Преждевременное половое созревание определяется как появление вторичных половых признаков у мальчиков в возрасте до 9 лет и у девочек в возрасте до 8 лет. По патогенезу и клиническим проявлениям преждевременное половое созревание подразделяется на центральное (гонадотропин-рилизинг гормон-зависимое) и периферическое (не гонадотропин-рилизинг гормон-зависимое) преждевременное половое созревание, которое раньше называли истинным преждевременным половым созреванием и псевдопреждевременным половым созреванием соответственно. Центральное преждевременное половое созревание (ЦПП) имеет запрограммированный процесс инициации и созревания гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси (ГПГА), подобный нормальному пубертатному развитию, до созревания репродуктивной системы; то есть, гипоталамус заранее выделяет и высвобождает гонадотропин-рилизинг гормон (ГнРГ), который активирует гипофиз для выделения гонадотропинов для выработки и секреции половых гормонов, что приводит к развитию внутренних и наружных половых органов и Это приводит к развитию внутренних и внешних гениталий и появлению вторичных половых признаков. Периферическое преждевременное половое созревание обусловлено повышением уровня половых стероидных гормонов в организме до уровня половой зрелости, поэтому присутствует только раннее появление вторичных половых признаков. Этиология (a) Центральное преждевременное половое созревание.
1. органические поражения центральной нервной системы, такие как опухоль гипоталамуса, гипофиза или другие поражения центральной нервной системы.
2. трансформация от периферического преждевременного полового созревания.
3. идиопатическое центральное преждевременное половое созревание (ICPP), если не обнаружено органической патологии.
4. неполное центральное преждевременное половое созревание, особый тип ХПП, относится к раннему появлению вторичных половых признаков у пострадавшего ребенка, механизм контроля которого также заключается в активации гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси, но он является самоограничивающим в плане развития половых признаков; наиболее распространенным типом является простое преждевременное развитие молочных желез, которое, если оно происходит у девочек в возрасте до 2 лет, может быть связано с тем, что гипоталамо-гонадная ось находится в физиологически активном состоянии, также известном как «микропубертат».
У девочек преобладает МКПП, составляя более 80-90% ХПП; у мальчиков, наоборот, более 80% приходится на органическую часть.
(ii) Периферическое преждевременное половое созревание.
1. Классификация по характеристикам вторых половых признаков: когда раннее появление вторых половых признаков совпадает с исходным полом ребенка, это называется гомосексуальным преждевременным половым созреванием; когда оно противоположно исходному полу, это называется гетеросексуальным преждевременным половым созреванием.
2. Классификация распространенных причин 2. 1 Девочки (1) Гомосексуальное преждевременное половое созревание (вторичные половые признаки девочек): наблюдается при генетических аномалиях яичников, таких как синдром МакКьюна-Олбрайта, доброкачественных профессиональных поражениях яичников, таких как вегетативные кисты яичников, эстрогенсекретирующие адренокортикальные опухоли или опухоли яичников, эктопические опухоли, секретирующие хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), экзогенный прием эстрогенов и т.д. .
(2) Гетеросексуальное преждевременное половое созревание (вторичные половые признаки у мужчин): наблюдается при врожденной адренокортикальной гиперплазии, андрогенсекретирующих адренокортикальных опухолях или опухолях яичников, а также при приеме экзогенных андрогенов.
2. 2 Мальчики (1) Гомосексуальное преждевременное половое созревание (мужские вторичные половые признаки): наблюдается при врожденной адренокортикальной гиперплазии (встречается чаще), адренокортикальных опухолях или опухолях мезенхимальных клеток яичек, эктопических опухолях, секретирующих ХГЧ, и приеме экзогенных андрогенов.
(2) Гетеросексуальное преждевременное половое созревание (женские вторичные половые признаки): наблюдается при адренокортикальных опухолях или опухолях яичек, продуцирующих эстроген, эктопических опухолях, секретирующих ХГЧ, приеме экзогенного эстрогена и т.д.
Клинические проявления и диагностическая основа (a) Центральное преждевременное половое созревание.
1. раннее появление вторичных половых признаков (в возрасте, соответствующем определению) и прогрессирование в соответствии с нормальным развитием. Девочки: развитие молочных желез, внезапное увеличение скорости роста и развитие волос на лобке, обычно проявляется при менархе через 2 года после начала развития молочных желез. Мальчики: увеличение яичек и полового члена, внезапное увеличение скорости роста, развитие лобковых волос, обычно через 2 года после начала увеличения яичек, появление изменения голоса и сперматореи.
2. Существует основа для гонадального развития, о девочках судят по ультразвуковым изображениям, а у мальчиков объем яичек составляет ≥4 мл.
3. В процессе развития наблюдается резкое увеличение роста в высоту.
4. гонадотропины повышаются до пубертатного уровня.
5. Ранний костный возраст может присутствовать, но не является диагностически специфичным.
Наиболее распространенным типом неполного центрального преждевременного полового созревания является простое преждевременное развитие молочных желез, которое характеризуется ранним развитием молочных желез без каких-либо других вторичных половых признаков, без окрашивания ареолы.
(ii) Периферическое преждевременное половое созревание.
1. раннее появление вторичных половых признаков (возраст в соответствии с определением).
2. развитие половых признаков не соответствует нормальному развитию.
3. Размер гонад находится на препубертатном уровне.
4. Гонадотропины на препубертатном уровне.
Диагностический процесс и дополнительные тесты (a) Для определения центрального или периферического преждевременного полового созревания, в дополнение к первоначальному суждению, основанному на клинических признаках, необходимы следующие дополнительные тесты.
1. измерение базальных половых гормонов. Базальный лютеинизирующий гормон (ЛГ) имеет скрининговое значение. Если ЛГ меньше 0 или 1 МЕ/л, это свидетельствует об отсутствии центрального полового созревания, тогда как ЛГ >3 или 0-5 или 0 МЕ/л может подтвердить наличие центрального полового созревания. β-ХГЧ и АФП должны быть включены в основные скрининговые тесты и являются важными подсказками для диагностики ХГЧ-секретирующих герминогенных опухолей. Повышенные уровни эстрогена и тестостерона являются диагностическими средствами.
2. тест на стимуляцию гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ).
(1) Метод: ГнРГ 2,5-3,0 мкг/кг (максимальная доза 100 мкг) вводится подкожно или внутривенно, уровни ЛГ и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в сыворотке крови измеряются через 0, 30, 60 и 90 минут после инъекции.
(2) Суждение: При измерении методом хемилюминесценции пик возбуждения ЛГ >3, 3-5, 0 МЕ/л является точкой отсечения для определения истинного развития, а соотношение ЛГ/ФСГ >0, 6 диагностирует центральное преждевременное половое созревание. В настоящее время считается, что однократное значение возбуждения через 30-60 мин после возбуждения, соответствующее вышеуказанным критериям, также является диагностическим.
Если ФСГ преимущественно повышен на пике возбуждения, а соотношение ЛГ/ФСГ низкое, возможно, что клиническая картина представляет собой простое преждевременное развитие молочных желез или раннее центральное преждевременное половое созревание, причем последнее требует регулярного наблюдения и повторного тестирования при необходимости.
3. Ультразвуковое исследование матки и яичников. Односторонний объем яичников ≥1-3 мл и множественные фолликулы диаметром ≥4 мм можно считать вступившими в пубертатное развитие; матка длиной >3,4-4 см может считаться вступившей в пубертатное развитие, а видимая тень эндометрия свидетельствует о значимом повышении уровня эстрогена. Однако результаты ультразвукового исследования сами по себе не могут служить основанием для постановки диагноза ХПП.
4. костный возраст. Он является важной основой для прогнозирования роста взрослого человека, но не является специфичным для определения центрального и периферического роста.
(ii) Этиологический диагноз.
1. этиологический диагноз центрального преждевременного полового созревания: после постановки диагноза центрального преждевременного полового созревания необходимо провести КТ или МРТ головного мозга (с акцентом на область седла), особенно в следующих случаях.
(1) Все мальчики с подтвержденным диагнозом ХПП.
(2) Девочки в возрасте до 6 лет с началом заболевания.
(3) Те, у кого быстрое половое созревание или другие центральные патологии.
2. диагностика этиологии периферического преждевременного полового созревания: дальнейшие эндокринные исследования в соответствии с конкретными клиническими особенностями и после первоначального скрининга на эндокринные гормоны, а также визуализация гонад, надпочечников или других соответствующих органов по мере необходимости. Можно обойтись без сложных исследований, если есть четкая история приема экзогенных половых стероидных гормонов, в зависимости от ситуации.
V. Лечение (a) Центральное преждевременное половое созревание.
Целью лечения является подавление преждевременного или быстрого полового развития и предотвращение или облегчение социальных или психологических проблем, связанных с преждевременным половым созреванием (например, раннее менархе) у ребенка или родителей; также важной целью является улучшение потери роста у взрослых из-за раннего костного возраста.
Пациентов с ХПП с центральной органической патологией следует лечить по поводу соответствующей этиологии в зависимости от характера патологии. Мальформации — это аномалии развития, которые не требуют хирургического вмешательства при отсутствии повышенного внутричерепного давления или других проявлений со стороны центральной нервной системы и должны лечиться в соответствии с фармакологической схемой ICPP. То же самое относится и к субарахноидальным кистам.
(ii) Периферическое преждевременное половое созревание.
Лечение этого состояния зависит от различных причин, таких как хирургическое вмешательство при различных типах опухолей и заместительная терапия кортизолом при врожденной адренокортикальной гиперплазии.