Микроскопически большинство краниофарингиом имеют наружный слой высоких столбчатых эпителиальных клеток, которые мигрируют внутрь в полигональные эпителиальные клетки различного размера, с центральной сеткой эпителиальных клеток (рис. 237-1). Эти эпителии покрыты мезодермальным соединительнотканным матриксом. Предполагается, что дегенерация эпителия вызывает клеточный гиалиноз и отложение кератиноподобного материала [4, 17, 18]. Строма в центре опухоли также может дегенерировать и образовывать кистозную часть [4]. Коллагеновая базальная мембрана образует границу между опухолью и окружающими ее менингами и тканями мозга [18]. Стенка кисты может быть тонкой и прозрачной или более толстой и иногда может стать твердой из-за отложения солей кальция. Микроскопически кальцификаты можно обнаружить почти у половины взрослых и почти у всех детей с краниофарингиомами [19, 20].
Иногда в литературе встречаются сообщения о том, что некоторые краниофарингиомы быстро растут и склонны к рецидивам, но обычно они не считаются злокачественными, а Мэтсон и Криглер [21] особо отметили, что краниофарингиомы не инвазируют ткани мозга. Электронно-микроскопические исследования некоторых агрессивных краниофарингиом выявили определенные мезенхимальные черты [22], но исследования культуры ткани показали, что митотические клетки в этих опухолях встречаются редко и существует явная тенденция к образованию кист [23]. Недавно сообщенный случай трансформации опухоли из типичной краниофарингиомы в плоскоклеточную карциному заслуживает подтверждения, поскольку опухоль была пролечена тремя курсами лучевой терапии [24].
Краниофарингиомы часто вызывают сильную глиальную реакцию в окружающей ткани мозга [25]. Глиальная реакция более выражена вокруг небольших папиллярных краниофарингиом, выступающих ниже гипоталамуса (рис. 237-2). Некоторые ученые считают, что из-за наличия плотной зоны глиальной реакции хирургическая тракция опухоли может повредить гипоталамус и, следовательно, предотвратить полную резекцию опухоли [26]. Однако Свит [27] предположил, что эта «глиальная оболочка» обеспечивает интерфейс, который позволяет безопасно отделить краниофарингиому от окружающей ткани мозга во время операции. Во-вторых, при нескольких вскрытиях были обнаружены лишь незначительные спайки на уровне серозных узлов [19, 28].
Краниофарингиомы часто тесно прилегают к крупным артериям в основании мозга [29]. По данным литературы, шести из 23 детей с краниофарингиомой не удалось выполнить полную резекцию из-за спаек с внутренней сонной артерией [28, 31]. При обобщении данных о педиатрических пациентах с краниофарингиомой, которым не удалось выполнить полную резекцию, было обнаружено, что гораздо больше остаточных опухолей прилипает к основным артериям кольца Уиллиса, чем к гипоталамусу и зрительному перекресту (рис. 237-3) [31, 32]. Возможно, что спайки, образованные в результате интерстициальных реакций между опухолью и стенкой сосуда, более жесткие и плотные по сравнению с глиальными реакциями [33].
Кровоснабжение супраселлярной краниофарингиомы осуществляется в основном за счет мелких питающих артерий переднего кровообращения [19]. Также считается, что существует прямое кровоснабжение от ветвей внутренней сонной артерии, задней сообщающейся артерии. Однако краниофарингиомы не получают кровь из задней мозговой артерии и бифуркации базилярной артерии, если только опухоль не расположена близко к основанию третьего желудочка, где эти сосуды питаются [19]. Интраселлярные опухоли получают кровоснабжение от мелких проникающих артерий внутренней сонной артерии в пределах кавернозного синуса.
Заболеваемость
Краниофарингиомы составляют 2,5-4% всех опухолей мозга [34-35] и могут развиваться в любом возрасте, предпочтительно у детей 5-15 лет, однако детские краниофарингиомы составляют менее половины всех краниофарингиом, а в одном крупном отчете об операциях самому старшему пациенту был 71 год [20]. На рисунке 237-4 показано распределение по возрасту группы из 109 пациентов, о которых сообщалось в литературе. В некоторых сообщениях частота заболеваемости была выше у мужчин, чем у женщин, а у педиатрических пациентов, по многим данным, гендерные различия в заболеваемости отсутствуют [20, 28, 32, 36].Мастон [37] подсчитал большое количество внутричерепных опухолей у детей и обнаружил, что краниофарингиомы составили 9% случаев, а их частота была первой среди неглиальных опухолей. Несмотря на высокую долю краниофарингиомы среди детских опухолей мозга, 60% пациентов на момент презентации были старше 16 лет. Заболеваемость краниофарингиомой среди населения низкая, по некоторым данным, она составляет 0,13 на 100 000. Ежегодно в США регистрируется около 338 новых случаев заболевания, в том числе 96 случаев у детей в возрасте 14 лет и моложе [99].
Признаки и симптомы
Хотя пациенты могут впервые обратиться не по поводу эндокринной дисфункции, основными признаками и симптомами у пациентов с краниофарингиомой являются различные клинические проявления, вызванные эндокринной дисфункцией. Примерно у 93% педиатрических пациентов отмечается задержка роста, а у взрослых — сексуальная дисфункция или нарушения менструального цикла (у 88% пациентов мужского пола отмечается снижение либидо, а у 82% женщин — первичная или вторичная аменорея) [40, 41].
Краниофарингиомы — медленно растущие экстрааксиальные опухоли, которые к моменту появления симптомов, особенно у детей, часто достигают очень больших размеров. Дети с тяжелыми нарушениями зрения часто не замечают этого и продолжают ходить в школу или смотреть телевизор без внимания родителей или учителей [32]. Взрослые пациенты более чувствительны к ухудшению зрения, около 90% из них жалуются на снижение зрения.
Примерно у половины пациентов наблюдается головная боль, часто из-за гидроцефалии, вызванной опухолью. У детей опухоль часто перекрывает путь спинномозговой жидкости, вызывая признаки и симптомы повышенного внутричерепного давления. У взрослых большие опухоли могут вызывать психосоматические симптомы или потерю памяти, что может привести или не привести к гидроцефалии, и такие пациенты могут испытывать эмоциональное безразличие, плохой самоконтроль (недержание), депрессию и вялость. Большие опухоли могут также расти в заднюю черепную ямку, и в литературе описаны три случая опухолей задней черепной ямки, сопровождавшихся потерей слуха [43].
Диагностическая визуализация
Почти все краниофарингиомы происходят из остатков клеток ножки гипофиза и могут быть над- или поддиафрагмальными. Fahlbusch и коллеги [41] подчеркнули важность знания анатомических особенностей опухоли: 1) расположена ли опухоль ниже седловидной диафрагмы; 2) расположена ли опухоль выше седловидной диафрагмы и просто приподнимает гипоталамус и третий желудочек; или 3) проникает ли опухоль в основание третьего желудочка и входит в третий желудочек.
Электронная компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) ценны тем, что показывают морфологию опухоли, ее связь с желудочковой системой и основными внутричерепными артериями. Усиленные снимки МРТ более чувствительны и могут показать слабовыраженные стенки кисты и значительные части опухоли. На снимках КТ или МРТ кистозная часть краниофарингиомы может выглядеть как гиалиновые или плотные изменения из-за различий в содержании белка в жидкости кисты и взвешенных солей кальция.
Сагиттальная МРТ четко показывает связь опухоли со зрительным нервом и зрительными перекрестами, а Т2-взвешенные изображения МРТ помогают различить связь между супраселлярной опухолью и передней частью зрительного пути. Опухоли, расположенные в тройничном желудочке на аксиальных КТ-сканах, на самом деле могут находиться в супраселлярном бассейне, и если основание этих опухолей может быть идентифицировано и обнажено в базальном бассейне, их можно удалить чисто экстрамедиальным подходом. (Рис. 237-6)
КТ часто четко показывает кальцифицированную часть опухоли, а также анатомические изменения в костях основания черепа, вызванные компрессией опухоли, а Kucharczyk и Montanera [45] показали, что только МРТ может также четко показать твердую и кальцифицированную части краниофарингиом. КТ или МРТ чаще всего показывают крупные артерии на поверхности опухоли, и пациентам не требуется церебральная ангиография для проведения операции.
Тесты на эндокринную функцию
Обычно требуется предоперационная проверка функции гипофиза. Плохие интраоперационные или периоперационные результаты часто связаны с гипофункцией надпочечников и щитовидной железы [32]. Коррекция гипоадренализма высокими дозами стероидов может предотвратить интраоперационный отек головного мозга, вызванный растяжением. Гипотиреоз труднее поддается коррекции и требует более длительного лечения. Наряду с вниманием к предоперационным диагностическим тестам эндокринной функции, при прекращении приема различных послеоперационных гормональных добавок необходимо проводить дополнительные тесты эндокринной функции. Послеоперационное наблюдение у эндокринолога, нейроофтальмолога и нейропсихолога также является обязательным [31].
Хирургическое лечение
Лечение гидроцефалии и больших опухолевых кист
У многих пациентов с краниофарингиомой часто наблюдаются разнообразные клинические симптомы, обусловленные гидроцефалией, которая является наиболее распространенным клиническим типом у педиатрических пациентов. В большинстве случаев кистозная часть опухоли очень велика, и лечение должно быть направлено в первую очередь на устранение окклюзионного эффекта, вызванного опухолью или кистой [46]. Если основным проявлением является гидроцефалия, вызывающая различные симптомы, то сначала может быть проведено шунтирование, а если опухоль окклюзирует двусторонний овальный канал Монро, то необходима двусторонняя канюляция желудочков с последующим подключением к однотрубной шунтирующей системе (рис. 237-7). При наличии одной большой кисты внутри опухоли целесообразно дренировать кистозную часть перед хирургической резекцией, чтобы уменьшить размер опухоли.
Длительный период вентрикулярного дренирования для снятия гидроцефалии и частичного дренирования кистозной опухоли, что приводит к снижению внутричерепного давления, предпочтительнее однократной пункционной аспирации. Непрерывное дренирование у пациентов с гидроцефалией может как снизить внутричерепное давление, так и контролировать дренажный поток. Аналогичным образом, непрерывное наружное дренирование с помощью внутрикапсульной трубки для опухоли полезно для предотвращения резкого снижения внутричерепного давления.
Удаление опухоли
Существуют различные подходы к хирургии краниофарингиомы, и выбор подхода должен быть основан на размере опухоли, месте роста, степени кальцификации опухоли и легкости доступа к пути спинномозговой жидкости. В таблице 237-1 перечислены различные доступные подходы, из которых можно увидеть принципы выбора подхода. В целом, трансмедиальный подход предпочтительнее трансмедиального, односторонний подход предпочтительнее двустороннего, требующего поднятия обеих лобных долей, и, за редчайшими исключениями, опухоль может быть достигнута напрямую без рассечения функциональной нервной ткани.
Правый нижнелобный подход требует лишь небольшого растяжения недоминантного полушария и облегчает манипуляции праворукого нейрохирурга. Если опухоль распространяется преимущественно на левую переднюю часть или растет в левую среднюю черепную ямку, требуется левый или двусторонний нижнелобный подход. В большинстве случаев делается корональный разрез кожи, с костным лоскутом как можно ниже к основанию передней черепной ямки, обычно избегая лобной пазухи, а когда необходимо полностью обнажить область заднего седла, краниотомия должна быть достаточно широкой, чтобы включить переднюю височную область, а латеральная часть птеригоидного гребня должна быть отторгнута как можно дальше. Нижнелобный подход можно разделить на несколько других подходов (рис. 237-8): доступ к промежутку между зрительными нервами можно получить, пройдя ниже зрительного перекреста или отшлифовав седловидные узлы; вскрытие концевой пластинки может открыть доступ к части опухоли внутри третьего желудочка; прохождение медиально или латерально через внутреннюю сонную артерию может обнажить опухоль в латеральной части зрительного нерва и зрительного тракта. Нейрохирург должен рассмотреть различные возможные подходы и выбрать тот, который обеспечивает максимальное обнажение поверхности опухоли. Опухоли, заполняющие тройничный желудочек, могут смещать зрительный перекрест кпереди и сдавливать пучок латерально, а смещение органов зрения может вызвать антероризацию зрительного перекреста и сужение пространства хирургического разделения [33] [46]. Во время операции арахноидальный бассейн отделяется вдоль края птеригоидного гребня, зрительного нерва и поверхности опухоли, чтобы обнажить опухоль, при этом необходимо следить за тем, чтобы арахноидальная мембрана имела двойную (или многослойную) структуру и распознавать арахноидальную плоскость, отходящую от поверхности опухоли (рис. 237-9). При использовании биполярной электрокаутерии следите за тем, чтобы арахноидальная мембрана на поверхности опухоли не прилегала к оболочке опухоли, так как сохранение плоскости арахноида способствует безопасной тотальной резекции опухоли, а правильная плоскость разделения лежит между арахноидом и оболочкой опухоли, а не внутри арахноидального бассейна.
Пункцию опухоли следует проводить в первую очередь после обнажения опухоли, включая любую опухоль, которая при сканировании предположительно является солидной. Многие опухоли, которые сканируются как плотные или солидные, содержат кистозный компонент, и пункция может обеспечить больше пространства для хирургического разделения, даже если удастся аспирировать всего несколько миллилитров кистозной жидкости. При больших опухолях достаточно начать с аспирации только части кистозной жидкости, поскольку киста, содержащая кистозную жидкость, обеспечивает напряженный интерфейс, который облегчает отделение оболочки опухоли от арахноидальной мембраны. Если в самом начале забирается слишком много кистозной жидкости, оболочка станет слишком длинной, и разделение по поверхности опухоли будет затруднено.
После отделения большей части поверхности опухоли, опухоль может быть аспирирована и декомпрессирована изнутри. После декомпрессии опухоли, артерии, питающие опухоль, могут быть отрезаны с помощью электрокоагуляции, тщательно защищая артериальный анастомоз вокруг срединной выпуклости, это анастомотическое кольцо также снабжает кровью зрительный перекрест и нижнюю часть зрительного тракта, и недостаточное кровоснабжение может привести к потере зрения. Заднее или восходящее расширение опухоли в три желудочка часто не имеет значительного артериального снабжения и не плотно прилегает к окружающей области. Во время вторичной операции опухоли, расположенные ниже систем базилярной и задней мозговой артерии, часто плотно прилегают к окружающей области и должны быть удалены с особой осторожностью. Часть оболочки опухоли, которая попадает в поле зрения, может быть удалена, но следует следить за тем, чтобы не потерять тракцию, особенно если был установлен шунт. После ослабления тракции во внутрижелудочковой части опухоли, опухоль может быстро выйти из поля зрения, что затрудняет ее извлечение. У педиатрических пациентов кальцифицированная часть, как правило, располагается у основания опухоли, обычно ниже зрительного перекреста и зрительного нерва, и кальцифицированные очаги часто необходимо фрагментировать и удалить через зрительный аппарат, что часто является сложной операцией, иногда требующей высокоскоростной алмазной шлифовальной машины для фрагментации кальцифицированной бляшки перед удалением. Опухоли, оставшиеся ниже зрительного аппарата и гипоталамуса, должны быть удалены путем острого иссечения. Наконец, для осмотра зрительного перекреста и срединного бугра на предмет остаточной опухоли используется небольшой угловой стоматологический микроскоп, который, как теперь доказано, приносит большую пользу при осмотре с помощью эндоскопа, а не микроскопа.
В литературе сообщалось, что некоторые небольшие краниофарингиомы могут располагаться по всему седлу [33, 49], и на КТ опухоль выглядит как четкая область внутри седла, что может быть ошибочно диагностировано как аденома пролактина гипофиза у пациентов женского пола; эти опухоли легко удаляются с помощью транссфеноидального подхода, и оболочка опухоли легко различима. Некоторые опухоли со значительным супраселлярным расширением также легко резецируются транссфеноидальным подходом, при условии, что опухоль поднимает седло диафрагмы только в верхнем полюсе, а вся опухоль остается под седлом диафрагмы [49].
Крупные опухоли, проникающие через седловидную диафрагму, особенно со значительной кальцификацией, труднее удалить с помощью транссфеноидального подхода, даже если седло обширно разрушено, а Laws и соавт. сообщили [50] о повреждении обеих внутренних сонных артерий во время удаления очень большой кальцифицированной внутриседловидной опухоли. Большие кистозные опухоли, включая опухоли с большим супраселлярным расширением, все еще могут быть удалены с помощью транссфеноидального подхода (рис. 237-10A и B). Когда опухоль вызывает обширное разрушение птеригоидного седла, необходимо восстановить седло жиром после удаления опухоли для предотвращения синдрома хиазматического пролапса (рис. 237-10C). (Рисунок 237-10C).
Samii и Bini рекомендовали внедрить бифронтальный подход для удаления краниофарингиом [48]. Операция с использованием этого подхода требует тщательного разделения двусторонних обонятельных пучков обратно в двусторонний обонятельный треугольник. Этот подход обеспечивает хорошее обнажение опухоли с двух сторон, а также позволяет адекватно обнажить концевые пластинки для облегчения точной локализации положения по средней линии. samii рекомендовал мне этот подход и впоследствии применил его в шести последовательных случаях, когда операцию пришлось проводить вокруг обонятельного и двухстороннего зрительного нервов, что было несколько громоздко и в двух случаях привело к разрыву обонятельного пучка с одной стороны из-за перерастяжения. Вскрытие концевой пластинки является важным шагом для полного обнажения резецированного третьего желудочка и во многих случаях поднятия дна третьего желудочка над опухолью. Мягкое надавливание на дно третьего желудочка облегчает хирургу поиск остаточной опухоли у основания третьего желудочка, где поверхность, по-видимому, лежит в супраселлярном бассейне. Бифронтальный подход позволяет оператору точно определить положение средней линии, тогда как другие боковые подходы часто мешают оператору определить среднюю линию, нижний фронтальный подход с одной стороны имеет минимальный эффект, а подход с птеригоидной точкой затрудняет локализацию и прямую визуализацию внутри трехкамерного отсека.
Описано, что опухоль может быть удалена через височную долю или нижний височный подход. В литературе сообщается о 20 пациентах с краниофарингиомой, у которых сначала была удалена передняя височная доля в попытке радикально удалить опухоль [29]. Хотя в данном отчете сообщалось только об одной смерти в результате операции, две другие смерти произошли из-за пневмонии, вызванной разной степенью послеоперационной комы.
Опухоли в пределах третьего желудочка часто резецируются с использованием трансмедиального подхода, либо транскаллозального подхода, либо трансфронтально-латерального вентрикулярного подхода, а Yasargil et al [51] отметили, что трансмедиальный подход может также сочетаться с субфронтальным подходом. При этом типе опухоли требуется более адекватное обнажение третьего желудочка, чем при подходе только через межжелудочковое отверстие. Существует несколько методов доступа к третьему желудочку: (1) отделение F fornix с одной стороны; (2) отделение вены, прилегающей к межжелудочковому отверстию; (3) субхороидальный доступ; и (4) отделение внутренних мозговых вен [46, 52, 53].
Иногда для полного удаления опухоли требуется поэтапная операция. Обычно сначала используется транскраниальная процедура для удаления супраселлярной части опухоли, а на втором этапе для удаления интерселлярной части опухоли применяется транссфеноидальный синусный подход. [33, 36, 47]. Некоторые опухоли прорастают в среднюю и заднюю черепную ямку и не могут быть удалены через нижний лобный подход; на втором этапе опухоль должна быть удалена с помощью транстемпорального, транс-субтемпорального или подхода через заднюю черепную ямку.
Сохранение стебля гипофиза
Радикальная резекция краниофарингиом с сохранением ножки гипофиза стала возможной благодаря усовершенствованной микроскопии [33, 47, 48]. При повреждении ножки гипофиза остаток ножки от срединного выпячивания до гипофиза служит стромой, на которой восстанавливается портальная система гипофиза.
Другим признаком, идентифицирующим стебель, является полосатая форма длинных портальных жилок на поверхности стебля, которые сохраняют свое первоначальное параллельное расположение даже при сильном смещении стебля, что является уникальным среди структур на седле.
Пункция кисты
Некоторые авторы выступают за то, чтобы кистозным краниофарингиомам перед лучевой терапией и кистозным опухолям, рецидивирующим после имплантации изотопов и повторного лечения, предшествовала пункция для извлечения кистозной жидкости [56-58]. У детей с рецидивирующими кистозными опухолями некоторые лечат сначала дренированием, а после завершения роста ребенка — облучением. В литературе сообщалось о случае кистозной опухоли, при которой кистозная жидкость автоматически вытекала из носоглотки в течение 30 лет, и пациент на протяжении всего этого времени оставался здоров [59]. Также было рекомендовано поместить дренажную трубку в капсулу опухоли и затем подключить ее к насосу Ommaya, чтобы жидкость из капсулы можно было многократно отбирать [46, 60], однако существует риск чрезмерного использования этого метода лечения у пациентов. Он редко работает у тех, чья стенка кисты была частично резецирована перед установкой дренажа, так как процесс восстановления стенки кисты часто отторгает дренаж за пределы кисты (рис. 237-12). Даже если дренажная трубка установлена после прокола пункционной иглой, дренажная трубка может быстро обтурироваться из-за образования покрывающей ее фиброзной оболочки.
Послеоперационный мониторинг
Пациенты с краниофарингиомой часто получают высокие дозы сильнодействующих анаболических кортикостероидов для предотвращения отека мозга после краниотомии. Эти анаболические стероиды обладают действием слабосолевого кортикостероида гидрокортизона ацетата, и по мере отмены анаболических стероидов вместо них используются физиологические дозы гидрокортизона. Пациенты с краниофарингиомой часто страдают гипералгезией и должны получать дополнительные кортикостероиды при наличии инфекции, стресса и лихорадки. Сообщалось об одном случае смерти пациента с посткраниофарингиомой, которому был проведен тест с метирапоном [61].
После тотальной или субтотальной резекции краниофарингиомы почти всегда наблюдается мочекаменная болезнь. Лечение начинается с замены жидкости, а ангиотензин короткого действия необходим, если у пациента развивается раздражительная жажда или частое мочеиспускание, или если состояние прогрессирует до гипернатриемии. Следует понимать, что выброс антидиуретического гормона (АДГ) после повреждения ножки гипофиза является трифазным [62]. Вначале, в результате повреждения стебля гипофиза, секреция АДГ прекращается, а затем аксонные терминали в задней доле гипофиза дегенерируют и выделяют больше АДГ, чем физиологически необходимо, часто через 48-96 часов после повреждения стебля гипофиза. Если пациенты получают антидиуретические средства длительного действия, существует риск низкой почечной фильтрации при секреции эндогенного АДГ. Когда АДГ в конце дегенерированного аксона истощается, вновь появляется уремия. Может применяться лечение внутривенным введением уксусной кислоты, пероральными таблетками и интраназальными инъекциями. Регулярный и тщательный мониторинг удельного веса мочи, потребления и выведения жидкости из организма и электролитов крови необходим для успешного лечения послеоперационной уремии.
Лечение осложняется у пациентов с уремией, у которых отсутствует чувство жажды, что часто наблюдается при повреждении осмолярных рецепторов переднего гипоталамуса и отрезанной ножке гипофиза [54]. Отсутствие жажды отрицательно сказывается на регуляции уровня электролитов в крови пациента и может сопровождаться различными осложнениями, вызванными гипернатриемией. Другие симптомы гипоталамической недостаточности после операции по удалению краниофарингиомы включают нарушение баланса калорий, изменение состояния возбуждения, эмоционального поведения и ухудшение памяти.
Смерть после операции по удалению краниофарингиомы часто связана с повреждением гипоталамуса и клинически проявляется гипертермией и вялостью. У одного пациента состояние сознания колебалось в течение 15 месяцев после операции, и в конце концов он умер от пневмонии [29].
Заключение
Большинство нейрохирургов считают тотальное хирургическое удаление краниофарингиомы наиболее желательным исходом, обеспечивающим наилучшие шансы на излечение пациента [32, 47, 48, 51, 63]. Стратегия лечения нейрохирурга зависит от того, стоит ли пытаться полностью удалить опухоль при риске хирургической смерти и функциональной недостаточности пациента. Документально подтверждено, что тотальная резекция максимально возможной части опухоли приводит к весьма удовлетворительному результату, в некоторых из них сообщается о низком уровне осложнений и отсутствии хирургических смертей [47, 48, 51, 64, 65]. О смертности после радикальной резекции краниофарингиомы сообщалось по-разному, при этом в большом количестве случаев сообщалось о совокупной смертности в 1-10%. Большинство врачей считают хирургическую смертность более 35% неприемлемой в современную эру нейрохирургии, даже при хирургическом лечении гигантских опухолей [66]. Также было высказано предположение, что из-за глубокого расположения краниофарингиом и разнообразия типов роста их можно рассматривать как злокачественные опухоли и нет необходимости придавать особое значение радикальной хирургической резекции [67].
Некоторые краниофарингиомы не могут быть полностью удалены радикально, часто потому, что опухоль тесно прилегает к окружающим важным нервным и сосудистым структурам, что препятствует безопасному удалению опухоли, и остаточную опухоль приходится лечить другими методами. Эти так называемые «случайные остаточные» опухоли могут быть немедленно вылечены путем повторной операции или радиотерапии, или путем наблюдения за их ростом до дальнейшего лечения, и есть много случаев, когда этот последний подход привел к успешному излечению.
Имеющиеся данные показывают, что опухоли, которые подвергаются субтотальной или частичной резекции и не лечатся другими методами, менее эффективны и часто рецидивируют со временем [32, 68], поэтому пациенты, которые выживают, подвергаются риску рецидива [69]. Некоторые краниофарингиомы могут оставаться спокойными в течение многих лет после частичной резекции, а некоторые пациенты могут жить совершенно бессимптомно после частичной резекции [19, 40]. Эти редкие случаи также могут быть преувеличены, и на самом деле большинство субтотально резецированных опухолей рецидивируют в течение 3 лет после операции. Рецидив возникает позже при радикальной тотальной резекции опухоли, чем при частичной резекции [32, 68]. Пациенты с субтотальной резекцией, скорее всего, потребуют дальнейшего лечения, либо радиотерапии, либо повторной операции.
Радиотерапия
Более 70 лет назад Карпентер и другие [57] сообщили о небольшой группе пациентов с краниофарингиомой, у которых наблюдалось значительное улучшение после радиотерапии, и пришли к выводу, что хотя опухоль не разрушалась рентгеновскими лучами, клетки, обладающие способностью выделять секрет и образовывать кисты, могли быть убиты [70]. Впоследствии возникли вопросы о способности лучевой терапии разрушать эпителиальные клетки краниофарингиом [28]. В 1960-х годах Крамер и другие [71, 72] сообщили о хороших результатах после субтотальной резекции плюс ультравысоковольтной лучевой терапии. Многие последующие исследования показали, что лучевая терапия улучшает выживаемость пациентов и продлевает рецидив опухоли [20, 65, 70, 73]. Пациенты, получившие хирургическое лечение плюс радиотерапию, имеют более высокие показатели выживаемости, чем пациенты, получившие только хирургическое лечение, и значительно увеличивают безрецидивную выживаемость [20]. Сообщается, что результаты субтотальной резекции плюс радиотерапия были удовлетворительными: Баскин и Уилсон [40] сообщили, что в 74 случаях, пролеченных этим методом, 91% пациентов достигли симптоматического облегчения, а операционная смертность составила 3%, а Шапиро и другие [60] сообщили о более низкой частоте рецидивов у пациентов, получивших субтотальную резекцию плюс радиотерапию, чем у пациентов, получивших биопсию и дренирование кисты с последующей радиотерапией. Совсем недавно Merchant et al [74] высказались за консервативную декомпрессию опухоли с последующей радиотерапией.
Однако не следует забывать о рисках лучевой терапии. В литературе сообщалось о таких осложнениях, как радиационный некроз мозга, неврит зрительного нерва, эндокринная депрессия и деменция [32]. Радиотерапия также может провоцировать развитие опухолей, включая менингиомы, различные саркомы и глиомы (рис. 237-13 и 237-14). У педиатрических пациентов радиотерапия может вызвать тяжелые интеллектуальные нарушения [75]. По этой причине в нашем институте предпочитают откладывать радиотерапию у педиатрических пациентов. Неясно, в каком возрасте прекращается повреждение развивающегося мозга в результате радиотерапии. Сообщалось также, что осложнения радикальной резекции опухоли ухудшают интеллект [75].
Сообщения об отсроченных нейропсихологических и когнитивных нарушениях в результате хирургического вмешательства и лучевой терапии при краниофарингиоме немногочисленны и различны. В одном из отчетов о 12 педиатрических пациентах с краниофарингиомой после радикальной резекции не было обнаружено никаких нарушений когнитивных функций или кратковременной памяти, за исключением легкого нарушения дезориентации в трех случаях [76]. В другой группе проспективных исследований у 13 пациентов с краниофарингиомой после операции не было выявлено нейропсихологических нарушений, а оценка качества жизни значительно улучшилась [25].
Недавно проведенный в литературе анализ 30 пациентов, лечившихся в период с 1984 по 1997 год, привел к другим выводам. В этой группе 15 пациентам, получившим раннее лечение, была сделана попытка хирургической резекции опухоли, восемь из них получили послеоперационную лучевую терапию, в то время как следующим пациентам была сделана только «ограниченная» хирургическая резекция, и все они получили послеоперационную лучевую терапию. В группе «ограниченной» хирургии наблюдалось более выраженное снижение показателей IQ, чем в группе ранней хирургии, но было меньше эндокринных и неврологических осложнений [74]. В последующем отчете, в котором всем пациентам после 1997 года было проведено лучевое лечение и нейропсихологическая количественная оценка повреждения центральной нервной системы, вызванного лучевой терапией, эти авторы пришли к выводу, что у детей с опухолями полушарий головного мозга или задней черепной ямки не было снижения показателей IQ по всем пунктам после лучевой терапии, тогда как при опухолях средней линии наблюдалось значительное снижение, особенно у пациентов с краниофарингиомой, где средний показатель IQ до лучевой терапии составлял составил 91, а через 30 месяцев после лечения средний показатель снизился до 78 [77].
Повторная операция после рецидива опухоли или радиотерапии сложнее, чем первая, и даже те, кто выступает за радикальную резекцию при первой операции, считают, что риск повторной операции значительно выше. Несомненно, локализация арахноидальной границы и отделение рубца становятся более трудными во время операции при рецидивирующих или ранее облученных опухолях, но, по моему опыту, эти условия не препятствуют успешной резекции опухоли (рис. 237-15).
Врачи, желающие регулярно выполнять тотальную резекцию краниофарингиом, не всегда могут полностью удалить опухоль [30, 31, 68]. Даже когда опытные хирурги используют микрохирургическую технику для тотальной резекции опухолей, все равно существует определенная частота рецидивов опухоли, и Амахер [63] проанализировал несколько отчетов и обнаружил рецидив опухоли в 17 из 92 случаев тотальной резекции. Рутинное использование современных методов визуализации позволяет обнаружить большинство, если не все, остаточные фрагменты опухоли, что помогает снизить процент «ложного излечения». Учитывая тенденцию к рецидивированию опухоли, многие ученые не используют термин «резекция» опухоли, а вместо него используют термин «радикальная резекция», но этот термин нельзя использовать в случаях, когда имеется большая остаточная опухоль.
Стереотаксическая радиохирургия
В нескольких небольших исследованиях сообщалось об использовании Ý ножа или стереотаксического линейного ускорителя для лечения краниофарингиомы [78-80]. Стереотаксическую радиохирургию и эндовенозную радиотерапию или химиотерапию все еще следует считать научными [81]. Более 10 лет назад Lunsford [82] обнаружил, что у самых ранних пациентов, получавших лечение с помощью стереотаксической радиохирургии, могут развиться осложнения в виде внезапного повреждения поля зрения, и поэтому рекомендовал, чтобы мишень находилась на расстоянии 3-5 мм от зрительного пути.
В 31 случае, о которых сообщили Chung et al [79], расширившие радиотерапию до 9 см3 , у 10% опухолей было кистозное частичное увеличение и у 13% — опухолевый рост в течение 3 лет после лечения, а у еще одного пациента была частичная потеря поля зрения. 10 случаев, пролеченных Chiou et al [78], с использованием средней предельной дозы 19,4 Гр и контролем дозы на орган зрения менее 8 Гр, имели дефекты поля зрения в 6 случаях после лечения. улучшилось, а в двух случаях потребовалась дальнейшая радиохирургия, но в одном случае после лечения наблюдалась потеря зрения вплоть до полной потери зрения через 9 месяцев.
Внутрикапсульная лучевая терапия или химиотерапия
Имеется больший опыт применения радионуклидной терапии для размещения кистозных частей краниофарингиом [56, 58, 83, 84]. Во всех данных знание объема кистозной части опухоли является основой для расчета дозы радиоактивного материала для введения в капсулу и важным фактором для определения минимальной дозы, которая будет действовать на кистозную стенку опухоли [85]. Leksell [86] предполагает, что доза в 100 Гр, примененная к поверхности кисты, вызовет атрофию кистозной части. Однако, если стенка кисты очень тонкая, эта доза проникает через стенку кисты в окружающую ткань мозга [28]. Некоторые авторы также поддерживают дозу облучения стенок кисты до 200 Гр [56, 58]. Обычно используются радионуклиды P32, 198Au и 91Y. Внутриполостная радионуклидная терапия ограничена краниофарингиомами, содержащими большие кисты, и не подходит для твердых опухолей и опухолей с толстыми или кальцифицированными стенками кист. После лечения на ранних стадиях киста обычно существенно не меняется, но в течение следующих нескольких недель или месяцев киста уменьшается [58]. Кисту обычно интубируют, а затем подключают к внешнему насосу, однако существуют разногласия по поводу того, следует ли использовать стереотаксическую установку или прямую установку. Некоторые центры используют внутриполостную радионуклидную терапию для первого лечения, а некоторые — только при рецидивирующих кистозных опухолях [56, 58]. В литературе сообщалось о таком серьезном осложнении, возникающем после радиотерапии, как сильная потеря зрения из-за облучения зрительного тракта [87]. Оценить ценность такого лечения сложнее; например, в недавно опубликованной группе из шести пациентов, получавших внутриполостное лечение с использованием 90Y, со средним сроком наблюдения 3,5 года, подавляющее большинство кист после имплантации изотопа не требовали дальнейшей пункции для удаления жидкости из кисты, но было два случая смерти, по крайней мере один из которых был связан с увеличением опухоли [88].
Блеомицин является химиотерапевтическим препаратом для лечения эпителиальных опухолей, и этот эффект был использован в исследованиях культуры ткани краниофарингиомы (Fahlbusch et al. со ссылкой на Kubo и коллег [47]) Broggi et al [89] сообщили, что блеомицин был введен внутрикапсульно в 18 кистозных опухолей при стереотаксической фиксации и что 13 кист уменьшились. Имеющиеся данные предполагают первоначальное лечение блеомицином 2-5 мг три раза в неделю в течение 3-5 недель [90]. Mottolese et al [91] сообщили о 24 случаях лечения только внутрикапсульным блеомицином, при этом 70% опухолей находились в стабильном состоянии.
Блеомицин обладает некоторой токсичностью, поэтому перед введением следует провести тест на водонепроницаемость. Несмотря на тщательное лечение, у одной трети пациентов может наблюдаться преходящая лихорадка, тошнота и рвота. Другие зарегистрированные побочные эффекты включают слепоту, сонливость и смертельное повреждение мезенцефалии.