Хотя стандартным методом лечения низкодифференцированного рака прямой кишки является трансабдоминальная промежностная резекция (APR), в последние годы появилось несколько новых методов лечения низкодифференцированного рака прямой кишки. В статье в журнале World J Gastrointest Oncol доктор Димитриу из Греции кратко описывает показания, технический подход и онкологические и функциональные результаты новых методов лечения, подчеркивая, что лечение в соответствии с рекомендациями и особенностями пациента обеспечит максимальную пользу для пациента.
Низко расположенный рак прямой кишки определяется как опухоль на расстоянии менее 5 см от анального края. Наиболее фундаментальным достижением в хирургии рака прямой кишки за последние 20 лет или около того стало тотальное мезоректальное иссечение (ТМЕ), введенное доктором Хилдом в 1982 году, и хотя ТМЕ никогда не сравнивалось проспективно с традиционными хирургическими подходами, оно четко продемонстрировало преимущества в плане контроля местного рецидива и выживаемости по сравнению с историческим контролем.
Стандартизированная ТМЕ имеет частоту рецидивов <10% и 5-летнюю выживаемость 80%. Голландское исследование TME подтверждает эти результаты и ясно показывает, что существует повышенный риск местного рецидива, если пациенты подвергаются неполной резекции брыжейки прямой кишки.
Лапароскопия обеспечивает лучшую визуализацию таза и облегчает резекцию прямой кишки. Хотя лапароскопическая ТМЕ является стандартизированной и воспроизводимой процедурой, она все еще технически сложна. Частота положительных окружных краев (CRM) после лапароскопической передней резекции в британском исследовании MRC CLASICC была очень высокой, а расположение опухоли в средней дистальной части прямой кишки было важным риском для положительного CRM. Пациенты с положительным СО (<1 мм) имеют повышенный риск местного рецидива и отдаленных метастазов и сниженную общую выживаемость, а метод ТМЕ может снизить частоту положительного СО.
Еще одним изменением в хирургическом лечении рака прямой кишки является переоценка длины дистального края резекции (ДКР), обычно для обеспечения длины 2 см. Поскольку интрадистальное распространение по стенке кишечника или инвазия заднешейных лимфатических узлов встречается редко, и поскольку последние обзоры показали отсутствие негативного влияния на местный рецидив или общую выживаемость при опухолях низкого риска, когда УРР составляет <1 см или даже <5 мм, метод ТМЕ позволяет добиться более короткого УРР, а петлевой анастомоз может значительно снизить частоту трансабдоминальной промежностной резекции.
Мета-анализ показал, что у пациентов, получивших лечение методом APR, частота положительных CRMs составляет 10%, частота местных рецидивов - 20%, а 5-летняя выживаемость - 59%, в то время как у пациентов, получивших лечение методом LAR (низкая передняя резекция прямой кишки), частота положительных CRMs составляет 5%, частота местных рецидивов - 11%, а 5-летняя выживаемость - 70%. Более неблагоприятный исход АПР может быть результатом недостатка хирургической техники или особенностей самой опухоли.
В последние годы появилось несколько новых методик лечения очень низко расположенного рака прямой кишки с целью сохранения непрерывности ЖКТ и улучшения онкологических исходов и функциональных показателей. В данной статье будут описаны эти новые методики и данные, подтверждающие улучшение онкологических и функциональных результатов.
Интерсфинктерная резекция (ISR)
Отбор пациентов
Отбор пациентов осуществляется на основе МРТ, КТ, эндоанального УЗИ, жесткой ректоскопии и пальцевого исследования. В частности, обследование под наркозом важно для оценки активности опухоли, взаимосвязи между опухолью и перианальным сфинктером и для принятия окончательного решения о хирургическом вмешательстве. Недавний обзор показывает, что ИСР следует применять при опухолях T1-3 в пределах 30-35 мм от анального края, с инвазией или без инвазии внутреннего анального сфинктера (ВАС).
Абсолютными противопоказаниями к МРТ являются опухоли Т4, инвазия экстраанального отростка (EAS), фиксированные опухоли при пальпации, плохо дифференцированные опухоли, плохая функция отростка до операции, отдаленные метастазы и наличие психиатрического заболевания.
Хирургическая техника
Впервые предложенная доктором Шисселем в 1994 году, ISR - это резекция вдоль анатомической плоскости между IAS и EAS, с целью увеличения удержания мышцы-расширителя и избежания постоянной стомы при раке прямой кишки низкой степени тяжести.
Процедура состоит из двух частей - брюшной и промежностной. Брюшная процедура начинается с отделения брюшины над нижними брыжеечными сосудами, отделения брыжейки левой ободочной кишки от фасции и обнажения левой ободочной артерии, после чего сразу же выполняется высокая перевязка нижней брыжеечной вены и нижней артерии. После перевязки сосудов отделяются складки брюшины вокруг сигмовидной кишки и прямой кишки, отделяется брыжейка сигмовидной кишки, брыжейка прямой кишки и фасция, и резекция продолжается вдоль брыжейки прямой кишки. Иногда также необходимо освободить селезеночный изгиб толстой кишки.
После отделения брыжеечной фасции удаляют брыжейку левой ободочной кишки, брыжейку сигмовидной кишки и брыжейку прямой кишки и удаляют фасциальную целостность образца, а также лимфатические узлы в максимально возможной степени. Для резекции брюшной полости могут использоваться лапароскопические, открытые и роботизированные резекции.
Резекция промежности требует укладки пациента в положение высокой литотомии с самофиксирующимся крючком для обнажения промежности. 1 мг эпинефрина, растворенного в 20 мл физраствора, вводится в нескольких точках в подслизистую оболочку ануса для уменьшения кровотечения и облегчения интердигитальной резекции. Окружной разрез слизистой оболочки анального канала производится не менее чем на 1 см дистальнее опухоли Т1 и на 2 см - опухоли Т2-3, чтобы можно было иссечь всю стенку прямой кишки и часть/всю СВД. Накладывается кошельковый шов, чтобы закрыть анус и предотвратить трансперинеальное распространение опухолевых клеток.
Трансперинеальная часть межсфинктерной резекции, A: Akagi et al; B: Saito et al, продолжается под прямым зрением вдоль межсфинктерного пространства к цефалическому концу, чтобы встретиться с плоскостью брюшной ТМЕ, и образец обычно удаляется трансанально. Затем выполняется ректо-анальный анастомоз для восстановления непрерывности ЖКТ. Существуют различные типы анастомозов, такие как J-pouch, T-pouch или прямой колоанальный анастомоз, выбор которых во многом зависит от личных предпочтений хирурга. Наконец, выполняется перенаправленная колостома или илеостома.
Существует три типа ИСР: частичный, субтотальный и тотальный, различающиеся по степени резекции ИАС. Частичная ИСР - это удаление верхней трети СВА, субтотальная ИСР - удаление двух третей СВА, а полная ИСР - полное удаление СВА. Комбинированная резекция СВА иногда используется, когда опухоль может инвазировать межсфинктерную или наружную мышцу-разгибатель. ИСР отличается от обычного колоректального анастомоза после сверхнизкой передней резекции тем, что ИСР характеризуется резекцией внутренней мышцы-разгибателя вдоль межсфинктерной плоскости.
Ранние послеоперационные результаты
Операционная смертность колеблется в пределах 0%-1,7%, а послеоперационные осложнения - в пределах 8%-64%. Основными причинами осложнений являются утечка анастомоза, стриктура анастомоза, образование свища, абсцесс таза, инцизионные осложнения, кровотечение и кишечная непроходимость. Анастомотическая утечка связана с послеоперационной стриктурой анастомоза, рецидивом рака, плохим функционированием после операции и повышенной операционной смертностью.
Мета-анализ показал кумулятивную частоту осложнений 25,8%, частоту анастомотической утечки 9,1% и частоту абсцесса таза 2,4%. Akagi и др. сообщили о 12% осложнений при операции Диндо II степени и 5,6% анастомотической утечки, а Saito сообщил о 10% анастомотической утечки.
Онкологические результаты
Tilney и Tekkis определили онкологические результаты после ISR путем поиска литературы: 9,5% местных рецидивов, 81,5% средняя 5-летняя выживаемость и 9,3% отдаленных метастазов. Martin и др. сообщили о среднем отрицательном дистальном крае 17,1 мм, при этом 96% пациентов достигли отрицательного края CRM и 97% резекции R0; при медиане наблюдения 56 месяцев общий местный рецидив составил 6,7%, 5-летняя выживаемость без болезни 78,6% и 5-летняя общая выживаемость 86,3%.
В 2013 году было опубликовано большое проспективное исследование, в которое были включены 124 пациента с низкозлокачественными опухолями прямой кишки T1-3 без предоперационной химиолучевой терапии (CRT). Результаты показали, что общая частота послеоперационных рецидивов составила 16,1%, местных рецидивов - 4,8%, метастазов в боковых лимфатических узлах - 2,4%, рецидивов в тазовом дне - 2,4% пациентов и отдаленных метастазов - 10,5%; при сравнении онкологических результатов одновременной ИСР и АПР общая безрецидивная выживаемость и частота местных рецидивов после ИСР были схожи с таковыми при АПР.
В проспективном исследовании Saito было набрано 199 пациентов, которым была проведена ИСР, 25% получали неоадъювантную КРТ, а 20,6% подверглись сопутствующей резекции EAS. При медиане наблюдения 6,5 лет у 14,1% были метастазы в легких, у 13,6% - местный рецидив с отдаленными метастазами или без них, у 7,5% - метастазы в печени и у 4,5% - множественные рецидивы. Положительный CRM составил 19,6%, а ожидаемая 7-летняя общая выживаемость, выживаемость без болезни и выживаемость без местных рецидивов составила 78%, 67% и 80% соответственно. Однако в данное исследование были включены опухоли Т4.
Большинство исследований, сравнивающих ЛАР, АПР и ИСР, пришли к выводу, что онкологические результаты существенно не отличаются, за исключением Saito, который сообщил о худшей 5-летней общей выживаемости при АПР, чем при ИСР. 77, 68 и 33 пациента были в группах ИСР, ЛАР и АПР соответственно, без существенных различий по общему рецидиву, местному рецидиву и 5-летней безрецидивной выживаемости между группами. 76,4% 5-летняя общая выживаемость в группе ИСР была лучше, чем 51,2% в группе АПР и схожа с 80,7% в группе ЛАР. Это может быть связано с тем, что в группе АПР было больше пациентов с прогрессирующим заболеванием.
На основании стадирования TNM 5-летняя общая выживаемость составила 90,0%, 79,8% и 65,6% для пациентов I, II и III стадии в группе ISR, соответственно, в то время как 5-летняя общая выживаемость для пациентов III стадии в группах ISR, LAR и APR прогнозировалась на уровне 65,6%, 56,3% и 33,3%. Эти долгосрочные результаты свидетельствуют о том, что онкологический исход ИСР очень хороший. Однако у пациентов с опухолями Т3 и маржин-позитивными опухолями вероятность местного рецидива после ИСР выше.
CRM является очень сильным предиктором местного рецидива, причем у пациентов с положительным CRM общая выживаемость, выживаемость без болезни и выживаемость без местного рецидива значительно хуже, чем у пациентов с отрицательным CRM. Другие факторы, способствующие местному рецидиву, включали недифференцированные опухоли, предоперационный CA199 выше 37 Ед/мл, а также плохо дифференцированные опухоли с N1 или N2 лимфатическими узлами в патологии.
Функциональный результат: качество жизни
Послеоперационная анальная функция является важным маркером клинического исхода дилатационно-сохраняющей операции при низком раке прямой кишки, однако лишь в нескольких исследованиях сообщалось о краткосрочных послеоперационных результатах. Давление в анальном отверстии в состоянии покоя не восстанавливается быстро после ИСР и требует постепенного восстановления; максимальное давление при сдавливании не изменяется. Короче говоря, анальная функция должна улучшаться постепенно с течением времени.
Хлер и др. сообщили о снижении анального давления в покое на 29% после ИСР, при этом давление при сдавливании вернулось к дооперационному уровню через 12 месяцев; Мартин сообщил о среднем количестве опорожнений кишечника 2,7 в день, при этом почти половина пациентов имели нормальные опорожнения кишечника, 1/3 - недержание фекалий, 23,8% - недержание газов и 18,6% - ургентность; Деност и др. сообщили, что половина пациентов функционировали нормально, 39% имели легкое недержание фекалий и 11% - тяжелое недержание фекалий. Саито и др.
Saito et al. сообщили о долгосрочных функциональных результатах у 199 пациентов, при этом частота опорожнения кишечника составила 4,0±3,7 в день, средний балл по шкале Векснера - 8,5 через 5 лет после закрытия фистулы, примерно у 50% были прерывания кала, недержание газов, у 30% - недержание кала, а у четверти - трудности с опорожнением. Отчет Ито также подтверждает, что предоперационная КРТ оказывает наибольшее влияние на анальную функцию, а исследование Ямады показало, что возраст пациента на момент операции был единственным фактором риска послеоперационного недержания кала.
Bretagnol и др. сообщили, что реконструкция J-pouch значительно улучшила частоту стула, ургентность, показатели по шкале Векснера и тяжесть недержания по сравнению с прямым колоректальным анастомозом, а Denost и др. сообщили, что факторы риска недержания после ИСР напрямую связаны с уровнем опухоли и высотой анастомоза, причем для достижения хорошего контроля кишечника необходимо, чтобы опухоли находились более чем в 1 см от аноректального кольца, а анастомозы - более чем в 2 см от анального края.
Недавнее исследование, сравнивающее функциональные результаты после ИСР и ЛАР, показало, что послеоперационная функция дефекации, такая как частота дефекации, наличие ургентности, дифференцировка изнурения и зуда перианальной кожи, была сходной в обеих группах, при этом баллы по шкале Векснера были ниже в группе ЛАР, но разницы в баллах качества жизни при недержании кала (FIQL) между двумя группами не было.
Bretagnol и др. использовали опросники SF-36 и FIQL для сравнения качества жизни (КЖ) пациентов, перенесших ИСР и обычный колоректальный анастомоз, и не обнаружили различий в физических и психических показателях между двумя группами; Saito и др. сообщили, что пациенты, перенесшие ИСР с резекцией ЕАС или без нее, находились в лучшем или равном состоянии в течение 5 лет, в то время как долгосрочное наблюдение за пациентами, перенесшими предоперационную КРТ, показало значительное снижение показателей КЖ FIQL.
Заключение
ISR является альтернативой классическому хирургическому подходу для лечения низкодифференцированного рака прямой кишки. По данным литературы, ИСР показана при опухолях T1-3, расположенных на расстоянии 30-35 мм в пределах анального края, с инвазией в ИАС или без нее, с сопоставимыми онкологическими результатами по сравнению с ЛПД и АПР и приемлемым качеством жизни. АПР может использоваться при местнопрогрессирующих опухолях.
Передняя промежностная ультранизкая передняя ректальная резекция (APPEAR)
Отбор пациентов
Предперинеальная ультранизкая передняя резекция прямой кишки используется для сохранения анального отверстия при резекции доброкачественных и злокачественных опухолей прямой кишки, которые ранее требовали традиционного хирургического лечения, такого как АПР или полная проктоколэктомия. В недавних случаях сообщалось о применении APPEAR при низком раке прямой кишки на расстоянии 2-5 см от анального края.
Хирургическая техника
Впервые предложенная доктором Уильямсом в 2008 году, техника APPEAR включает в себя абдоминальный и промежностный компоненты и позволяет получить доступ к нижнему отделу прямой кишки между леваторной мышцей и верхней границей EAS, что является более труднодоступным. Абдоминальная процедура соответствует абдоминальной процедуре при ИСР и может быть выполнена открытым или лапароскопическим способом.
Операция на промежности требует укладки пациента в положение высокой литотомии, введения 1/300 000 раствора эпинефрина в ректовагинальную/промежностную плоскость и разреза полумесяцем на коже между основанием влагалища/мошонки и анальным краем по средней линии промежности. Кожа и подкожная клетчатка наружного анального расширителя и поперечной мышцы промежности отделяются и откидываются кверху. У женщин доступ к промежности осуществляется через плоскость между задней стенкой влагалища и передней стенкой прямой кишки.
У мужчин доступ осуществляется через ректо-уретральную плоскость/простату, при этом при входе освобождаются двусторонние ректо-уретральные мышцы около прямой кишки, после чего производится резкое/тупое отделение передней стенки прямой кишки от простаты, при этом необходимо следить за тем, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок при отделении нижнего отдела простаты от прямой кишки из-за его близкого расположения к прямой кишке. Отделение продолжается цефаладно до уровня, достигнутого абдоминальным хирургом. Затем прямая кишка отделяется латерально, и образец удаляется через промежность. Прямой колоректальный анастомоз или толстокишечный мешок обеспечивает непрерывность ЖКТ и защищает илеостому.
Ранние послеоперационные результаты
Основным послеоперационным осложнением была инфекция промежностного разреза с частотой 15,4-60%, а у некоторых пациентов - промежностные свищи толстокишечного/подвздошного мешка. В раннем исследовании стриктура анастомоза была зарегистрирована у 3 пациентов.
Онкологические результаты
Только в двух исследованиях рассматривались онкологические исходы, в одном из которых только у половины пациентов был рак прямой кишки с медианой УРР 20 мм и медианой СО 5 мм, без местного рецидива и с одним случаем необработанного отдаленного метастаза при наблюдении в течение 2 лет. В более позднем исследовании также не было обнаружено рецидивов, но медиана наблюдения составила всего 11 месяцев.
Функциональный результат: QoL
Только в двух исследованиях рассматривались функциональные результаты. В одном из первых исследований средний балл по шкале Векснера составил 5 у пациентов с колоректальным анастомозом после закрытия илеостомы, при этом все пациенты контролировали кишечник, и только у одного пациента было недержание кала и один случай ургентности. В другом исследовании средний балл Векснера после закрытия стомы составил 5,5. В обеих статьях было показано нормальное давление в покое и давление при сдавливании ануса после APPEAR. Только одно исследование касалось QoL, и в нем не было выявлено значительных изменений.
Резюме
Техника APPEAR обеспечивает лучший доступ к прямой кишке с дистального конца, чем ISR, не повреждая мышцу-расширитель. Однако существует высокая частота осложнений, в основном инфекций промежности, но имеется меньше сообщений об онкологических и функциональных исходах, и для оценки этой техники необходимо больше исследований.
Методы местного иссечения: трансанальная эндоскопическая микрохирургия и трансанальная минимально инвазивная хирургия
Выбор пациента
Оба метода в основном используются для локальной трансанальной резекции доброкачественных опухолей прямой кишки низкой и средней степени тяжести. По данным литературы, трансанальная эндоскопическая микрохирургия (ТЭМ) может использоваться для удаления доброкачественных образований прямой кишки и экстраректальных образований, таких как нейроэндокринные опухоли, ретроректальные кисты, образования ано-вагинальной перегородки и для восстановления высоких ректо-вагинальных свищей, однако опыт лечения редких показаний ограничен. ТЭМ также может использоваться для лечения стриктур анастомозов, пролапса прямой кишки, высоких наружных расширительных свищей и дренирования таза через прямую кишку.
Показания к местной эксцизии в настоящее время расширены и включают лечебное лечение раннего рака прямой кишки или паллиативное лечение, причем к последнему в основном относятся пациенты, которые отказываются от радикальной резекции или не являются подходящими кандидатами на операцию при прогрессирующем раке прямой кишки. Эндоскопическая полипэктомия изредка выявляемого рака является показанием для местного иссечения, особенно в случае полипов без сгустков крови или когда есть особое беспокойство по поводу того, являются ли края положительными.
Использование трансанальной минимально инвазивной хирургии (TAMIS) выходит за рамки местного иссечения и включает в себя восстановление ректоуретральных свищей, дистальное освобождение прямой кишки, инородные тела прямой кишки и, что наиболее важно, трансанальную ТМЕ с использованием TAMIS.
Остается открытым вопрос, каким пациентам будет полезен TAMIS при раннем раке прямой кишки, а для предоперационного стадирования необходимы эндоректальное УЗИ (ЭРУС) и МРТ /позвоночника; ЭРУС более чувствительно в определении наличия глубокой инвазии стенки кишечника, а МРТ превосходит в оценке ректальных брыжеечных лимфатических узлов и CRM.
Основываясь на результатах снимков, руководство NCCN четко рекомендует, что в качестве варианта лечения опухоль должна быть (1) подвижной и нефиксированной, (2) менее 3 см, (3) захватывать менее 1/3 периинтестинального края, (4) не выходить за пределы подслизистой (T1), (5) умеренно или высокодифференцированной, и (6) с гистопатологическими особенностями низкого риска. С другой стороны, локального иссечения следует избегать при лимфоваскулярной инвазии, периневральной инвазии и опухолях высокого риска с муцинозным компонентом.
Хирургическая техника
Впервые ТЭМ была предложена доктором Буессом в 1980 году, в основном для удаления полипов прямой кишки, не поддающихся эндоскопическому удалению. Авторы также изобрели хирургический проктоскоп и инструменты для облегчения применения этого нового метода ректальной хирургии и обеспечения точности благодаря бинокуляру и 3D-обзору.
Оборудование включает в себя жесткий проктоскоп, который можно закрепить на операционном столе, устройства для компрессии CO2, отсоса и контроля ректального давления. Проктоскоп имеет диаметр 4 см и выпускается с регулируемой длиной 12 см и 20 см, что делает необходимым знать положение повреждения в прямой кишке на момент применения. Съемная панель проктоскопа позволяет вводить длинные инструменты, легко проводить аспирацию, а с помощью стереоскопа врач может увидеть повреждения в 6 раз больше. В последнее время некоторые практикующие врачи также предпочитают соединять устройство с лапароскопическим видео.
При переднем компромиссе пациент должен находиться в положении лежа, а при заднем компромиссе - в положении литотомии. Ректальная инфляция должна поддерживаться на уровне 10-12 мм рт. ст. для обеспечения растяжения стенки прямой кишки и обнажения опухоли. Монополярный электронож используется для освобождения опухоли, начиная с 10-15 мм от края опухоли. При аденомах, расположенных в промежностной части прямой кишки, резекцию слизистой следует проводить осторожно, чтобы избежать попадания в полость брюшины.
При экстраперитонеальных аденомах и всех инвазивных карциномах стандартным лечением должна быть тотальная резекция. При периректальных аденомах в средней и нижней части прямой кишки также следует выполнять тотальную резекцию с последующим каудальным анастомозом. Инвазивные раковые опухоли в боковых и задних стенках могут быть резецированы с частью периректальной жировой ткани и 1 или 2 соседними лимфатическими узлами для проверки наличия метастазов.
Местное иссечение перфораций низкого риска с использованием ТЭМ возможно при условии, что опухоль находится в задней четверти стенки кишечника и перфорация расположена на расстоянии 18-20 см от опухоли, или опухоль находится в передней или боковой стенке и перфорация расположена на расстоянии 15 см от опухоли; опухоли на анальном крае не подходят. Ложе резекции обычно закрывается полидиоксаноновыми швами 3-0 и должно быть закрыто, если оно входит в полость брюшины, тогда как оно может быть закрыто без швов, если ложе резекции находится ниже перитонеального рефлекса. Хирургический образец должен быть помечен и расположен для патологической оценки краев.
TEM не был принят всеми колоректальными хирургами, в основном из-за стоимости устройства и крутой кривой обучения. Эти недостатки побудили хирургов попробовать другие трансанальные процедуры.
TAMIS появился в 2009 году и использует многоканальную трансанальную единую фиксацию в сочетании с обычными лапароскопическими инструментами, такими как лапароскопическая камера и стандартная лапароскопическая компрессия CO2, для внутриполостных и внеполостных процедур. Обзорное исследование показало наличие в общей сложности восьми платформ TAMIS для местного иссечения опухолей прямой кишки. Независимо от платформы, принципы TAMIS остаются неизменными, а наиболее очевидным преимуществом является фиксируемость.
Ранние послеоперационные результаты
В литературе сообщалось о небольшом количестве смертельных случаев, причем смерти в основном связаны с метастазами опухоли или паллиативным лечением прогрессирующего заболевания с помощью ТЭМ. Общее количество осложнений колеблется от 6 до 31%, при этом распределение доброкачественных и злокачественных опухолей сбалансировано. Периоперационные осложнения включают кровотечение и внутрипромежностную перфорацию, последняя требует открытой операции. Послеоперационное кровотечение составляет от 1 до 13% и в основном разрешается спонтанно или требует переливания крови. Примерно 5% пациентов нуждаются в повторном оперативном лечении.
Результаты TAMIS, относительно новой методики, в основном основаны на ретроспективных исследованиях и отчетах о случаях. 6 % пациентов имели положительные микроскопические края и частоту рецидивов 4 % через 6 и 18 месяцев, как сообщают Albert et al. Интраоперационные осложнения составили 8%, послеоперационные сопутствующие заболевания - 19%, и только 1 пациенту потребовалось повторное вмешательство.
Обзорное исследование резекций TAMIS показало средний размер повреждения 3 см, среднее расстояние от анального края 7,6 см, общий показатель позитивности края 4,36%, показатель неполноты опухоли 4,1% и общий показатель осложнений 7,4%.
Онкологические результаты
Целью лечения рака прямой кишки T1N0M0 является максимизация онкологических исходов и минимизация долгосрочного влияния на КЖ. Отдаленные онкологические результаты традиционного трансанального местного иссечения опухолей T1 показывают, что частота местных рецидивов составляет более 29%. Онкологические результаты ТЭМ остаются противоречивыми: в одних исследованиях частота местных рецидивов составляет менее 10%, в других - подтверждается, что частота местных рецидивов при ТЭМ, хотя и низкая, не отличается существенно от частоты рецидивов при трансанальном местном иссечении, в третьих - предполагается, что частота местных рецидивов при Т1 раке прямой кишки может достигать 20,5%.
Tytherleigh и Bach показали, что глубина подслизистой инвазии является основным фактором рецидива, при этом частота рецидивов sm1 низкая, а частота рецидивов sm2-3 аналогична частоте рецидивов T2. Местное иссечение опухолей pT1sm1, без лимфоваскулярной инвазии и с опухолями менее 3 см в диаметре, имеет частоту рецидивов менее 5%, в то время как местное иссечение pT1sm2-3 имеет частоту рецидивов до 20%, аналогично T2. Помимо глубины инвазии, дифференцировка опухоли, сосудистая/периневральная инвазия, положительные края, лимфоцитарная инфильтрация, метастазы в лимфатические узлы и разрастание опухоли являются неблагоприятными факторами для местного рецидива.
Согласно рекомендациям NCCN, стандартом лечения аденокарциномы прямой кишки T2N0M0 является ТМЭ без адъювантной терапии, поскольку частота инвазии лимфатических узлов при этих опухолях составляет 12-29%. При опухолях Т2 проводится простое местное иссечение, местное иссечение с последующей послеоперационной ХЛТ и предоперационная ХЛТ с последующим местным иссечением. Только ТЭМ не подходит для Т2 и более глубоко инвазивных раков прямой кишки; КРТ после местного иссечения оказалась неутешительной, с частотой местных рецидивов 45%; неоадъювантная КРТ с последующей ТЭМ оказалась более перспективной.
В проспективном исследовании Lezoche 70 пациентов с раком прямой кишки T2N0 были включены для проведения ТЭМ или КРТ с последующей лапароскопической радикальной резекцией; в группе ТЭМ продолжительность пребывания, кровопотеря и продолжительность операции были лучше, чем в группе радикальной резекции, без существенной разницы в частоте сопутствующих заболеваний между двумя группами. Эти результаты позволяют предположить, что ТЭМ приемлема для пациентов с факультативной Т2 и отсутствием инвазии лимфатических узлов или отдаленных метастазов.
Обзор Борщица показал, что неоадъювантная ЭЛТ с последующим местным иссечением опухолей прямой кишки T2-3 приводит к полной патологической ремиссии ypT0 с 0% местного рецидива и 4% системного рецидива; ypT1 с 2% местного рецидива и 7% системного рецидива; ypT2 с 7% рецидива как местного, так и системного; и отсутствие патологического ответа, т.е. ypT3 с 21% местного рецидива и 12% системного рецидива.
Проспективное исследование включало 27 пациентов с раком нижних отделов прямой кишки, пролеченных с помощью ТЭМ после неоадъювантной ХЛТ, ypT0-2, с медианой наблюдения 15 месяцев и частотой местных рецидивов 15%. Лимфоваскулярная инвазия была независимым неблагоприятным фактором для местного рецидива, в то время как размер опухоли, статус ypT, стадия T-декреза, боковые/радиографические края и степень регрессии опухоли не оказывали существенного влияния.
Обзорное исследование, сравнивающее ТЭМ с радикальной операцией при опухолях прямой кишки T1-2, пришло к выводу, что при ТЭМ выше частота местных рецидивов, но статистически значимой разницы в общей смертности, общей выживаемости и риске отдаленных метастазов не было. В данном исследовании имела место необъективность, например, не было разницы в наборе пациентов с опухолями низкого риска Т1, высокого риска Т1 и Т2.
Функциональный результат
Длительная проктоскопия и операция могут привести к растяжению анального канала и повреждению мышц анального отверстия, что приводит к послеоперационному недержанию кала. Было показано, что снижение аноректального давления у пациентов, получающих лечение с помощью ТЭМ, напрямую связано с продолжительностью операции, но не изменяет контрольные баллы или другие аноректальные параметры.
Проспективное исследование Cataldo, включавшее 41 пациента, не выявило увеличения контроля кишечника после ТЭМ и существенных различий в средних баллах тяжести недержания до и после операции, баллах FIQL, количестве опорожнений кишечника в день или способности задерживать опорожнение кишечника.
Недавнее исследование показало значительное улучшение показателей FISI и FIQL после ТЭМ. Сами пациенты отмечали улучшение КЖ после операции, что может быть связано с повреждением прямой кишки и чрезмерной выработкой слизи, приводящей к недержанию кала, которое исчезло после устранения повреждения. Кроме того, более крупные опухоли прямой кишки продолжают вызывать рефлекс внутреннего анального расширителя, снижая аноректальную функцию.
Allaix et al. провели 5-летнее исследование функциональных результатов и параметров КЖ и, как и в предыдущих исследованиях, такие параметры давления, как анальное давление покоя, ректальная чувствительность, максимально переносимый объем и границы недержания фекалий, снизились через 3 месяца после операции и вернулись к дооперационным уровням через 12 месяцев после операции. Давление анального жома существенно не изменилось по сравнению с дооперационным уровнем, а баллы по шкале недержания Wexner и QoL увеличились в раннем послеоперационном периоде и вернулись к дооперационному уровню через 5 лет.
Только одно исследование функциональных результатов после удаления полипов прямой кишки с помощью ТАМИС показало хорошие краткосрочные результаты, без существенного изменения функциональных результатов по сравнению с хирургией ТЭМ, проводимой с помощью установки.
В целом
И TEM, и TAMIS безопасны, TEM следует использовать при раке прямой кишки T1 с хорошими характеристиками, неоадъювантная CRT перед TEM остается спорной, анальная функция улучшается после TEM, а онкологические и функциональные результаты TAMIS недостаточны.
Трансанальная тотальная мезоректальная резекция
Отбор пациентов
Трансанальное тотальное мезоректальное иссечение (TaTME) используется в основном для преодоления технических проблем, возникающих при лапароскопическом ТМЭ. Большинство практикующих врачей считают эту методику подходящей для пациентов со стенозом таза, висцеральной гипертрофией или большими опухолями.
TaTME подходит для рака средней и нижней части прямой кишки. Показаниями к проведению TaTME, по мнению авторов обзора, является аденокарцинома прямой кишки. Противопоказания включают инвазию опухоли T4 во влагалище или простату, отсутствие объективного ответа на предоперационную КРТ опухоли, инвазию опухоли в EAS или мышцы-леваторы, ИМТ более 35, рецидив и невозможность переносить пневмоперитонеум.
Хирургическая техника
TaTME - это новая техника, позволяющая выполнять дистальную и проксимальную трансанальную свободную прямую кишку. Сторонники техники считают, что TaTME облегчает радикальную резекцию в узкой или фиксированной полости таза и гарантирует отрицательный дистальный край. ТатМЭ может быть выполнена с помощью многопортовой лапароскопии, лапароскопии с малым отверстием или однопортовой лапароскопии; некоторые авторы считают, что сначала должна быть выполнена абдоминальная часть, а затем трансанальная, в то время как другие предпочитают выполнять обе части одновременно. Также сообщалось о различных типах платформ и даже о роботизированном TaTME.
Стандартная техника состоит из двух частей: абдоминальной хирургии и трансанальной хирургии. Большинство абдоминальных процедур включает в себя высокую перевязку субмезентериальных сосудов и освобождение левой ободочной кишки и селезеночного изгиба. Кал отводится через илеальную коллатеральную стому, если не требуется постоянная стома.
При трансанальной хирургии прямая кишка исследуется после установки самофиксирующегося съемника, а при опухолях, расположенных на 3 см выше анального края, электрокаутерией через зубчатую линию иссекается межанальный спредер. После полной резекции всей стенки прямой кишки прямая кишка закрывается швами "кошельковый шнурок", а передний сегмент анального канала разрезается трансанально на протяжении 4-4,5 см для установки трансанальной платформы с давлением CO2 до 10-12 мм рт. ст.
Вводится передняя крестцовая плоскость, освобождается брыжейка прямой кишки и выполняется резекция цефаладно вдоль аваскулярной передней крестцовой плоскости, в соответствии с принципами ТМЕ. Резекция продолжается в медиальном, латеральном и переднем направлениях, освобождая периректальный край, в этот момент следует избегать втягивания прямой кишки, чтобы не затруднить латеральную резекцию. Сигмовидная кишка освобождается после того, как видна складка брюшины, и две команды совместно завершают операцию. Устройство и образец удаляются трансанально, сигмовидная кишка резецируется вблизи сосудистого корня, брыжеечные и краевые артерии иссекаются одновременно с образцом, а проксимальная сигмовидная кишка и дистальная аноректальная манжета анастомозируются.
При опухолях прямой кишки низкой и средней степени тяжести после позиционного самофиксирующегося втягивания платформа вводится трансанально и фиксируется к анальному каналу, а слизистая прямой кишки взъерошивается и ушивается в стороне от повреждения. Вся стенка прямой кишки рассекается эндоскопически, и слизистая оболочка дистального отдела прямой кишки снова сшивается пакетными швами. Брыжейка прямой кишки освобождается, как указано выше. Образец был удален анально, толстая кишка была резецирована, швы были наложены, и ректальный анастомоз был выполнен с помощью муфты для циркулярного анастомоза EEA 33 мм.
Ранние послеоперационные результаты
В единственном обзоре не было зарегистрировано ни одного случая смерти, а осложнения составили 22,7%, в основном инфекционные осложнения, такие как тазовые абсцессы и анастомотические свищи. В другом исследовании послеоперационные осложнения составили 26%, а утечка анастомоза - 5,3%.
Онкологические исходы
Онкологические результаты ТАТМЭ были получены в нерандомизированных ретроспективных исследованиях. общее качество ТАТМЭ было удовлетворительным. В одном исследовании было выявлено 10/136 положительных СО, а в большинстве исследований сообщалось о приобретении ≥ 12 лимфатических узлов. Недавнее исследование показало 47 полных резекций брыжейки прямой кишки, 9 почти полных резекций, 12 средних лимфатических узлов, средние радиографические и дистальные края 8 и 10 мм соответственно, 5,3% вовлечения СО, 53 резекции R0 и среднюю общую выживаемость 96,4% при среднем сроке наблюдения 29 месяцев.
Другой обзор показал воспроизводимость операции TaTME, с положительными краями CRM ниже APR и равными LAR, сравнимую с резекцией брыжейки прямой кишки и иссечением лимфатических узлов. Хотя для подтверждения этих результатов необходимы дополнительные исследования, в настоящее время имеются результаты, свидетельствующие о значительно более высокой частоте интактной резекции брыжейки прямой кишки при ТТМЭ по сравнению с лапароскопической ТМЭ.
Функциональные результаты
Только в одном исследовании было проведено функциональное исследование: 52/56 пациентам потребовалась колостома после закрытия илеостомы, 3 - с тяжелым недержанием кала, а остальные 49 - без стомы, со средним баллом по шкале Векснера 4, 14 - с баллом более 7 и 13 - с трудностями при укорочении и опорожнении кишечника.
Заключение
Хотя TaTME безопасна и выполнима, эксперты сходятся во мнении, что когда TaTME используется в лечебных целях, необходимо следовать стандартному протоколу, одобренному комиссией, и что TaTME должна выполняться только колоректальным хирургом, имеющим опыт минимально инвазивных или трансанальных эндоскопических процедур. Необходимы дополнительные исследования для оценки онкологических и функциональных исходов.
Заключение
ISR при опухолях прямой кишки в T1-3, в пределах 30-35 мм от анального края, с или без инвазии IAS, технически выполнима, имеет приемлемую частоту осложнений, схожие онкологические результаты с LAP и APR, и приемлема для QoL, в то время как APR чаще используется при местнопрогрессирующих опухолях.
APPEAR - многообещающая методика, преимущество которой заключается в том, что она не повреждает расслаиваемую мышцу, однако она имеет значительные осложнения, поскольку было проведено меньше исследований и неизвестны долгосрочные онкологические и функциональные результаты.
TEM и TAMIS являются методом лечения опухолей прямой кишки T1, и, согласно руководству NCCN, опухоль должна соответствовать ряду критериев. Если в заключении патологоанатомического вскрытия выявлена подслизистая инвазия sm2-3, пациентам следует сообщить, что местнорецидивирующие опухоли pT1sm2-3 с частотой местного рецидивирования 20% следует лечить как опухоли T2.
Рекомендуемым методом лечения опухолей прямой кишки T2 является ТМЭ без адъювантной терапии. Хотя этот вопрос все еще остается спорным, предоперационная ХЛТ с последующей ТЭМ/ТАМИС представляется перспективным методом лечения опухолей T1sm2-3 или T2.
TaTME должны выполняться только при наличии стандартного протокола, утвержденного комитетом, и колоректальным хирургом, имеющим опыт проведения минимально инвазивных или трансанальных эндоскопических процедур.
Помимо выбора правильной процедуры, основанной на характеристиках опухоли пациента, следует позаботиться об отборе пациентов, которым не требуется операция. Подход "бдительного ожидания", предложенный Habr-Gama и др., подходит для пациентов, достигших полной клинической ремиссии после неоадъювантной ХЛТ, с показателями 5-летней общей выживаемости и выживаемости без болезни 100% и 92%.