Pectus excavatum (PE) является причиной более 90% деформаций грудного скелета у детей, частота встречаемости составляет от 0,1% до 0,3%, а соотношение мужчин и женщин — 4:1. Заболевание является врожденным, часто семейным и наследуется по аутосомно-доминантному типу. У большинства из них нет явных симптомов. Общие симптомы.
1. восприимчивость к инфекциям верхних дыхательных путей и ограниченная подвижность.
2. паника, одышка и диспноэ во время активности. Особые признаки: деформация грудной клетки, легкая горбинка и выпуклый живот.
Традиционным методом коррекции воронкообразной грудной клетки является метод элевации грудины, основанный Ravitch в 1949 году, и его модификации. Недостатками являются большие разрезы, травмы, кровотечения и медленное восстановление. При этом легко повредить плевру, легкие и перикард, и возникает множество послеоперационных осложнений. Послеоперационное лечение осложнено, а частота рецидивов высока.
В 1987 году доктор Нусс предложил установку специальной пластины непосредственно за грудиной через переднюю грудную стенку для поддержки грудины и ее поднятия, что позволило добиться минимально инвазивного метода хирургического вмешательства без удаления реберного хряща и без остеотомии грудины. Результаты 42 случаев были опубликованы в Американском журнале детской хирургии в 1998 г. Благодаря преимуществам минимальной травматичности и хорошим результатам, процедура вскоре распространилась в Европе и США и стала популярной во всем мире.
В 2006 году наша больница сообщила о первоначальных и среднесрочных результатах операции Нусса с использованием импортных и отечественных стальных пластин с отличным показателем 98%; при асимметричной воронкообразной груди операция Нусса с использованием индивидуальной техники сгибания стальной пластины также может дать хорошие ортопедические результаты. В Китае операция Нусса находит все большее признание среди родителей и хирургов.
I. Показания к операции Нусса
Большинство детей с воронкообразной грудной клеткой не имеют явных клинических симптомов на момент операции, и традиционно считается, что целью операции является коррекция депрессии грудной стенки. Недавние исследования показали, что воронкообразная грудная клетка в основном влияет на сердечно-сосудистую функцию ребенка, а не на легочную вентиляцию, о которой традиционно думали. Ранняя хирургическая коррекция симметричной воронкообразной грудной клетки может не только улучшить внешний вид грудной стенки и исправить низкую самооценку ребенка, но и устранить влияние на функцию дыхания и кровообращения на ранней стадии и избежать ухудшения симптомов сердечно-легочной недостаточности во взрослом возрасте. У детей старше 12 лет уменьшается растяжимость и гибкость грудной стенки, что приводит к увеличению времени операции, увеличению кровотечения и значительному количеству осложнений; у детей младшего возраста рост грудной клетки может быть нарушен, что приводит к тяжелой легочной дисфункции и таким осложнениям, как асфиксическая дисплазия грудной клетки, которая, несмотря на низкую частоту, может иметь необратимые последствия.
Учитывая, что процедура Nuss все еще травматична для ребенка, в настоящее время считается целесообразным проводить ее в возрасте 3-12 лет, причем оптимальным считается возраст 6-12 лет. Большинство ученых считают, что показаниями к операции Нусса являются.
1. возраст > 3 лет, оптимальный возраст — 6-12 лет.
2. умеренная или тяжелая симметричная воронкообразная деформация грудной клетки с индексом Холлера >3,2 на КТ.
3. функциональные исследования легких, свидетельствующие о наличии рестриктивной или обструктивной патологии дыхательных путей, предрасположенности к инфекциям верхних дыхательных путей, сниженной толерантности к напряженной деятельности, одышке при беге или подъеме по лестнице.
4. смещенное сердце под давлением и электрокардиограмма, показывающая повреждение сердечной мышцы.
5. те, у кого другие хирургические методы оказались неудачными.
Операция Нусса противопоказана подросткам, имеющим тяжелую психологическую нагрузку и нуждающимся в косметической коррекции.
II. Этапы операции Нусса и основные моменты
Ее можно разделить на операцию Нусса с плевральным доступом и внеплевральным доступом. Основными этапами операции Нусса из плеврального доступа являются
1. предоперационная подготовка
Рентген грудной клетки и КТ для понимания степени деформации легочной функции, ЭКГ и эхокардиография для понимания сердечно-легочной функции и контроля инфекции дыхательных путей. Интраоперационно в положении лежа с подкладной грудью и отведением обеих верхних конечностей на 90° Обычная дезинфекция и укладка полотенца.
2. Выберите пластину подходящей длины
Отметьте самую низкую точку грудной впадины и проведите горизонтальную линию, чтобы выбрать соответствующее положение реберной щели на гребне воронки. Длина альтернативной скобы составляет 1-2 см от среднеаксиллярной линии по обе стороны от нижней точки грудной впадины, а пластина регулируется таким образом, чтобы кривизна соответствовала заданной высоте подъема. Положение фиксатора должно быть максимально приближено к положению пластины в грудной клетке. Для асимметричной груди воронки может использоваться косо расположенная пластина или неравномерная опора пластины.
3. разрез
Через кожу и подкожные ткани делается поперечный или продольный разрез между двусторонней передней подмышечной линией и средней подмышечной линией длиной 2-2,5 см, мышечный лоскут освобождается до края ипсилатеральной впадины (заранее выбранная точка входа и выхода пластины), делается разрез в правом межреберье на 5 мм троакаром в грудную полость, устанавливается искусственный пневмоторакс (5-6 мм рт. ст.) и размещается торакоскоп. Во время операции используется люмпэктомия под углом 0° или 30°. Правая сторона грудной полости обычно более просторная, поэтому троакар устанавливается с правой стороны; необходимо следить за тем, чтобы троакар не повредил диафрагму и печень. Некоторые зарубежные ученые рекомендуют размещать троакар между ребрами над точкой введения пластины.
4.Установление туннеля за грудиной
Под торакоскопическим наблюдением через грудную стенку в предварительно выбранном реберном промежутке проводится пенетратор Лоренца, осторожно пересекающий заднюю стернальную перегородку до контралатеральной точки проникновения в грудную стенку и достигающий контралатерального разреза. Пенетратор извлекается и вводится толстая лента. Следите за тем, чтобы не повредить перикард.
5.Введите пластину
Закрепите толстую ленту на опорной пластине, потяните за толстую ленту, и под торакоскопическим наблюдением опорная пластина проходит назад через туннель в форме арки.
6.Регулировка пластины
Отрегулируйте пластину так, чтобы она полностью соответствовала изгибу грудной стенки. Реверсор поворачивает опорную пластину на 180° так, что она прогибается вверх и поддерживается за грудиной, при этом фиксатор располагается на одном или обоих концах пластины.
7. Крепление пластины
Анестезиолог помогает раздуть легкое (PEEP 4-6 смH2O), удаляя газ из грудной полости, и легкое полностью раздувается под прямым зрением; отверстие для троакара зашивается; пластина и фиксатор обвязываются нейлоновой или стальной проволочной нитью, а затем концы пластины и фиксатора фиксируются швами для обертывания мышц и фасций грудной стенки. Для предотвращения смещения некоторые люди используют проволоку из нержавеющей стали для крепления пластины к ребрам или применяют метод 3-точечной фиксации.
8.Закрытие разреза
Подкожные ткани сшиваются, а кожа ушивается внутрикожно.
В последние годы некоторые ученые предлагают выполнять операцию через экстраплевральный подход. Основной принцип операции такой же, как и при подходе через плевральную полость. Разница заключается в введении проводника через правый разрез через экстраплевральную полость: кончик проводника сначала помещается в межреберное пространство в самой высокой точке грудной клетки через подмышечный тоннель правого разреза под прямым зрением, и проводник осторожно освобождается от межреберной мышцы; кончик экстраплеврального проводника может быть показан через полупрозрачную плевру под торакоскопом, и тупо отделяется в экстраплевральном пространстве в направлении самой низкой точки грудины, при этом точка действия проводника находится близко к грудной клетке, чтобы избежать прокола плевры, так что проводник Точка действия проводника находится близко к грудной клетке, чтобы избежать прокола плевры, так что проводник свободно выходит за пределы плевры против плевры, достигая самой нижней точки грудины, а затем продолжает отделяться против грудины до контралатерального межреберного пространства. Остальная часть процедуры такая же, как и при подходе через плевральную полость. Поэтому пластина Нусса располагается вне плевральной полости. Преимуществами являются.
1. снижение вероятности повреждения перикарда
2. плевральная полость не повреждена, что позволяет избежать раздражения плевры и легкого пластиной, избежать сдавления стенки плевры пластиной и уменьшить болезненное раздражение
3. сохранение целостности плевральной полости, что является более физиологичным, менее травматичным и снижает вероятность инфицирования плевральной полости
4. Пластина поддерживается тканями внеплеврального туннеля и менее подвержена смещению, скольжению и ротации.
Осложнения после операции Нусса и вопросы профилактики
Осложнения после операции Нусса, по литературным данным, составляют 21-67%, при этом к более серьезным осложнениям относятся: проникающее ранение сердца, гемопневмоторакс, перикардиальный выпот или перикардит, инфекция, аллергия на металл, смещение фиксаторов и пластин и др. В литературе существует большой разброс между различными осложнениями, о которых сообщалось, в диапазоне 2,9%-59,6% для пневмоторакса, 1,7%-56,7% для плеврального выпота и 2,8%-29,9% для смещения опорных пластин. Послеоперационный пневмоторакс, плевральный выпот, ателектаз легких и боль имели незначительное прогностическое влияние и только увеличивали продолжительность пребывания в стационаре. Развитие перикардиального выпота связано с повреждением перикарда во время операции и должно лечиться с высокой настороженностью, ранней диагностикой и эффективной гормональной терапией. Более редкие осложнения включают повреждения сердца и печени, аллергию на опорную пластину и вторичный сколиоз. Вторичный сколиоз чаще всего возникает из-за послеоперационной боли. Частота раневой инфекции колеблется в пределах 1-6,8%, преобладающим возбудителем является Staphylococcus aureus. Большинство случаев можно контролировать с помощью дренажа и антибиотикотерапии, и они не требуют раннего удаления пластины.
Смещение пластины является наиболее частой причиной повторной операции, включая смещение из стороны в сторону, ротацию вверх и вниз, а также опускание назад; в ранней зарубежной литературе сообщалось о 15,7% случаев, которые снизились до 5,4% при использовании фиксаторов. Важно правильно выбрать длину пластины, фиксатор и способ фиксации к грудной стенке. Длина пластины обычно должна быть на 1-2 см короче расстояния между среднеаксиллярными линиями с каждой стороны, так как путь установки пластины короче, чем фактически измеренное расстояние; центр пластины должен находиться в самой низкой точке стернального углубления, а вход и выход — на середине высокой точки проекции ребра, когда пластина наиболее устойчива. Если выход или вход в плевральную полость расположен слишком далеко кнаружи, то при повороте пластина будет отрываться от межреберных мышц, вызывая нестабильность и хроническую послеоперационную боль. Форма пластины должна быть 2-4 см плоской в центре и слегка изогнутой по бокам, если центральная плоская область слишком длинная, устойчивость будет низкой. У детей >12 лет или близких по размеру к взрослым следует устанавливать две пластины из-за жесткости грудной стенки, что уменьшает опору каждой пластины и снижает частоту смещения пластин. Некоторые зарубежные ученые приняли ряд усовершенствованных мер для снижения частоты смещения плит, например, «трехточечный метод» Хебры для фиксации плит и использование Уемурой проволоки из нержавеющей стали для привязки плит непосредственно к ребрам для предотвращения смещения опорных плит.
IV. Послеоперационное ведение операции Нусса.
1. обезболивание
Послеоперационная боль является наиболее распространенной и должна активно купироваться, в противном случае существует риск развития приобретенного сколиоза. Обычно используются следующие методы: внутривенные анальгетические помпы, пероральные анальгетические таблетки, анальгетические суппозитории и т.д. Большинство ученых выступают за постоянную эпидуральную аналгезию; также может быть проведена интраоперационная анестезия блоком межреберных нервов.
2.Укрепление управления дыхательными путями
Можно проводить небулайзерные ингаляции, отхаркивающие и другие процедуры, а также поощрять детей надувать воздушные шарики для профилактики пневмонии и ателектаза легких.
3.Антиинфекционная обработка.
4. У некоторых пациентов могут быть такие симптомы, как растяжение живота, боль в животе или запор, которые могут быть связаны со сдавливанием межреберного нерва пластиной или применением анальгетиков, и могут лечиться симптоматически после исключения хирургических заболеваний брюшной полости.
5.Послеоперационные пациенты должны стараться держать грудь поднятой и плечи горизонтально, избегать наклонов и поднятия тяжелых предметов в течение 2 месяцев, и избегать напряженных и конфронтационных движений в течение 3 месяцев; дети младшего возраста должны находиться под наблюдением для предотвращения случайных травм, которые могут вызвать смещение или поломку пластины.
6. удалите пластину через 2-4 года после операции и избегайте МРТ-исследования перед удалением.
Большие отчеты о случаях в стране и за рубежом показывают, что краткосрочная удовлетворенность после операции Нусса при симметричной воронкообразной грудной клетке близка к традиционной открытой операции, с хорошим 93% и хорошим 96% уровнем удовлетворенности ребенка и родителей соответственно в ближайшем будущем. Хотя осложнения при процедуре Nuss выше, чем при модифицированной процедуре Ravitch, разница не является статистически значимой; и в основном объясняется ранней неопытностью. Исследование показало, что 70% осложнений возникли в первые 9 месяцев после процедуры; 90% осложнений возникли в первых 25 случаях; общий уровень осложнений составил 29,4% в первых 50 случаях, снизившись до 12% в последующие годы, при этом только 1,2% пластин сместились. Это говорит о том, что результат коррекции и частота осложнений процедуры Nuss тесно связаны с опытом хирурга.