Лечение направлено на этиологию, которая вызывает раковую боль. Основными причинами боли при раке являются сам рак, осложнения и так далее. Противораковые методы лечения, такие как хирургия, лучевая терапия или химиотерапия, назначаются онкологическим больным и могут облегчить боль при раке.
2.Лекарственное обезболивание.
(1) Принципы. Согласно руководству Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по трехэтапному обезболиванию при раковой боли, пять основных принципов фармакологического обезболивания при раковой боли следующие.
1) Пероральный прием. Пероральный прием является наиболее распространенным способом введения препарата. Для пациентов, которым не подходит пероральный прием, могут быть использованы другие способы введения, такие как подкожные инъекции морфина, контролируемая пациентом анальгезия и более удобные методы, такие как трансдермальные пластыри.
2) Поэтапное введение лекарств. Речь идет о целенаправленном использовании анальгетических препаратов различной силы в зависимости от уровня боли пациента.
① Слабая боль: можно использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
(ii) Умеренная боль: можно использовать слабые опиоиды в сочетании с НПВС.
(iii) Сильная боль: сильные опиоиды могут использоваться в комбинации с НПВС.
Применение опиоидов в комбинации с НПВС может усилить обезболивающий эффект опиоидов и уменьшить количество применяемых опиоидов. Сильные опиоиды также могут быть рассмотрены для лечения слабой и умеренной боли, если может быть достигнута хорошая анальгезия и отсутствуют серьезные побочные эффекты. Если у пациента диагностирована нейропатическая боль, предпочтение следует отдать, например, трициклическим антидепрессантам или антиконвульсантам.
3) Своевременное введение лекарств. Речь идет о регулярном приеме обезболивающих препаратов через предписанные промежутки времени. Своевременное введение помогает поддерживать стабильную и эффективную концентрацию препарата в крови. В настоящее время клиническое применение препаратов с контролируемым и замедленным высвобождением становится все более распространенным, при этом особое внимание уделяется использованию опиоидов с контролируемым и замедленным высвобождением в качестве базового препарата для обезболивания и назначению опиоидов с немедленным высвобождением для симптоматического лечения при титровании и вспышках боли.
4) Индивидуальное дозирование. Речь идет о разработке индивидуальных режимов дозирования в зависимости от состояния пациента и дозы обезболивающего препарата при раке. При использовании опиоидов не существует идеальной стандартной дозы опиоидов из-за индивидуальных различий. Для обеспечения обезболивания следует назначать адекватные дозы препаратов в соответствии с состоянием пациента. Также следует определить характер нейропатической боли и рассмотреть возможность комбинированного приема препаратов.
5) Обращайте внимание на конкретные детали. Пациентов, использующих обезболивающие препараты, следует тщательно наблюдать за степенью обезболивания и реакцией организма, обращать внимание на взаимодействие комбинаций препаратов и своевременно принимать необходимые меры для минимизации неблагоприятных лекарственных реакций с целью улучшения качества жизни пациента.
(2) Методы выбора и применения лекарств. В зависимости от степени и характера боли, получаемого лечения и сопутствующих заболеваний онкологических больных следует разумно подбирать обезболивающие и вспомогательные препараты, индивидуально подбирать дозировку и частоту приема препарата, предупреждать и контролировать побочные реакции, чтобы добиться наилучшего обезболивающего эффекта и снизить возникновение побочных реакций.
1. нестероидные противовоспалительные препараты.
Различные НПВП имеют схожий механизм действия и обладают анальгетическим и противовоспалительным эффектом. Они часто используются для облегчения слабой боли или в сочетании с опиоидами для облегчения умеренной или сильной боли. К НПВС, обычно используемым для лечения боли при раке, относятся: ибупрофен, диклофенак, ацетаминофен, индометацин, целекоксиб и др.
К распространенным побочным эффектам НПВС относятся.
Язвенная болезнь, желудочно-кишечное кровотечение, нарушение функции тромбоцитов, почечная недостаточность, печеночная недостаточность и т.д. Возникновение побочных реакций связано с дозой и длительностью применения. Предельные суточные дозы НПВС составляют: ибупрофен 2400 мг/сут, ацетаминофен 2000 мг/сут, целекоксиб 400 мг/сут. При использовании НПВС, когда доза превышает определенный уровень, увеличение дозы не усиливает их обезболивающий эффект, но токсическое действие препарата значительно возрастает. Поэтому, если требуется длительное применение НПВС или если суточная доза достигла ограничительной, следует рассмотреть возможность замены их опиоидными анальгетиками; если речь идет о комбинации, следует увеличить только дозу опиоидных анальгетиков.
2. Опиоиды.
Препараты выбора для лечения умеренной и сильной боли. В настоящее время опиоиды короткого действия, обычно используемые в клиническом лечении раковой боли, — это таблетки морфина немедленного высвобождения, а опиоиды длительного действия — это таблетки морфина пролонгированного высвобождения, таблетки оксикодона пролонгированного высвобождения и трансдермальные пластыри с фентанилом. Для лечения хронической онкологической боли рекомендуется использовать опиоидные агонисты. При длительном применении опиоидных анальгетиков предпочтителен пероральный путь введения, в то время как трансдермальный путь всасывания может использоваться при наличии четких показаний.
① Титрование начальной дозы.
Эффективность и безопасность опиоидных анальгетиков сильно различается у разных людей и требует постепенной корректировки дозы для получения оптимальной дозы, что называется титрацией дозы. Для пациентов, впервые использующих опиоиды для обезболивания, титрование дозы проводится по следующим принципам: лечение таблетками морфина немедленного высвобождения; начальная фиксированная доза 5-15 мг в течение 4 ч составляется в соответствии со степенью боли; если боль не снимается или снимается неудовлетворительно после приема, через 1 ч следует дать титрованную дозу в соответствии со степенью боли (см. табл. 1), внимательно наблюдая за степенью боли и побочными эффектами. В конце первого дня лечения рассчитайте дозу препарата на следующий день: общая фиксированная доза на следующий день = общая фиксированная доза за предыдущие 24 часа + общая титрованная доза за предыдущий день. На второй день лечения рассчитанная общая фиксированная доза на следующий день делится на 6 пероральных доз, а титрованная доза на следующий день составляет 10%-20% от общей фиксированной дозы за предыдущие 24 часа. Корректируйте дозу день за днем в соответствии с показаниями до тех пор, пока балл боли не стабилизируется на уровне 0-3. В случае неконтролируемых побочных эффектов и интенсивности боли 4 следует рассмотреть возможность корректировки титруемой дозы в сторону уменьшения на 25% и провести повторную оценку состояния.
Для пациентов с умеренной или сильной болью при раке, которые не использовали опиоиды, рекомендуемый вариант начальной дозировки — короткодействующий препарат с индивидуальной титрацией дозы. Когда доза будет скорректирована до уровня, который желателен для облегчения боли и безопасности, можно рассмотреть возможность перехода на эквивалентную дозу опиоидного анальгетика длительного действия. Для пациентов, которые уже используют опиоиды для обезболивания, титруйте дозу в соответствии с интенсивностью боли пациента, как это требуется в таблице 1. Для пациентов с относительно стабильным болевым синдромом рассмотрите возможность использования опиоидных препаратов с контролируемым высвобождением в качестве фоновой дозы, на которую можно подкрепить опиоиды короткого действия для лечения взрывной боли.
② Поддерживающие препараты.
В Китае обычно используются опиоиды длительного действия: таблетки морфина с пролонгированным высвобождением, таблетки оксикодона с пролонгированным высвобождением, трансдермальные пластыри с фентанилом и т.д. Во время применения опиоидов длительного действия следует держать в резерве опиоидные обезболивающие короткого действия. Опиоиды короткого действия следует вводить немедленно для проведения терапии спасения и титрования дозы при изменении состояния пациента, при недостаточности дозы анальгетиков длительного действия или при возникновении вспышки боли. Спасительная доза составляет 10-20% от общей дозы, принятой за предыдущие 24 часа. Если количество спасательных доз опиоидов короткого действия превышает 3 в день, следует рассмотреть вопрос о переводе спасательной дозы в первые 24 часа на дозу опиоида длительного действия, введенную вовремя. Пересчет дозы между опиоидами можно сделать, обратившись к таблице коэффициентов пересчета. При переходе на другой опиоид по-прежнему необходимо тщательное наблюдение за состоянием пациента и индивидуальное титрование дозы.
(iii) Контроль побочных реакций.
Побочные реакции на опиоиды включают запор, тошноту, рвоту, сонливость, зуд, головокружение, задержку мочи, бред, когнитивные нарушения и угнетение дыхания. За исключением запора, большинство побочных реакций на опиоиды носят временный или терпимый характер. Профилактика и лечение побочных реакций на опиоидные анальгетики должны быть важной частью планирования лечения боли. Большинство побочных реакций, таких как тошнота, рвота, сонливость и головокружение, возникают в первые несколько дней приема препарата у пациентов, которые ранее не использовали опиоиды. В первые несколько дней применения опиоидов следует рассмотреть возможность одновременного назначения противорвотного средства, например метоклопрамида (гастрофлукана), для предотвращения тошноты и рвоты, или прекратить прием противорвотного средства, если тошнота отсутствует. Запор обычно сохраняется на протяжении всего курса лечения опиоидными анальгетиками, и большинству пациентов требуется слабительное для предотвращения запора. Такие побочные реакции, как чрезмерная седация и психические отклонения, могут потребовать снижения дозы опиоидов. При приеме препаратов следует учитывать влияние почечной недостаточности, гиперкальциемии, метаболических нарушений, а также сочетание психотропных препаратов.
3. Вспомогательные препараты.
К вспомогательным обезболивающим препаратам относятся.
Антиконвульсанты, антидепрессанты, кортикостероиды, антагонисты N-метил-D-аспартатных рецепторов (NMDA) и местные анестетики. Вспомогательные препараты могут усиливать обезболивающий эффект опиоидов или вызывать прямую анальгезию. Адъювантные анальгетики обычно используются в качестве дополнения к лечению невропатической боли, боли в костях и висцеральной боли. Выбор вспомогательного препарата и коррекция дозы должны быть индивидуальными. Основными вспомогательными препаратами, обычно используемыми для лечения нейропатической боли, являются.
(i) Противосудорожные препараты.
При рвущей боли, боли, похожей на разрядку, и жгучей боли, вызванной повреждением нерва, например, карбамазепин, габапентин, прегабалин. Габапентин 100-300 мг перорально 1 раз в день, постепенно увеличивая до 300-600 мг 3 раза в день, максимальная доза 3600 мг/сут; прегабалин 75-150 мг 2-3 раза в день, максимальная доза 600 мг/сут.
②Трициклические антидепрессанты.
Применяются при онемениеподобной боли и жгучей боли вследствие повреждения центрального или периферического нерва. Этот класс препаратов также может улучшать настроение и сон, например, амитриптилин, дулоксетин, венлафаксин и др. Амитриптилин 12,5-25 мг перорально один раз на ночь, постепенно увеличивая до оптимальной терапевтической дозы. Изменения в баллах боли и побочные реакции на препараты должны регистрироваться в медицинской карте во время фармакологического лечения боли для обеспечения безопасного, эффективного и продолжительного облегчения боли у пациентов с раком.
3. нефармакологическое лечение.
К нефармакологическим методам лечения, используемым для снятия боли при раке, в основном относятся: интервенционная терапия, акупунктура, физиотерапия, например, транскутанная электростимуляция, когнитивно-поведенческий тренинг, психосоциальная поддерживающая терапия и т.д. Соответствующее применение нефармакологических методов лечения может быть полезным дополнением к фармакологическому обезболиванию и может повысить эффективность обезболивания при использовании в сочетании с фармакологическим обезболиванием.
Интервенционное лечение относится к таким вмешательствам, как блокада нерва, высвобождение нерва, чрескожная вертебропластика, операция по разрушению нерва, терапия стимуляции нерва и радиочастотная абляция. Эпидуральный, интрадуральный и плексусный пути введения блокад могут быть использованы для эффективного контроля раковой боли посредством одиночных нервных блокад, уменьшения желудочно-кишечной реакции на опиоиды и снижения дозы опиоидов. Перед проведением интервенционного лечения следует оценить ожидаемое время выживания и физическое состояние пациента, наличие показаний к противоопухолевой терапии, а также потенциальные преимущества и риски интервенционной терапии.
V. Обучение пациентов и членов семьи
Понимание и сотрудничество пациентов и их семей имеют решающее значение в лечении раковой боли. Сосредоточьтесь на обучении следующим образом.
Следует поощрять пациентов проявлять инициативу и описывать степень боли медицинскому персоналу; обезболивание является важной частью комплексного лечения рака, а терпимость к боли вредна для пациентов; большинство видов боли при раке можно эффективно контролировать с помощью лекарств, поэтому пациенты должны принимать обезболивающее лечение под руководством врачей и регулярно принимать лекарства, и не должны самостоятельно корректировать дозу обезболивающих средств и схему обезболивания; морфин и аналогичные ему препараты широко используются для лечения боли при раке, а использование морфина для лечения боли при раке может вызвать зависимость. Морфин и его аналоги широко используются в лечении раковой боли, и привыкание к морфину возникает крайне редко; убедитесь, что лекарство размещено безопасно; внимательно следите за эффективностью обезболивания и побочными эффектами лекарств и постоянно общайтесь с медицинским персоналом для корректировки целей и мер лечения; регулярно посещайте врача или проводите контрольные приемы.