I. Когда использовать профилактику мигрени?
1. когда приступы мигрени значительно ухудшают качество жизни пациента, даже после применения соответствующих лекарственных препаратов.
2. когда пациенты испытывают четыре или более приступов в месяц, или восемь или более дней головной боли в месяц
3. когда острая фармакологическая терапия не дала результатов или передозировка лекарств
4. при наличии у пациента гемиплегической мигрени, базилярной мигрени, частых или длительных дискомфортных симптомов ауры и мигренозного инфаркта.
Я считаю лечение успешным, если пациент прошел курс лечения и частота или количество приступов мигрени сократились не менее чем на 50% за 3 месяца лечения.
II. Как выбрать лекарство?
Существует множество лекарств, используемых для профилактики мигрени, включая противоэпилептические препараты, антидепрессанты, бета-блокаторы, антагонисты кальциевых каналов, антагонисты серотонина, ботулинические нейротоксины, НПВС и витамины. Мой выбор основывается на эффективности препарата, побочных явлениях, предпочтениях пациента и наличии или отсутствии у пациента сопутствующих заболеваний или сопутствующих болезней.
Из профилактических препаратов наиболее эффективными являются некоторые бета-блокаторы, бивалат натрия и топирамат. Для пациентов с недостаточным весом кандидатами могут быть такие препараты, как трициклические антидепрессанты, которые увеличивают вес пациента; и наоборот, для пациентов с избыточным весом я бы постарался избегать этих препаратов и рассмотреть вместо них топирамат. Трициклические антидепрессанты третьего поколения обладают седативным эффектом и могут быть эффективны в постели у пациентов с бессонницей. Пожилым пациентам с заболеваниями сердца или значительной гипотонией, возможно, нельзя применять трициклические антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов или бета-блокаторы, но можно применять бивалирудин или топирамат.
III. Каким принципам необходимо следовать, чтобы повысить шансы на успех профилактического лечения?
1. начните с низкой дозы, а затем медленно увеличивайте дозу препарата, пока лечение не начнет действовать, не будет достигнута самая высокая доза или пациент не сможет переносить побочные эффекты.
2. дать процессу лечения соответствующий испытательный срок, который может занять 2-6 месяцев, чтобы эффективность стала очевидной при полном испытании лечения.
3. установление реалистичной цели для успешного лечения в виде 50% снижения частоты приступов или дней головной боли, значительного сокращения продолжительности приступов или улучшения реакции на медикаменты в острой фазе.
4. пересмотреть схему лечения, мигрень может показать не связанное с лечением улучшение или ремиссию.
5. чтобы максимально повысить приверженность, я также участвую в уходе за пациентом. Я провожу обсуждение обоснования того или иного метода лечения, когда и как его использовать и какие побочные явления могут возникнуть. Ставятся реалистичные цели в отношении ожиданий пациента и реалистичные ожидания в отношении неблагоприятных событий. У большинства пациентов они являются самоограничивающимися и дозозависимыми, а при начале лечения новым препаратом могут возникать ранние нежелательные явления, и пациентов следует поощрять к их переносимости.
Монотерапия является целью лечения, максимально используя сопутствующие заболевания или коморбидные состояния пациента, или может способствовать применению монотерапии обоих состояний. Однако независимость лечения может сделать монотерапию безуспешной. Например, трициклические антидепрессанты часто рекомендуются пациентам с мигренью и депрессией, но для надлежащего лечения депрессии часто требуются более высокие дозы трициклических антидепрессантов, которые могут вызывать больше побочных эффектов. Более эффективным подходом может быть использование селективных ингибиторов обратного захвата 5-гидрокситриптамина или селективных ингибиторов обратного захвата норадреналина для лечения депрессии.
IV. Когда следует прекратить профилактический прием лекарств?
1. когда у пациента возникают непереносимые побочные реакции или тяжелые лекарственные реакции.
2. когда препарат не дает эффекта, даже частичного, после 2 месяцев лечения
3. когда не устранено какое-то ненормальное состояние, например, острая передозировка наркотиков
4. Я также прекращу прием препарата, когда пациент продемонстрирует явную пользу. Если головная боль хорошо контролируется в течение как минимум 6 месяцев, то я буду медленно снижать дозу и, если возможно, прекращу прием препарата.