11. Каковы специальные тесты при грыже поясничного диска? Специальные методы обследования при грыже поясничного диска следующие: (1) Тест на поднятие прямых ног положительный. Специальный метод заключается в следующем: пациент лежит на спине с выпрямленными обеими нижними конечностями, обследующий держит колено пациента одной рукой, чтобы выпрямить коленный сустав, а другой рукой держит лодыжку и медленно поднимает ее до появления иррадиирующей боли в нижних конечностях, и записывает угол между нижними конечностями и кроватью в это время, что и является углом подъема прямой ноги. Угол подъема прямой ноги у нормальных людей обычно составляет около 80 градусов, при этом иррадиирующая боль отсутствует. На этой основе можно провести тест на поднятие прямой ноги, т.е. обследующий поднимает нижнюю конечность пациента до максимума, затем опускает ее примерно на 10 градусов и, когда пациент не обращает внимания, внезапно дорсифлексирует стопу. Принцип этого теста заключается в том, что при поднятии нижней конечности седалищный нерв растягивается, усиливая раздражение нервных корешков грыжей поясничного диска. В тесте на поднятие прямой ноги подъем нижней конечности на 0-20 градусов не вызывает движения нервных корешков в позвоночном канале, поэтому ограничение в этом диапазоне чаще всего связано со спазмом мышц седалищного нерва. При подъеме нижней конечности более чем на 30 градусов нервные корешки могут растягиваться или смещаться вниз, причем наиболее растягиваются поясничные 5 нервные корешки, а затем поясничные 4 нервные корешки. При угле возвышения более 60 градусов поясничный 5 нервный корешок растягивается до максимальной степени и может перемещаться вниз по позвоночному каналу. Из-за большей силы натяжения нервных корешков поясничного 5 и поясничного 4 нервов тест на поднятие прямой ноги в основном положительный у пациентов с грыжами дисков поясничного 5 — крестцового 1 и поясничного 4 — 5. В более тяжелых случаях грыжи поясничного диска тест на поднятие прямой ноги может быть положительным не только на пораженной, но и на здоровой стороне. Это связано с тем, что поднятие нижней конечности на здоровой стороне может вызвать натяжение нервных корешков на дуральный мешок, тем самым изменяя относительное положение нервных корешков на стороне, противоположной грыже, и вызывая соответствующую боль. Тест на укрепление подъема прямой ноги можно использовать для дифференциации нейрогенных или мышечных причин ограничения подъема прямой ноги. Ограничение подъема прямой ноги из-за напряжения в илеотибиальной связке, мышце N-образного пучка или задней капсуле коленного сустава обычно отрицательно при проведении теста на укрепление. Положительный тест на подъем прямой ноги на двухсторонней основе предполагает возможность центральной протрузии; у большинства пациентов тест на укрепление при подъеме прямой ноги положительный. Следует отметить несколько моментов: ① Здоровая сторона должна быть осмотрена первой и использоваться в качестве стандарта для сравнения; боль при меньшем угле подъема, чем на здоровой стороне, является положительной. Нормальный диапазон подъема нижних конечностей составляет от 60 до 120 градусов. У некоторых спортсменов и женщин подъем прямой ноги может превышать 90 градусов даже при наличии грыжи поясничного диска, и для таких людей критерием должно быть наличие боли. (2) Этот тест также может быть положительным при поражениях пояснично-крестцового отдела и крестцово-подвздошного сустава. (2) Положительный тест рывка в положении лежа (также известный как тест рывка и задержки дыхания). Пациента укладывают в лежачее положение, обе руки кладут на боковые стороны тела, при этом затылок и обе пятки являются точкой давления, поднимают живот вверх, если ощущается поясничная боль и иррадиирующая боль от пораженных нижних конечностей, то тест положительный. Если боль не удается вызвать, можно глубоко вдыхать в течение 30 секунд, сохраняя вышеуказанное положение, пока лицо не покраснеет, а пораженная конечность не начнет излучать боль, или сильно кашлять, удерживая живот вверх, а пораженную конечность — излучать боль. Если ни один из этих методов не вызывает боли в пораженной конечности, яремную вену можно также сжать обеими руками, пока пациент держит живот вверх, и если при этом возникает боль в пораженной конечности, это все равно будет положительным признаком. Принцип этого теста заключается в увеличении давления в позвоночном канале за счет повышения внутрибрюшного давления, чтобы стимулировать больные нервные корешки, вызывая боль в спине и боль в пораженной нижней конечности. (3) Тест на сгибание шеи (признак Линдера). Пациента укладывают на спину с естественно выпрямленными конечностями, эксперт одной рукой опирается на затылок пациента, а другой рукой надавливает на грудь пациента. Шея пациента медленно сгибается, и тест считается положительным, если он вызывает боль в пояснице и иррадиирующую боль в нижние конечности. Принцип этого теста заключается в том, что при сгибании шеи, чтобы оторвать затылок от поверхности кровати, спинной мозг поднимается примерно на 2 см и напрягает твердую мозговую оболочку и нервные корешки, увеличивая напряжение на уже пораженные нервные корешки. (4) Тест с тетивой может быть положительным: пациента укладывают в положение лежа с пораженным бедром и коленом, согнутым до 90 градусов, затем колено постепенно выпрямляют до появления ишиаса. Если затем колено слегка сгибается, ишиас значительно уменьшается или исчезает. Этот тест можно использовать для дифференциации боли в пояснице, вызванной грыжей межпозвоночного диска, и боли в пояснице, вызванной мышечными факторами. Он также известен как тест с лежачей тетивой. (5) Тест на поднятие прямой ноги на здоровой стороне является положительным, если возникает боль в области распространения седалищного нерва на пораженной конечности при пассивном поднятии здоровой конечности на прямую ногу. Это может быть центральная грыжа или когда грыжа диска находится в подмышечной впадине нервного корешка. Положительный тест на натяжение бедренного нерва (Ely) чаще всего наблюдается при высокой грыже поясничного диска. Он также может быть положительным при наличии поражений psoas major, крестцово-подвздошного сустава и поясничного отдела позвоночника. Тест проводится путем надавливания одной рукой на таз, когда пациент лежит в положении лежа, а другой рукой поднимает одну нижнюю конечность, сгибая колено и разгибая тазобедренный сустав. (7) Признак Нафцигера также известен как тест на сжатие яремной вены. Он проводится в положении пациента стоя, сидя или лежа. Эксперт сжимает руками яремные вены с обеих сторон пациента или оборачивает резиновую капсулу сфигмоманометра вокруг шеи и нагнетает давление до 5,3-8,0 Па (40-60 мм рт. ст.), вызывая повышение внутричерепного давления, что в дальнейшем приводит к повышению давления спинномозговой жидкости и расширению дурального мешка, тем самым выталкивая нервные корешки наружу и увеличивая их давление, что приводит к боли и онемению в пораженной конечности. Этот симптом может развиваться сверху вниз или снизу вверх. Наибольший процент положительных результатов наблюдается в положении стоя, и особенно подходит для обследования грыж дисков в поясничном отделе 4 — 5. 12. Каково значение электромиографии при грыже поясничного диска? Существует два типа проводящих электродов: поверхностные электроды и игольчатые электроды. Поверхностный электрод может получить синтетический потенциал всей мышечной активности на глубине, но не может выделить потенциал отдельной мышцы. Игольчатый электрод можно ввести в исследуемую мышцу, чтобы получить потенциал действия отдельных мышц, поэтому этот метод используется чаще. При обследовании пациента с грыжей диска поясничного отдела переднюю большеберцовую мышцу, peroneus longus, gastrocnemius, extensor digitorum longus и иногда четырехглавую мышцу обычно исследуют билатерально. Например, грыжа диска от поясничного отдела 4 до поясничного отдела 5 в основном затрагивает нервный корешок поясничного отдела 5, и иннервируемые им передняя большеберцовая мышца, разгибатель большого пальца стопы и длинная малоберцовая мышца часто показывают аномальные потенциалы при электромиографии. В случае грыжи диска поясничного отдела 5 и крестцового отдела 1 в основном поражается крестцовый отдел 1 нервного корешка, что отражается в аномальных потенциалах в гастрокнемиальной мышце, но не в четырехглавой и передней большеберцовой мышцах. Наличие аномальных потенциалов в четырехглавой мышце указывает на вовлечение нервного корешка поясничного отдела 4 и часто указывает на возможность грыжи диска в поясничном отделе 3 и поясничном отделе 4. Важно отметить, что наличие аномальных мышечных потенциалов указывает на компрессию нервного корешка, и если компрессия не будет своевременно снята, могут произойти изменения нервного корешка. 13. Каково значение ультразвуковой диагностики для пациентов с грыжей поясничного диска? Начиная с 1990-х годов, значение ультразвука как неинвазивного инструмента обследования при грыже диска привлекает все большее внимание ученых в стране и за рубежом. С помощью УЗИ можно определить диаметр поясничного позвоночного канала, который участвует в возникновении корешковых симптомов. МРТ и КТ в настоящее время являются лучшими методами для определения объема позвоночного канала. Миелография плохо демонстрирует трилобарный позвоночный канал, который имеет значительно меньшую площадь поперечного сечения. Ультразвуковая диагностика определяется путем размещения зонда на расстоянии 1 см от средней линии поясничного отдела позвоночника. Ультразвуковой зонд удерживается под углом пересечения 15 градусов. Его перемещают в продольном направлении в одной наклонной плоскости от поясницы 1 до поясницы 5. Эхосигналы получаются от заднего, переднего и заднего отражений позвоночной пластины. Интервал между различными эхосигналами связан с расстоянием до плоскости рефлекса. Результаты показывают, что у большинства пациентов с грыжей поясничного диска косой сагиттальный диаметр позвоночного канала меньше, чем у бессимптомных пациентов, а самый узкий диаметр канала находится в поясничном отделе 5. Если диаметр канала в поясничном отделе 5 меньше 1,4 см, то неудача только удаления поясничного диска может быть высокой, а причина связана со спинальным стенозом. Таким образом, ультразвуковая диагностика грыжи поясничного диска не является прямым диагнозом, но она является руководством для выбора плана лечения, особенно хирургического подхода. 14. Какое значение имеет двухмерная цветная допплеровская визуализация у пациентов с грыжей поясничного диска? На сонограмме нормального поясничного диска видны тела позвонков и межпозвоночные пространства вдоль срединного продольного сечения брюшной полости. Тело позвонка имеет четкую эхогенность с необычайно сильной эхогенностью, с необычайно сильной дугообразной полосой света впереди и широкой, громкой тенью сзади, при этом задняя часть позвонка и последующие ткани визуализируются плохо, а промежуток между телом позвонка и телом позвонка — эхогенность межпозвоночного диска. В поперечном сечении вдоль середины живота в поперечном сечении тела позвонка видна только поверхностная изогнутая полоса сильной эхогенности, которая ослабляется кзади, а структуры плохо визуализируются. На поперечном срезе межпозвонкового диска в межпозвонковом пространстве передний край диска представляет собой сильно эхогенную полосу на стыке передней продольной связки и переднего края диска, с четкими и ровными краями, и большую область круглой или овальной однородной гипоэхогенности кзади от диска, с ядром пульпоз в центральной части диска, и ядро пульпоз окружено однородными, слегка гипоэхогенными кольцами межпозвонкового диска. Задняя сторона диска представляет собой позвоночный канал, по краю которого расположен округлый, сильно эхогенный ореол, состоящий из передней стенки дурального мешка, задней продольной связки, задней стенки дурального мешка и ligamentum flavum. Ореол имеет круглую или овальную форму, ровные, аккуратные края, без ограничительных углублений или выпячиваний. Внутри ореола находится спинной мозг, который является безэховым и иногда отражает небольшие световые точки. Нормальная высота одного и того же межпозвоночного пространства (т.е. толщина поясничного диска) заметно различается в положении лежа и стоя. В лежачем положении он немного толще, в среднем около 14 мм; в положении сидя и стоя толщина межпозвоночного пространства истончается примерно до 11 мм; в положении стоя межпозвоночное расстояние сужается в среднем на 2-4 мм. Толщина поясничного межпозвонкового диска незначительно варьирует в зависимости от места расположения. Основными сонографическими проявлениями грыжи поясничного диска являются выбухание и протрузия. Выпячивание может выглядеть как кольцевидное или ограниченное выпячивание, в центре или с обеих сторон, больше слева, чем справа, выпячивание может быть большим или маленьким, с гладкой, неповрежденной оболочкой. Околопозвоночная грыжа часто не сдавливает нервы и не вызывает симптомов. Грыжа диска поясничного отдела может проявляться как протрузия и пролапс, с более выраженным ограниченным смещением и большим диапазоном движения. Гипоэхогенное ядро пульпозного отдела окружено тонким, слегка гипоэхогенным фиброзным кольцом, границы которого остаются четкими, сдавливая окружающие ткани и вызывая фиброз и механизацию ядра пульпозного отдела с длительными рецидивами. Впоследствии спинной мозг сдавливается, и круговая кривизна сильно эхогенного ореола исчезает, его передний и задний диаметры значительно уменьшаются, обычно менее 8 мм (нормальные значения — более 13 мм), а в тяжелых случаях компрессия имеет форму полумесяца, с асимметрией между левой и правой сторонами поперечного сечения позвоночного канала, с неровными краями и ограниченной компрессией. Расстояние между межпозвонковыми промежутками становится меньше, с незначительными изменениями в положении сидя и лежа, что указывает на дегенерацию диска и снижение его эластичности. При выявлении пациентов с грыжей поясничного диска понять кровоснабжение грыжевого диска сложно, поскольку сосудистый путь вокруг диска в основном перпендикулярен акустическому лучу, к тому же диск находится дальше от датчика. Однако более совершенные УЗИ имеют широкополосный датчик и датчик с переменной частотой, которые могут показать состояние диска, делая изображения более четкими и позволяя избежать возникновения ложноположительных и ложноотрицательных результатов. По мере улучшения характеристик приборов становится возможным углубленное изучение кровоснабжения грыжи поясничного диска. Недостатком ультразвука является то, что он восприимчив к газу и костям, но ультразвуковые виды можно получать по желанию, положение можно менять в любое время, а толщину диска можно измерять в положении лежа и стоя, чтобы сделать вывод об эластической функции диска. Результаты ультразвукового исследования грыжи поясничного диска получают все большее признание благодаря его уникальной ценности в диагностике и реабилитации грыж дисков в связи с низкой стоимостью, простотой использования, повторяемостью, возможностью проведения в режиме реального времени, произвольным выбором поверхности среза и т.д. По данным Engel, чувствительность УЗИ в диагностике грыжи поясничного диска составляет 89%. Чувствительность УЗИ составляет 89%, а специфичность — 100%. Положение для обследования: как правило, лежа, или в положении лежа, если невозможно лечь из-за сильной боли. Подготовка перед исследованием: голодание в течение 8-12 часов, опорожнение кишечника и мочи, регулярная подготовка кишечника при наличии газа в кишечнике для предотвращения помех для ультразвука из-за кишечного газа и содержимого, которые могут повлиять на эффект визуализации. Метод сканирования: сначала проводится продольное сканирование, изучается ситуация вокруг каждого позвонка и тела позвонка, особое внимание уделяется ситуации между телами позвонков, измеряется расстояние между позвонками в положении лежа. Затем выполняется поперечное сканирование, внимательно осматривая плоскость межпозвоночного пространства, при этом при сканировании плоскости межпозвоночного пространства верхней части поясницы зонд располагается перпендикулярно длинной оси тела. При сканировании нижнего межпозвонкового пространства зонд слегка наклоняют дистально в направлении цефалида, чтобы ультразвуковой срез был параллелен межпозвонковому пространству; эта техника определяется физиологическим изгибом поясничного отдела позвоночника. Поперечное сечение сверху вниз или снизу вверх выполняется в каждом позвоночном пространстве, а при поперечном сечении выполняется веерообразная веерная развертка малого угла поперечного сечения через межпозвоночное пространство для получения динамического изображения межпозвоночного диска в реальном времени. Затем пациента укладывают в положение сидя или стоя и измеряют верхний и нижний диаметры межпозвоночного пространства в условиях нагрузки. Наконец, наблюдается кровоснабжение диска и вокруг него. В зависимости от тяжести состояния и симптомов, такое обследование может проводиться раз в 2-3 месяца или раз в 2 недели для особых случаев или тяжелых состояний. Для того чтобы понять, как происходит восстановление грыжи диска. Метод определения места грыжи поясничного диска: позвоночное пространство на уровне пупка — это L3 — 4 позвоночное пространство, а линия плоского переднего верхнего подвздошного гребня — это L4 — 5 позвоночное пространство, в таком порядке суждения и расположения. 15. Каково значение изотопного исследования при грыже поясничного диска? Доказано, что изотопное сканирование костей не может быть использовано для диагностики грыжи поясничного диска. Однако оно является хорошим средством дифференциальной диагностики других заболеваний с симптомами, похожими на грыжу поясничного диска, таких как межпозвонковый дисцит, анкилозирующий спондилит и вторичные опухоли костей. Для пациентов, которые не могут пройти визуализацию, сканирование пульпы также может дать информацию о месте стеноза и обструкции, но оно не так точно, как визуализация для локализации. 16. Помогает ли поясничная дальняя инфракрасная термография в диагностике грыжи поясничного диска? Ответ: да. Основной принцип визуализации медицинской дальней инфракрасной термограммы заключается в приеме инфракрасного излучения, испускаемого человеческим телом, что позволяет точно определить температуру поверхности тела и выразить температуру в каждой точке в виде двухмерного температурного поля, т.е. термограммы. Имея температурное разрешение 0,05°C и пространственное разрешение более 1,5 миллирадиан, она является чувствительным отражением изменений температуры поверхности тела и ее распределения. Если поражение в организме вызывает изменение температуры поверхности тела, инфракрасный термограф может отразить это на термограмме. В случае грыжи поясничного диска на поверхности тела, соответствующей поражению, видны изменения температуры, которые могут быть отражены дальним инфракрасным термографом. Дальняя инфракрасная термограмма талии и нижних конечностей у нормальных людей характеризуется равномерно холодной областью в талии, особенно у тучных людей, и светло-красной горячей областью в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, но температура не превышает 34°C. Диапазон горячей области соответствует нормальной анатомии пояснично-крестцового отдела позвоночника, и расширения горячей области не происходит. Дальняя инфракрасная термограмма грыжи поясничного диска характеризуется аномальной тепловой зоной в пояснично-крестцовом отделе, которая имеет ромбическую или пикообразную форму и может выглядеть как равномерное красное пятно, в основном выделяющееся в областях L4-5 и L5-S1, с расширенной тепловой зоной, а иногда темно-красной тепловой зоной внутри красной тепловой зоны, которая в основном смещена в сторону пораженной стороны. Считается, что причиной является асептическое воспаление нервных корешков и окружающих тканей из-за грыжи диска, местная инфильтрация воспалительного материала, расширение микрососудов, усиление кровотока и повышение местной температуры, что приводит к повышению температуры кожного покрова соответствующего сегмента. Кроме того, раздражение местного воспалительного материала и боль, вызванная компрессией нервного корешка, могут вызвать местное напряжение и спазм мышц, усиление метаболизма, что также может привести к повышению температуры поверхности тела. Дальние инфракрасные термографические проявления грыжи поясничного диска соответствуют анатомическим особенностям грыжи поясничного диска. Чем обширнее термозона и выше местная температура, тем сильнее воспалительные изменения, вызванные грыжей диска, и тем сильнее воздействие на нервные корешки. Считается, что это связано со сдавлением нервного корешка на пораженной стороне, что влияет на вазоконстрикцию кровеносных сосудов, снабжающих соответствующую конечность, и приводит к снижению перфузии крови в конечности. Однако у небольшого числа пациентов отмечается повышение температуры кожи в задней части бедра обеих нижних конечностей, что может быть связано с болевым раздражением, вызывающим вазодилатацию и усиление метаболизма в местной коже. Анализ результатов дальней инфракрасной термографии нижних конечностей должен быть специфичным для каждого пациента и учитывать другие факторы, влияющие на изменение температуры кожи, такие как артрит и дегенеративная дегенерация суставов. Дальняя инфракрасная термография является ранней диагностикой, неинвазивной и удобной. Она может отразить распределение аномальных тепловых зон при грыже поясничного диска и количественно оценить изменения температуры в аномальных тепловых зонах. Процедура проводится после 15 минут спокойного отдыха в помещении с температурой 24-26°C и на расстоянии 4-5 м. Пациент обнажает пояснично-крестцовую область и обе нижние конечности, настраивает фокусное расстояние и направление зонда, сканирует поясницу и обе нижние конечности, а дальняя инфракрасная термограмма показывает температуру кожи каждой области, отображая различные цвета, настраивает температурное окно на соответствующий цветовой контраст и сохраняет его. Соответствующие цвета на термограмме от высокой до низкой температуры: темно-красный, красный, светло-красный, желтый, зеленый, светло-голубой, темно-синий и черный в таком порядке. Проанализируйте протяженность тепловой зоны в пояснично-крестцовой области и обеих нижних конечностях, измерьте температуру в центре аномальной тепловой зоны и разницу между ней и периферической температурой. 17. Какова роль вызванных потенциалов периферических нервов и сегментарных соматосенсорных вызванных потенциалов у пациентов с болью в пояснице? Вызванные потенциалы периферических нервов и сегментарные соматосенсорные вызванные потенциалы — это оба типа соматосенсорных вызванных потенциалов. Это метод определения повреждения и восстановления нервов путем регистрации биоэлектрической активности центральной нервной системы после стимуляции. Вызванные потенциалы периферических нервов измеряются путем измерения времени и скорости проводимости двигательных нервов и потенциала действия и скорости проводимости сенсорных нервов. Цель — понять степень повреждения периферических нервов. При компрессии корешков спинномозговых нервов, вызванной, например, грыжей поясничного диска или стенозом поясничного отдела позвоночника, результаты можно анализировать через регулярные промежутки времени, чтобы определить, проявляются ли признаки восстановления поврежденных нервов. Это средство наблюдения за эффективностью консервативного лечения для пациентов с грыжей поясничного диска, которые не хотят подвергаться хирургическому вмешательству. Это также более ценный показатель для пациентов с длительной историей легкого, но рецидивирующего заболевания. Сегментарные соматосенсорные вызванные потенциалы вызываются стимуляцией сенсорного участка кожи, иннервируемого сенсорным нервным волокном, и являются ценным показателем для определения локализации повреждения нерва. Для пациентов с болью в пояснице стимуляция участков иннервации кожи, специфичных для поясничного 4, поясничного 5 и крестцового 1 нервных корешков, может быть использована для помощи в клинической диагностике. 18. Какая патология отражается на ортопантомограмме поясничного отдела позвоночника у пациентов с грыжей поясничного диска? На нормальной ортопантомограмме поясничного отдела позвоночника позвонки выровнены без сколиоза, остистые отростки в основном расположены на одной прямой линии, кости позвонков целы и не повреждены, межпозвонковые щели одинаковой ширины, синовиальные суставы выровнены и суставные щели четкие. Патологические изменения, такие как мигрирующие позвонки или spina bifida, отсутствуют. На большой мышце psoas с обеих сторон поясничного позвонка видна треугольная тень, идущая косо от внутренней стороны к наружной, симметричная с обеих сторон. Крылья подвздошных костей с обеих сторон равны, таз симметричен. На ортопантомограмме поясничного отдела позвоночника у пациента с грыжей поясничного диска можно увидеть следующие признаки: (1) Поясничный сколиоз: сколиоз чаще всего наблюдается при грыжах дисков поясничного отдела 4 и 5, причем направление сколиоза может быть выпуклым как в пораженную, так и в здоровую сторону. Обычно считается, что сколиоз — это компенсаторное изменение, вызванное сдавливанием нервных корешков грыжевым материалом. Когда грыжа пульпозного ядра расположена с медиальной стороны нервного корешка, поясничная сторона изгибается в сторону здоровой стороны; когда грыжа пульпозного ядра расположена с латеральной стороны нервного корешка, поясничная сторона изгибается в сторону пораженной стороны. При грыже диска поясничного 5 и крестцового 1 отдела боковое искривление часто не очевидно. (2) Неравномерное расширение позвоночного пространства из стороны в сторону: позвоночное пространство на выпуклой стороне сколиоза расширяется. Это также является компенсаторной реакцией и не связано с грыжей. Этот признак не имеет особого значения для диагностики грыжи поясничного диска. (3) Наклон таза: это защитная поза, часто встречающаяся у пациентов с острой грыжей поясничного диска. Она варьируется от пациента к пациенту в зависимости от ряда факторов, таких как возраст, течение заболевания или врожденные факторы, при этом искривление остистых отростков, особенно 5-го поясничного позвонка, часто является результатом развития. Это не имеет особого клинического значения для диагностики грыжи поясничного диска. Кроме того, некоторые врожденные пороки развития поясничного отдела позвоночника, такие как сакрализация поясничного отдела, люмбализация крестцового отдела, оккультная spina bifida и гипертрофия поперечного отростка 3-го поясничного позвонка, более четко отражаются на рентгеновских ортопсиях. 19. Каковы патологические проявления на боковых рентгенограммах поясничного отдела у пациентов с грыжей поясничного диска? Боковые рентгенограммы поясничного отдела позвоночника имеют большее значение для диагностики грыжи поясничного диска, чем ортопсия. На нормальной боковой пленке видна передняя физиологическая проекция поясничного отдела позвоночника и задняя физиологическая проекция крестцового отдела позвоночника. От заднего нижнего края 12 грудного позвонка до заднего верхнего края 1 крестцового позвонка проводится непрерывная линия, а вдоль заднего края каждого поясничного позвонка проводится дугообразная линия, обе они образуют дугу. Межпозвоночное пространство широкое в передней части и узкое в задней, имеет форму клина. Ширина межпозвоночного пространства, за исключением поясничного 5 и крестцового 1 межпозвоночных пространств, шире в следующем межпозвоночном пространстве, чем в предыдущем. То есть межпозвоночное пространство от поясницы 4 до поясницы 5 шире, чем межпозвоночное пространство от поясницы 3 до поясницы 4, а межпозвоночное пространство от поясницы 3 до поясницы 4 шире, чем межпозвоночное пространство от поясницы 2 до поясницы 3. Межпозвонковое отверстие постепенно сужается сверху вниз, до такой степени, что поясничное 5 межпозвонковое отверстие часто имеет форму уха. Вершина верхнего суставного отростка нижнего тела позвонка лежит ниже уровня нижнего края верхнего тела позвонка. На боковых снимках пациентов с грыжей поясничного диска часто наблюдаются следующие признаки: (1) Изменение физиологической передней выпуклости поясничного отдела: физиологическая кривизна поясничного отдела позвоночника может исчезнуть или, в тяжелых случаях, может произойти ретроверсия к нормальной передней выпуклости. Это защитная реакция, направленная на снижение компрессии нервных корешков и твердой мозговой оболочки. (2) Изменение поясничного межпозвонкового пространства: на боковой рентгенограмме пациента с грыжей поясничного диска может показаться, что следующее межпозвонковое пространство более узкое, чем предыдущее, за исключением поясничного 5 и крестцового 1 межпозвонковых пространств. Вначале межпозвоночное пространство кажется более узким в передней части и более широким в задней, а на средней и поздней стадиях оно кажется значительно более узким, что предполагает разрыв фиброзного кольца и выпадение пульпозного ядра. (3) Остеомаляция на передних краях двух позвонков выше и ниже грыжевой части: в результате дегенерации диска происходит аномальное движение соседних позвонков, что приводит к образованию остеофитов, которые являются одним из патологических изменений грыжи диска. (4) Уменьшение межпозвонковых отверстий: это происходит из-за смещения вверх верхних суставных отростков нижних тел позвонков после грыжи диска. Если верхний суставной отросток входит в нижнюю дугообразную выемку, он может ущемить нервные корешки, проходящие через нее. (5) Кальцифицированная гиперплазия на прилегающей задней границе поясничного отдела позвоночника: это свидетельствует о старой травме или грыже диска. Кальцификация пульпозного ядра может сопровождаться скованностью движений в поясничном отделе, и кальцификация должна уменьшить объем позвоночного канала, чтобы вызвать признаки компрессии нервных корешков. 20. Какое значение имеет функциональная рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в диагностике грыжи поясничного диска? Функциональная рентгенограмма поясничного отдела — это боковая или косая рентгенограмма, сделанная при сгибании или гиперэкстензии, или ортопантомограмма, сделанная при сгибании влево или вправо. Это особенно полезно для пациентов с болью в пояснице, у которых есть тенденция к нестабильности позвоночника. Снимки бокового сгибания и разгибания используются для того, чтобы показать выравнивание поясничного отдела позвоночника в движении. Умеренное поясничное соскальзывание не отражается на нормальной боковой рентгенограмме, но хорошо отражается на функциональной рентгенограмме. У нормальных людей передний край поясничного отдела позвоночника гладкий и непрерывный на боковых снимках, сделанных при переднем сгибании поясничного отдела позвоночника. У пациентов с дегенерацией поясничного диска кривая более неровная и может быть трапециевидной. На одном и том же срезе отмечается задняя граница поясничного позвонка и проводится линия вдоль задней границы поясничного позвонка от верхней до нижней границы позвонка на том же срезе. У нормальных людей линии вдоль задней границы каждого позвонка плавно соединяются друг с другом без значительной ангуляции. У пациентов с дегенерацией поясничного диска угол между задними линиями позвонков большой и прерывистый, особенно в сегментах с тяжелой дегенерацией поясничного диска. Ортопантомограммы, сделанные в левом и правом боковом изгибе, могут уточнить сегменты, где присутствует основное искривление при сколиозе, поскольку основное искривление не может исчезнуть при боковом поясничном изгибе. Напротив, компенсаторный изгиб может быть исправлен при боковом сгибании поясничного отдела позвоночника. Сколиоз, вызванный грыжей поясничного диска, в основном носит компенсаторный характер и отличается от идиопатического сколиоза, который можно дифференцировать, сделав функциональную рентгенограмму поясничного отдела.