Анальная трещина — это небольшая продольная язва, образованная трещиной в анальном канале или анальном крае, которая может простираться от кожно-слизистого соединения до зубчатой линии. Она характеризуется периодической болью при опорожнении кала, небольшим количеством свежего кровотечения при опорожнении кала, а также запорами или без них. Анальные трещины могут возникнуть в любом возрасте, но наиболее часто встречаются у молодых взрослых, при этом нет существенной разницы в частоте возникновения у мужчин и женщин. Более 90% анальных трещин располагаются в задней средней линии анального канала. Передние трещины чаще встречаются у женщин, но не более чем у 10%, и только 1% мужских трещин являются передними. Наличие воспалительного заболевания кишечника, особенно болезни Крона, следует рассматривать, когда анальные трещины возникают в аномальной зоне, особенно при наличии множественных трещин на латеральной стороне. Клинически анальные трещины часто делятся на острые и хронические. Острые трещины имеют короткое начало, светло-красное основание, свежие и аккуратные трещины, без образования рубцов, и в основном могут заживать самостоятельно. В отличие от них, хронические анальные трещины рецидивируют, имеют длительное течение, трещины глубокие и неровные, часто образуя типичную триаду анальных трещин: четко очерченные, ограниченные язвы анального канала, гипертрофированные анальные сосочки и передние сентинальные геморроидальные узлы. Этиология и патогенез анальных трещин В целом этиология и патогенез анальных трещин неизвестны, но современные исследования показывают, что с возникновением анальных трещин тесно связаны следующие факторы. Обычная теория заключается в том, что повторяющиеся травмы анального канала твердыми каловыми блоками при хронических запорах приводят к образованию хронических язв, однако исследования показали, что только 25% пациентов с анальными трещинами имеют в анамнезе запоры, в то время как у значительного числа пациентов отмечается повышенное количество комбинированных стулов или диарея. Возможно, что высокое давление покоя в анальном канале, вызванное запором или диареей, является фактором высокого риска развития анальных трещин. Местная анатомия Многие исследования показали, что слизистая задней части анального канала имеет самую слабую поддержку и плохую растяжимость, объем крови слизистой задней части анального канала меньше, чем в других частях анального канала, а объем крови слизистой анального канала в области анального отверстия также ниже, чем у нормального населения. Это позволяет предположить, что анальные трещины могут быть вызваны местной ишемией. 3. Инфекция Хроническое воспаление около зубчатой линии распространяется вниз и образует абсцесс, который разрушается и превращается в хроническую язву. Хирургическое лечение анальной трещины При неэффективности консервативного лечения или рецидивах необходимо прибегнуть к хирургическому лечению. 1.Анестезия при операции по поводу анальной трещины Большинство операций по поводу анальной трещины можно провести в амбулаторной клинике с использованием местной инфильтрационной анестезии. При сочетании трещин, абсцессов и геморроя мы часто используем сакральную блокаду или эпидуральную блокаду, что позволяет достичь удовлетворительной анестезии. Обычно общая анестезия не требуется, поскольку соответствующие предоперационные и интраоперационные препараты оказывают адекватное седативное, анксиолитическое и амнестическое действие. Обычно диазепам (валиум) 10 мг или тиопирид 0,1 мг вводят внутримышечно за 0,5-1 час до операции для обеспечения предоперационной тревоги и послеоперационного обезболивания. Интраоперационное введение соответствующего количества пропофола или фентанила в сочетании с мидазоламом (имипрамином) под тщательным контролем дыхания и кровообращения позволяет достичь удовлетворительной седации и амнезии. Послеоперационная местная инъекция лидокаина длительного действия или добавление нестероидных противовоспалительных препаратов наноанально, может значительно уменьшить боль. 2, хирургическое лечение (1) Расширение анального канала Рекамье первым применил этот метод для лечения анальной трещины в 1838 году. После анестезии палец одной руки вводится в анальный канал, затем палец противоположной руки, и эти два пальца осторожно тянут с обеих сторон в течение 30 секунд, затем средние пальцы обеих рук, и все четыре пальца осторожно расширяются в течение 4-5 минут. В некоторых больницах для расширения анального канала также используют ретракторы анального канала или воздушные подушки. Этот метод эффективен и прост в облегчении симптомов анальной трещины, но он легко рецидивирует, а степень расширения нелегко контролировать, поскольку внутренний и наружный сфинктеры расширяются одновременно, и трудно избежать повреждения способности контролировать исхудание и дефекацию. В последние 10 лет или около того этот метод был заменен внутренней сфинктеротомией. (2) Внутренняя сфинктеротомия Внутренний сфинктер является продолжением дистальной части прямой крикотиреоидной мышцы, которая является непроизвольной мышцей и склонна к спазму и сокращению. Существует 2 основных метода внутренней сфинктеротомии. ① Задняя внутренняя сфинктеротомия При этом методе нижний край внутреннего сфинктера рассекается непосредственно через анальное отверстие, от анального края до зубчатой линии, иногда также рассекается нижняя часть наружного сфинктера для облегчения дренажа, рана открывается и заживает самостоятельно. В случае комбинированного наружного геморроя и гипертрофированных сосочков их можно удалять одновременно. Этот метод эффективен, и Хань Цзиньлин-40 в Китае сообщил о лечении 60 случаев за один раз без рецидивов. Однако этот метод медленно заживает и склонен к образованию рубцов в виде борозд, что приводит к деформации типа «замочной скважины» и примерно 5-10% нарушений дефекации, поэтому к нему следует относиться с осторожностью тем, у кого вялый анус. Латеральная внутренняя сфинктеротомия делится на две техники: закрытую и открытую, обычно на 3 или 9 часов по латерали. Закрытая: Офтальмологический катарактальный скальпель или другой небольшой острый нож может быть введен из латеральной борозды анального канала по вопросу мышц и внутренний сфинктер может быть надрезан от латеральной до медиальной стороны. Нож также может быть введен из-под слизистой и разрезан латерально до межмышечной борозды. Лезвие извлекается и производится пальцевое давление для разрыва оставшихся волокон сфинктера, при этом специальной обработки раны не требуется. Преимущество этой процедуры в том, что она менее болезненна и быстрее восстанавливается, но существует риск неполного разрыва мышцы, и оперировать должен опытный хирург. Открытый тип: После касания пальцем межсфинктерной борозды делается дугообразный разрез длиной около 1,5 см на 1 м латеральнее ануса, изогнутый сосудистый зажим проникает из разреза в сфинктерную борозду до зубчатой линии, слегка белые волокна внутреннего сфинктера захватываются и рассекаются под прямым зрением. Преимущество этой процедуры в том, что она может быть выполнена под прямым зрением, гемостаз завершен, и ткань взята для биопсии. ③Эксцизия анальной трещины подходит для пациентов с большими дефектами кожи анального канала и анальной трещины в сочетании с анальным стенозом. Делается челнокообразный разрез в передней и задней средней части фиссуры, а при сочетании с геморроем передней стенки и гипертрофией анальных сосочков они могут быть удалены одновременно. Liao Xingzhong et al. «1 модифицировали его, ушив продольный разрез соответствующим образом, при этом длина поперечного разреза остается прежней, но центральный разрез не ушивается, а радиальный разрез оставлен для дренажа в нижней части разреза, что, по-видимому, уменьшает напряжение поперечного разреза и ускоряет заживление. Кроме того, рутинная латеральная внутренняя сфинктеротомия может уменьшить долгосрочные рецидивы. ④ Подвесные швы При анальных трещинах со свищами. Круглая игла с двужильной шелковой нитью 10 калибра вводится с наружного края фиссуры и выходит из внутреннего сфинктера на внутренний край фиссуры, шелковая нить затягивается и завязывается узлом. Эта процедура проводится одновременно с разрезом и дренированием без смены лекарств, во время процедуры меньше кровотечений и меньше травм, но после процедуры пациенту часто требуются обезболивающие средства. Пластика ⑤ используется в основном при хронических анальных трещинах или анальных язвах с высокой степенью рубцевания стеноза анального канала с типичной триадой анальной трещины. Сначала иссекается стенотическая часть анального канала, полностью удаляется основание язвы трещины, рассекается слегка белый внутренний сфинктер, при этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить красный наружный сфинктер. На расстоянии 1-2 см от нижнего края раны делается V-образный разрез параллельно краю раны, вырезается только эпидермис и дерма, избегая разреза подкожной жировой клетчатки, и лоскут прерывисто подшивается к слизистой оболочке прямой кишки в полном объеме. Эта процедура более быстрая и менее болезненная благодаря покрытию фиссуры после иссечения и меньшему количеству осложнений, однако иногда возникает анальное недержание. Обратите внимание, что эта процедура не снимает проблему спазма сфинктера. Современные исследования подтверждают, что тяжелая локальная ишемия анального канала, вызванная спазмом сфинктера у основания анальной трещины, является основной причиной анальной трещины. Различные методы хирургического лечения также в основном направлены на снятие спазма внутреннего сфинктера. Современное хирургическое лечение является сложным и разнообразным, и кажется, что клинические результаты лечения, о которых сообщают различные подразделения, являются удовлетворительными, но реальная ситуация может быть не столь оптимистичной. Клинически анальные трещины могут сочетаться с различными сложными состояниями, такими как синусит, анальная папилломегалия, внутренний и наружный геморрой, свищи, диарея и запор, и лечение должно быть индивидуальным в зависимости от пациента. Кроме того, не существует единого понимания и стандарта различных хирургических методов, включая степень хирургического доступа и разрыв сфинктера, а также способы уменьшения таких осложнений, как анальное недержание и изменения в морфологии анального канала, что требует дальнейшего изучения коллегами в клинической работе.