I. Основные соображения при выборе лечебных мероприятий
1, стадия заболевания: делится на прогрессирующую и стабильную. Прогрессирующая стадия определяется на основании оценки по шкале VIDA: новые поражения или увеличение исходных поражений в течение последних 6 недель (+4 балла); новые поражения или увеличение исходных поражений в течение последних 3 месяцев (+3 балла); новые поражения или увеличение исходных поражений в течение последних 6 месяцев (+2 балла); новые поражения или увеличение исходных поражений в течение последнего 1 года (+1 балл); стабильная в течение не менее 1 года (0 баллов); стабильная в течение не менее 1 года с регенерацией пигмента (-1 балл). Общая оценка >1 балла — прогрессирующая стадия, >4 баллов — быстро прогрессирующая стадия.
2, площадь белого пятна (учет площади поверхности тела): 1 степень — легкая, <1%; 2 степень - умеренная, от 1% до 5%; 3 степень - умеренно тяжелая, от 6% до 50%; 4 степень - тяжелая, >50% (площадь ладони составляет 1% от площади поверхности тела).
3, тип: делится на обычный тип и сегментарный тип. Необычный тип далее делится на ограниченный тип: область 1 степени, ограниченная анатомической областью; распространенный тип: область 2~3 степени, множественные анатомические области; генерализованный тип: область 4 степени (или >50%); тип конечности.
4.Здание: хороший эффект повторного окрашивания на лице, плохой эффект повторного окрашивания на рту, губах, руках и ногах.
5, возраст: подразделяется на взрослые и детские витилиго. Эффективность у детей выше, чем у взрослых.
6, ранняя эффективность хорошая, длительный курс лечения дает относительно слабый эффект.
Второе, принцип лечения
(a) прогрессирующее витилиго
1, распространенный тип.
① Ограниченный тип: могут быть топические глюкокортикоиды (называемые гормонами) или ингибиторы кальций-регулируемой нейрофосфатазы (такролимус, пимекролимус) и т.д., также могут быть топические низкие концентрации фотосенсибилизирующих препаратов, например, концентрация <0,1% 8-метоксазола; местная фототерапия по выбору узкоспектрального средневолнового ультрафиолетового света, 308-нм эксимерного лазера и эксимерного света, высокоэнергетического ультрафиолетового света. ② Диссеминированная, панцитопения и тип конечности: ТКМ, иммуномодуляторы, оценка по шкале VIDA > 3 баллов, необходимо назначение системных глюкокортикоидов. Фототерапия и местные топические препараты относятся к прогрессирующему ограниченному типу.
2, сегментарный тип: относятся к лечению прогрессирующего ограниченного типа.
(II) Стабильное витилиго.
1, распространенный тип.
① Ограниченный тип: топические фотосенсибилизаторы (такие как фуранокумарины 8-MOP и т.д.), гормоны, азотистый горчичник, ингибиторы кальций-регулируемой нейрофосфатазы, производные витамина D3 и т.д.; аутологичная трансплантация эпидермиса и трансплантация меланоцитов; местная фототерапия относится к прогрессирующему ограниченному типу или фотохимиотерапии.
② Диссеминированный, панцитопенический и лимбический типы: фототерапия или фотохимиотерапия, например, PUVA и т.д.; китайская травяная медицина; аутологичная эпидермальная трансплантация или трансплантация меланоцитов (открытые участки или участки по желанию пациентов). Местное топическое медикаментозное лечение относится к ограниченному типу стабильной стадии.
2. Сегментарный тип.
Трансплантация аутологичного эпидермиса или меланоцитов, включая трансплантацию аутологичного эпидермального среза, трансплантацию микродермального среза, трансплантацию среза толстой кожи, трансплантацию суспензии аутологичных некультивированных эпидермальных клеток, трансплантацию аутологичных культивированных меланоцитов. Другие относятся к ограниченному лечению на стабильной стадии.
III. Детали лечения
(I) Гормональная терапия.
1. Топические гормоны местного действия: подходят для прогрессирующих поражений с белыми пятнами, охватывающими <10% площади. Гормоны супер- или сильного действия могут применяться постоянно в течение 1-3 месяцев или под руководством специалиста, или попеременно с гормонами сильного, слабого или слабо-среднего действия. Гормоны слабого действия относительно менее эффективны, а гормоны сильного действия относительно более эффективны. Для взрослых рекомендуется местное применение сильных гормонов. Если в течение 3~4 месяцев непрерывного местного гормонального лечения не происходит рецидива окраски, это свидетельствует о низкой эффективности гормонального лечения и требует замены на другие методы лечения. 2. Системный гормон: В основном применяется для пациентов с панцитопенией, прогрессирующим витилиго. Фактический гормон можно принимать перорально или внутримышечно, чтобы как можно скорее стабилизировать прогрессирующее витилиго. На самом деле это не так. После достижения эффекта, каждые 2~4 недели снижая дозу 5 мг до 5 мг каждый второй день, поддерживать в течение 3~6 месяцев. Или комбинированный бетаметазон 1мл, внутримышечная инъекция, раз в 20~30 дней, можно 1~4 раза. (B) Фототерапия и фотохимиотерапия. 1. Местная фототерапия. Лечение 2~3 раза в неделю, в соответствии с инструкцией выбрать различные начальные дозы лечения в зависимости от различных участков, или определить минимальное количество эритемы (MED) перед началом лечения, начальная доза составляет 70% от минимального количества эритемы. Следующая доза облучения зависит от появления реакции эритемы после предыдущего облучения: если эритема не появляется или эритема длится <24 часов, лечебную дозу увеличивают на 10%~20%, пока доза однократного облучения не достигнет 3,0 Дж/см2 (кожа III, IV типа). 2. Фототерапия всего тела. Лечение 2~3 раза в неделю, начальная доза и последующая корректировка дозы лечения аналогична местной. Более удобна, чем ПУВА-терапия, глаза не нужно защищать от света после лечения, меньше фототоксических реакций. Пациенты, у которых лечение неэффективно, могут быть переведены на ПУВА-терапию. Нет точных данных о максимальной безопасной кумулятивной дозе. Самая большая продолжительность лечения в литературе для белых людей составляет 15 месяцев, количество процедур - 133, а кумулятивная доза - 246 Дж/см2. В одном из руководств по лечению предлагается минимум 6 месяцев лечения, а при удовлетворительных результатах - до 2 лет. Однако после первого года лечения пациенты должны отдыхать в течение 3 месяцев перед началом лечения. 3.Локальная фотохимиотерапия. При ограниченном витилиго местное местное применение фуранокумаринов (8-MOP, настойка псоралена и т.д.) + солнечный свет является лечебным и практичным вариантом лечения, который может быть использован для взрослых и детей старше 5 лет. Пациенты с белыми пятнами, занимающими <10% площади поверхности тела: ежедневно наносите фуранокумарины на белые пятна и загорайте через 30 минут, а также загорайте на солнце в течение 15-20 минут ежедневно с 10 утра до 4 вечера. Для людей со светлым цветом лица время пребывания на солнце следует увеличить до 35~45 минут в день через 2 недели, если нет локальной эритемы. Пациенты с белыми пятнами, занимающими <20% площади поверхности тела: ежедневно наносите фуранокумарины на область белого пятна и облучайте местно ультрафиолетом в течение 30 минут после нанесения препарата. Лечение проводится дважды в неделю. После появления легкой эритемы дозу больше не увеличивают для поддержания количества эритемы. 4.Оральная фотохимиотерапия. Подходит для пациентов с белыми пятнами, занимающими >20% площади поверхности тела, пациентов, резистентных к топической PUVA-терапии, и пациентов в возрасте >12 лет. Метод лечения: 8-MOP 0,3~0,4 мг/кг перорально за 1,5 часа до облучения УФА, начальная доза УФА 1~2 Дж/см2, затем каждый раз увеличивать на 0,25~0,5 Дж/см2 до появления бледной эритемы. доза УФА всегда должна поддерживаться на минимальном уровне появления эритемы. Лечение следует проводить дважды в неделю, но не в 2 дня подряд. После приема 8-MOP внутрь следует носить анти-УФА очки в помещении и на улице в течение 18~24 часов, а на улице использовать солнцезащитный крем, чтобы избежать воздействия солнца.
5.Фотосенсибилизирующие препараты.
① Топический псорален, препараты каменноугольной смолы и т.д.
② Фотосенсибилизирующие препараты китайской медицины: костный мозг, дахурика, инжир и т.д.
Запрещено: женщинам в период беременности, лактации, при диабете, ненормальной функции печени и почек, катаракте, светочувствительности, раке кожи, области вульвы, аллергии или непереносимости псоралена.
(iii) Трансплантационная терапия.
Она подходит для пациентов со стабильным витилиго, особенно для пациентов с ограниченным и сегментарным витилиго, также могут быть использованы другие типы витилиго с открытыми поражениями кожи. При лечении необходимо учитывать расположение и размер белых пятен, прогрессирующее витилиго и пациенты с келоидами являются противопоказаниями к трансплантации. К распространенным методам трансплантации относятся: трансплантация аутологичного эпидермального среза, трансплантация микрокожного среза, трансплантация краевого толстого кожного среза, трансплантация аутологичной некультивированной суспензии эпидермальных клеток, трансплантация аутологичных культивированных меланоцитов и трансплантация одиночного фолликула. Аутологичная эпидермальная трансплантация проста и выполнима, и имеет хорошую эффективность. Сочетание трансплантации и фототерапии может повысить клиническую эффективность.
(iv) Иммунодепрессанты.
Местные ингибиторы кальций-регулируемой нейрофосфатазы включают такролимусовую мазь и пимекролимусовый крем. Продолжительность лечения составляет 3-6 месяцев, а участками с наилучшим эффектом повторного окрашивания являются лицо и шея. Также могут использоваться участки слизистой оболочки и гениталии. Побочные эффекты, вызванные гормонами, особенно сильными, отсутствуют, но следует помнить об усилении местных инфекций, таких как фолликулит.
(v) Производные витамина D3.
Для лечения витилиго можно использовать карботриол и такальцитол, которые наносятся местно два раза в день. Производные витамина D3 можно сочетать с узкоспектральным UVB, 308-нм эксимерным лазером, PUVA и т.д. Его также можно сочетать с гормонами местного действия и ингибиторами кальций-регулируемой нейрофосфатазы. Местное топическое применение карбофурантрина или такальцитола может повысить эффективность лечения витилиго ультрафиолетом узкого спектра действия. Терапевтический эффект карбофурантрина или такальцитола в сочетании с псораленом + солнечное облучение превосходит эффект одного лишь карбофурантрина или такальцитола. В сочетании с ПУВА, особенно при поражениях кистей и стоп, когда одна ПУВА неэффективна.
(vi) Традиционная китайская медицина.
Определение заболевания в сочетании с определением доказательств: делится на 2 стадии: прогрессивная стадия и стабильная стадия, формируя соответствующие им четыре основных типа доказательств (ревматизм-депрессия-жар доказательства, печень-депрессия-застой ци доказательства, печень-почечная недостаточность доказательства, застой крови-блокировка доказательства). Прогрессирующая стадия характеризуется ветром-влажностью и жаром, депрессией печени и застоем ци, в то время как стабильная стадия характеризуется недостаточностью печени-почек и застоем крови и непроходимостью. У детей часто наблюдается слабость селезенки и желудка. В стабильной стадии основное лечение заключается в питании печени и почек, активизации кровообращения и устранении застоя крови, а также в подборе соответствующих лекарств, стимулирующих меридианы, в зависимости от их расположения.
(VII) Лечение депигментации.
В основном применяется к пациентам, у которых белые пятна занимают >95% площади. Устойчивость к различным методам репигментационной терапии доказана, и депигментация кожи допустима по желанию пациента. Часто используемые депигментирующие средства: 20% монобензон (монофениловый эфир гидрохинона), дважды в день в течение 3-6 недель; также доступен 20% крем 4-метоксифенола (монометиловый эфир гидрохинона). Начните с 10% концентрации обесцвечивающего средства и постепенно увеличивайте концентрацию каждые 1~2 месяца. Дважды в день сначала обесцвечивайте открытые участки, а затем не открытые, и клинические результаты появятся через 1~3 месяца. Уделяйте внимание уменьшению впитывания деколоранта кожей и запретите контакт с кожей других людей через 2~3 часа после натирания тела.