Синкопе является распространенным клиническим состоянием, составляющим от 1 до 1,5% пациентов в отделении неотложной помощи и от 1 до 6% стационарных пациентов. Причины синкопе многочисленны, а механизмы сложны и включают в себя множество дисциплин. Прогноз синкопе широко варьируется от доброкачественного процесса у большинства пациентов до последствий внезапной смерти у меньшинства пациентов, поэтому крайне важно выявить пациентов с синкопе среди множества пациентов с преходящей потерей сознания и определить четкую классификацию синкопе. В последние годы появились новые концепции в международной оценке синкопе, которые делают акцент на оценке пациентов с синкопе в двух направлениях: во-первых, для выявления точной причины, чтобы можно было назначить эффективное лечение, направленное на патологический механизм; во-вторых, для определения риска пациента, который часто зависит от основного заболевания, а не от самого синкопе. 1. выявление синкопе среди множества пациентов с преходящей потерей сознания Пациенты с преходящей потерей сознания (ППНС) включают все клинические состояния, характеризующиеся самоограничивающейся потерей сознания вследствие различных механизмов, а синкопе является одной из форм ППНС (рис. 1). Синкопе относится к T-LOC из-за преходящей ишемии тканей всего мозга и характеризуется потерей сознания, которая возникает быстро, является преходящей, самоограничивающейся и способной полностью восстановиться. T-LOC, удовлетворяющий этим 4 характеристикам, является синкопе. Прежде всего, следует исключить синкопеподобные расстройства без потери сознания, такие как эпизоды падения, психогенные псевдосинкопе и ишемию сонной системы. Во-вторых, следует исключить заболевания с частичной или полной потерей сознания без цереброваскулярной гипоперфузии, такие как эпилепсия, метаболические нарушения, включая гипогликемию, гипоксемию, гипервентиляцию с гипокапнией и интоксикацию. Существуют противоречивые мнения о том, диагностируется ли задний циркуляторный транзиторный ишемический приступ как обморок. Важным компонентом дифференциальной диагностики синкопе являются эпилептические припадки, которые могут вызвать T-LOC, при котором пациент не реагирует, падает, а затем забывает, состояние, которое возникает только при тонических, клонических, тонических всплесках и генерализованных припадках. У детей афазические припадки и у взрослых с парциальной комплексной эпилепсией проявляются как изменения сознания, а не его потеря. Полное расслабление тела во время бессознательного состояния не способствует развитию эпилепсии, единственным исключением являются «вялые припадки», которые встречаются редко. У детей с уже существующими неврологическими заболеваниями триггер может отсутствовать. Как эпилептические, так и синкопальные припадки могут сопровождаться движениями конечностей. Движения могут продолжаться более минуты при эпилепсии и несколько секунд при синкопе. Судороги при эпилептических припадках грубые, ритмичные и обычно синхронные, тогда как синкопальные припадки обычно асинхронные, небольшой амплитуды и без ритма. Однако синхронный клонус может возникать и у пациентов с синкопе. Спазматические движения у пациентов с синкопе возникают только после начала потери сознания и после падения, в отличие от пациентов с эпилепсией. Синкопе обычно имеет триггер, в то время как при эпилепсии триггеров меньше. Триггеры рефлекторной эпилепсии, такие как мигающий свет, отличаются от обморока. Типичная аура приступа включает в себя абдоминальные ощущения в животе и/или редкий неприятный запах. Сенсорные аномалии редко встречаются у пациентов с синкопе. Припадки часто возникают при прикусывании языка, обычно на боковой стороне языка, в то время как обморок обычно происходит на кончике языка. Недержание мочи может наблюдаться у обоих. После припадка пациенты могут находиться в замешательстве в течение более длительного периода времени, тогда как сразу после синкопального припадка у пациентов обычно ясная голова (табл. 1). После припадка часто наблюдаются головная боль, боль в мышцах, повышение креатинкиназы и пролактина. 2. Стремитесь уточнить этиологию и патогенез синкопе В таблице 2 приведена классификация синкопе на основе основной этиологии и патофизиологии, подчеркивая, что синкопе представлены с одинаковыми проявлениями, но с разными рисками. Патофизиология характеризуется падением кровяного давления в системе кровообращения организма с уменьшением мозгового кровотока, что лежит в основе патогенеза синкопе. Опыт проведения тилт-теста показывает, что систолическое артериальное давление в 60 мм рт. ст. является достаточным для того, чтобы вызвать обморок. Систолическое артериальное давление определяется сердечным выбросом (СО) и общим периферическим сосудистым сопротивлением, и снижение любого из этих показателей может вызвать обморок, причем оба показателя часто присутствуют одновременно, хотя величина их влияния различна. Недавно было предложено, что за классификацией этиологии должна следовать классификация патогенеза. Например, брадикардия может быть вызвана как рефлекторным синкопе, так и поражением проводящей системы сердца или органическим заболеванием сердца; с другой стороны, синкопе, вызванное одной причиной, может иметь разные механизмы. Он может вызвать как брадикардию, так и гипотензию. Использование этих двух классификаций позволяет лучше вести пациента. Общепризнано, что вазовагальный синкопе является наиболее важной причиной синкопе. Кардиогенные обмороки являются второй основной причиной, причем частота кардиогенных обмороков выше у госпитализированных пожилых пациентов. Синкопе, вызванное постуральной гипотензией, реже встречается у пациентов моложе 40 лет. Синкопе, вызванное постуральной гипотензией, чаще встречается у пожилых людей. Рефлекторное синкопе является наиболее распространенной причиной синкопе в младшей возрастной группе; у пожилых пациентов обычно более сложный и менее надежный анамнез. Калгарийская шкала в настоящее время используется на международном уровне для диагностики ВН и состоит из семи вопросов об истории, триггерах, окружающей среде, признаках и симптомах T-LOC (Таблица 3). На все вопросы были даны ответы «да» или «нет». Если на вопрос отвечали «да», баллы прибавлялись или вычитались в зависимости от того, увеличивал ли ответ вероятность VVS. Оценки за каждый вопрос суммируются, чтобы получить общий балл (диапазон: от -14 до +6 баллов). Если общий балл был равен -2 или больше -2, диагностировался ВВС.c Чувствительность оценки по шкале Калгари для диагностики ВВС составила 87% (95% ДИ: 82% — 91%), а специфичность — 32% (95% ДИ: 24% — 40%). 3. Процесс диагностики и стратификация риска Для пациентов с подозрением на синкопе в T-LOC требуется первоначальная оценка, а при необходимости — повторная. Этиология обморока может быть выяснена примерно у 23-50% пациентов при первичной оценке, а для пациентов с неизвестной причиной важно провести стратификацию риска. Процесс диагностики синкопе показан на рисунке 3. 3.1 Первичная оценка Первичная оценка состоит из подробного анамнеза, физического осмотра (включая измерение артериального давления в разных положениях) и ЭКГ. Исходя из этого, для точной диагностики могут быть добавлены другие исследования: (i) массаж каротидного синуса рекомендуется в первую очередь пациентам старше 40 лет (но в Китае его делают редко); (ii) эхокардиография рекомендуется пациентам с историей сердечных заболеваний или тем, кто подозревает, что обморок связан со структурными заболеваниями сердца или другими сердечно-сосудистыми заболеваниями; (iii) мониторинг ЭКГ в реальном времени должен проводиться пациентам с подозрением на обморок из-за аритмии; (iv) Если обморок связан с постуральными изменениями или если подозревается рефлекторный обморок, то необходимо провести соответствующие исследования. например, тест в положении лежа и/или тест с наклоном в вертикальное положение; ⑤ Неврологический осмотр или анализ крови только в том случае, если подозревается несинкопальная причина преходящей потери сознания. Первоначальная оценка должна прояснить следующие три ключевых вопроса: (i) Является ли это синкопальным эпизодом? (ii) Можно ли определить причину синкопе? (iii) Есть ли доказательства того, что у пациента высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний? 3.2 Этиологический диагноз После первоначальной оценки этиологию синкопе можно определить приблизительно у 23-50% пациентов с синкопе. В таблице 4 перечислены клинические признаки, которые имеют значение для диагностики после первоначальной оценки. Диагнозы, которые могут быть получены в результате первичной оценки: (1) вазовагальный синкопе: синкопе, вызванный внезапной психической стимуляцией или вертикальным положением, или сопровождающийся типичными синкопальными предвестниками. (2) Ситуационный синкопе: синкопе возникает во время или быстро после определенного провоцирующего события или ситуации. (3) Upright syncope: обморок, вызванный стоянием и предшествующей историей постуральной гипотензии. (4) Критерии диагностики синкопе, связанного с аритмией, при наличии следующих электрокардиографических данных: (i) стойкая синусовая брадикардия <40 уд/мин в бодрствующем состоянии, или повторяющаяся синусовая блокада или остановка синусового узла на ≥3 секунд. (ii) Атриовентрикулярная блокада II или III типа по Моосу. ③ чередующаяся блокада ветви левого пучка и ветви правого пучка. ④Вентрикулярная тахикардия или пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. ⑤ Неустойчивая полиморфная желудочковая тахикардия и синдром удлиненного интервала QT или укороченного интервала QT. (6) Неисправность кардиостимулятора или ИКД с остановкой сердца. (5) Обморок, связанный с ишемией сердца: обморок с ЭКГ-проявлениями острой ишемии миокарда с инфарктом миокарда или без него. (6) Сердечно-сосудистые синкопе: синкопе возникают у пациентов с аневризмой слизистой предсердий, тяжелым аортальным стенозом, легочной гипертензией, легочной эмболией или острой коарктацией аорты. 3.3 Стратификация риска Когда причина синкопе не ясна после первичной оценки, требуется немедленная оценка риска основных сердечно-сосудистых событий и внезапной кардиогенной смерти. Непосредственный риск (7-30 дней): Пациенты с риском угрожающего жизни события в ближайший период после синкопе должны быть госпитализированы. Краткосрочные факторы риска определены в Заявлении Канадского сердечно-сосудистого общества 2011 года о стандартных протоколах оценки синкопы. Первичные факторы риска относятся к независимым факторам риска, о которых сообщалось в нескольких исследованиях, а вторичные факторы риска относятся к факторам риска, о которых сообщалось в одном исследовании. Пациенты с одним основным фактором риска синкопе должны пройти срочное (в течение 2 недель) кардиологическое обследование, а пациенты с одним или несколькими незначительными факторами риска также должны быть рассмотрены для срочного кардиологического обследования. В Рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) 2009 года по диагностике и лечению синкопе перечислены краткосрочные факторы риска, которые более подробны, чем предложенные Канадским сердечно-сосудистым обществом, но в целом они совпадают. И те, и другие предполагают, что пациентов с факторами риска синкопе следует вести проактивно для предотвращения сердечно-сосудистых событий, особенно внезапной сердечной смерти. В целом, у пациентов с потерей сознания или подозрением на синкопе первым шагом должно быть выяснение того, является ли синкопе синкопе, а вторым - поиск причины синкопе. При необъяснимых синкопе важно провести стратификацию риска. Пациенты с необъяснимыми синкопе с высокими факторами риска и те, у кого четко определены кардиогенные синкопе, должны активно диагностироваться и лечиться. Большинство пациентов с рефлекторными синкопами имеют хороший прогноз, не требуют утомительных исследований и, как правило, не нуждаются в медикаментозном лечении.