Камни в почках могут быть очень болезненным состоянием как для пациентов, так и для врачей: каждый 11-й человек страдает от них. В последние десятилетия исследователи стали беспокоиться о долгосрочных осложнениях камней в почках, задавая вопрос: связаны ли камни в почках с болезнью почек?
Профессор Зисман и др. обобщают эти данные в статье, опубликованной в январском номере журнала Kidney International за 2016 год, рассматривая эпидемиологические данные, механизмы повреждения почек и гистопатологию.
Связь между камнями в почках и хронической болезнью почек (ХБП)
Связь между камнями в почках и ЦП впервые была изучена Vupputuri et al. Они проанализировали 548 пациентов с недавно диагностированным ЦП и 514 местных жителей, подобранных по возрасту, полу и этнической принадлежности, и обнаружили, что почти в два раза больше людей с ЦП имели в анамнезе камни в почках, чем в контрольной группе.
С тех пор национальными исследователями был проведен ряд исследований с положительными результатами о связи между камнями в почках и ЦП и болезнью почек в конечной стадии (ESRD).
Ahmadi et al. изучили 97 пациентов с камнями в почках, которым была проведена экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия, и продемонстрировали значительную связь между нагрузкой камней и ЦП, при этом риск ЦП увеличивался на 20% на каждый 1 мм3 увеличения объема камней.
Основными факторами, определяющими снижение функции почек, являются потеря почки (солитарная почка), а также первичные камни и системные заболевания, связанные с камнями.
Например, у пациентов с цистиновыми камнями клиренс креатинина ниже, чем у пациентов с другими типами камней. Пациенты с камнями в почках, связанными с заболеваниями кишечника, бариатрической хирургией и почечным тубулярным ацидозом, имеют более низкий клиренс креатинина.
Основные механизмы повреждения почек камнями
1. Повторная обструкция камнем приводит к острому повреждению почек (ОПП), а повторная ОПП является фактором риска развития ЦП. В большинстве случаев у пациентов с односторонней обструкцией не развиваются симптомы значительного повреждения почек, как это наблюдается при двусторонней обструкции.
Однако модели на животных показывают, что односторонняя обструкция приводит к повышению давления в канальцах, что в свою очередь вызывает почечную вазоконстрикцию, приводящую к снижению почечного кровотока, уменьшению скорости гломерулярной фильтрации (GFR) и ишемии тканей. Постоянное ишемическое состояние приводит к гломерулосклерозу, атрофии канальцев и интерстициальному фиброзу.
2. Результаты исследования Mayo показывают, что факторами риска образования камней в почках у пациентов, прогрессирующих до ЦП, являются гипертония, диабет, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, камни из фосфата магния и лечение аллопуринолом.
Хотя эпидемиологические данные свидетельствуют о наличии корреляции между камнями в почках и снижением функции почек, они ограничены различиями в выборках исследований, документации и принципах диагностики, высокой распространенностью сопутствующих заболеваний, таких как диабет и метаболический синдром, а также тем фактом, что почти все предыдущие исследования были ретроспективными.
Поэтому в последние годы команда Зисмана использовала передовые хирургические и гистопатологические методы для оценки возможных механизмов повреждения почек при почечных камнях.
Эти исследования проводились с использованием тканей, полученных при чрескожной нефролитотомии, и показали, что у многих пациентов с камнями в почках наблюдалось повреждение почечных сосочков и коры, причем гистопатологические изменения существенно различались в зависимости от состава камней.
Камни в почках классифицируются как камни оксалата кальция, камни фосфата кальция, камни фосфата аммония-магния, камни мочевой кислоты и камни, связанные с генетическими нарушениями, такими как первичная гипероксалурия, цистинурия, аденозинурия и болезнь Дента.
Наиболее распространенным камнем является первичный оксалатный камень кальция, который в основном связан с метаболическими аномалиями, такими как повышенный первичный кальций в моче, гиперцитратурия и повышенный оксалат в моче из-за чрезмерного потребления.
Типичным гистопатологическим признаком является бляшка Рэндалла — отложение фосфата кальция в почечном интерстиции без окружающей воспалительной реакции, впервые описанное Рэндаллом. При других причинах оксалатных камней кальция кальций откладывается в протоках Беллини (интрамедуллярно с собирательными протоками) и экстрамедуллярно с собирательными протоками, при этом наблюдается выраженная воспалительная реакция и последующий фиброз.
Кальций-фосфатные камни могут вызвать закупорку протока Беллини, что в свою очередь приводит к повреждению эпителиальных клеток канальцев, отслойке, перитубулярному фиброзу и повреждению коры. Магниево-аммониевые фосфатные камни связаны с бактериальной инфекцией и образуются в щелочной моче.
Когда камни быстро растут, они образуют камни в форме рога, которые заполняют всю собирательную систему, вызывая значительную обструкцию и серьезно влияя на функцию почек. Большие пантовые камни могут вызвать некроз почечных сосочков.
В западных странах камни мочевой кислоты составляют 8-10% камней, при этом наблюдается тенденция к их увеличению по мере старения населения и ожирения. Камни мочевой кислоты образуются в кислой моче, а кристаллы мочевой кислоты откладываются в протоках Беллини, собирательных протоках экстрамедуллярной зоны и интерстиции, вызывая воспалительную реакцию и фиброз.
Первичная гипероксалурия в основном обусловлена закупоркой почечных канальцев кристаллами оксалата и не связана с воспалительной реакцией. Механизм поражения при цистинурии заключается в закупорке канальцев, что приводит к повреждению клеток, интерстициальному воспалению, потере гломерул и дермы
стромальный фиброз.
Адениновые камни, как и камни мочевой кислоты, являются негативными и поэтому часто ошибочно диагностируются как таковые на ранних стадиях, задерживая лечение и вызывая ЦП, причина которого в настоящее время неизвестна.
В целом, пациенты с камнями в почках определенно имеют заболевание почек и должны быть предупреждены о повреждении почек.