I. Различение двух различных типов поражения (a) Исторические особенности 1. Активность в вертикальном или согнутом положении может усугубить асептическое воспаление мягких тканей вне оболочки нерва, поскольку грыжа диска или утолщенная связка ligamentum flavum является раздражителем для дурального мешка и нервных корешков. Чем больше вы двигаетесь, тем больше усиливается боль, иногда проявляющаяся в виде внезапного приступа боли после физической нагрузки и снимающая это патологическое раздражение только тогда, когда вы лежите неподвижно. Влияние повышенного давления в брюшной полости на боль усугубляется повышенным давлением спинномозговой жидкости в позвоночном канале, которая оказывает прямое давление на нервные корешки или твердую мозговую оболочку. Когда нерв возбужден, напряжение, кашель, чихание и т.д. могут усилить боль. Если носить поясничный корсет для уменьшения осевого давления на поясничный отдел позвоночника, это компенсирует часть повышенного давления в брюшной полости, тем самым облегчая боль. Боль, вызванная повреждением мягких тканей вне спинномозгового канала, в меньшей степени подвержена влиянию изменений давления в брюшной полости. Боль заметна утром, когда боли в спине и ногах очевидны, или даже рано утром, когда боль пробуждает и не дает лечь, и боль снимается, если встать и подвигаться, в то время как работа и активность в течение дня обычно не мешают. Это характерно для повреждения мягких тканей вне поясничного позвоночного канала. Напротив, у пациентов с поражением поясничного отдела позвоночного канала ощущения в пояснице и ногах лучше всего ощущаются утром, боли нет или она слабая, но боль наиболее выражена во второй половине дня или вечером, когда они встают с постели, и боль быстрее усиливается при сидячем положении. Это явно связано с изменением осевого давления на поясничные диски. Характер боли в нижней конечности Боль в нижней конечности может быть вызвана стимуляцией твердой мозговой оболочки, задней продольной связки и связки флавум, иннервируемых синусовым нервом в позвоночном канале, корешковой болью из-за вовлечения нервного корешка, раздражением ветвей нервного ствола из-за повреждения мышц или связок вне позвоночного канала или самой области повреждения. Однако в случае радикулярной боли в нижних конечностях внутрипозвоночные поражения обычно присутствуют в одном сегменте или только в одном сегменте и часто вовлекают дистальное нейросенсорное распределение нижней конечности, с высокой частотой сопутствующей боли и онемения. В отличие от этого, хотя иррадиирующая боль в нижних конечностях также часто встречается при экстравертебральном повреждении мягких тканей, потеря чувствительности в дистальных отделах нижних конечностей (стопы) встречается реже. Наличие боли от ущемления очень часто проявляется клинически, но локализация боли в нижних конечностях неясна, а проводимость к стопе встречается редко, обычно она излучается из поясничной или ягодичной области на заднелатеральный аспект нижней конечности до N-образной ямки. 5. Эффект поднятия или поддержания тяжелых предметов вызван механической стимуляцией нервных окончаний в венозной стенке сплетения поясничного позвоночного канала, что обусловлено повышением венозного давления. Анатомические исследования показывают, что венозная система позвоночника сообщается с торакоабдоминальными и тазовыми венами. Когда давление в брюшной полости повышается, особенно при удержании веса на талии, торакоабдоминальные мышцы сильно сокращаются, что почти всегда может вызвать экстремальное повышение венозного давления в позвоночном сплетении, а если существует предшествующее раздражение синусов или дорсальных корешковых ветвей эпидуральных вен в поясничном позвоночном канале (например, внутрипозвоночная опухоль, грыжа диска, смещение перелома позвонка), это может увеличить давление на пораженную твердую мозговую оболочку и нервные корешки и усилить боль в пояснице и нижних конечностях. В значительном числе случаев боль усиливается при нагрузке на спину и не проходит самостоятельно. Экстракорпоральное повреждение мягких тканей, хотя также затрудняет перенос веса, оказывает меньшее воздействие, и боль обычно спонтанно проходит при отдыхе и торможении. Боль может быть внезапной, но обычно разрешается в течение короткого периода времени, с большим интервалом и является самоограничивающейся. Внутрипозвоночные поражения вызывают внезапные и частые приступы боли в пояснице, причем интервал становится все короче по мере увеличения количества приступов, а период приступа длительный, обычно для облегчения состояния требуется 2-6 недель специализированного лечения. Если симптомы боли в пояснице и ногах слабые или сильные и повторяющиеся. Частота приступов увеличивается, а интервал между ними сокращается. Если приступы начинают разрешаться самостоятельно, а затем не проходят, следует рассмотреть смешанную картину поражения внутри и вне поясничного спинномозгового канала. Известно, что два различных типа повреждений вызывают дестабилизацию поясничного отдела позвоночника, что также является признаком тяжести заболевания. Стеноз поясничного отдела позвоночника, массивная грыжа диска или интрадуральные опухоли могут привести к сдавлению хвостатого отдела позвоночника. Заболевание начинается как ишемический рестриктивный арахноидит, который приводит к функциональному повреждению. Клиническими проявлениями являются атипичное онемение и покалывание в нижних конечностях или загрудинная боль. При тяжелом повреждении cauda equina пораженная нижняя конечность или обе нижние конечности могут опускаться, и пациент может испытывать подворачивание стопы при ходьбе или подъеме и спуске по лестнице. Дисфункция мочевого пузыря и прямой кишки: слабость при мочеиспускании и запорах, переходящая в недержание мочи, снижение или отсутствие чувствительности в промежности и перианальной области. Если боль в спине или пояснице продолжает развиваться и прогрессивно ухудшаться, и никакое нехирургическое лечение не помогает, а также наблюдается слабость, тяжесть или атрофия нижних конечностей, наличие внутрипозвоночной опухоли является весьма подозрительным, и паллиация недопустима. Если в течение болезни внезапно появляются генерализованные судороги или судороги нижних конечностей, или даже потеря сознания, слабость в шее или сильные боли в пояснице, субарахноидальное кровоизлияние в поясничном спинномозговом канале следует рассматривать как признак риска при болевом синдроме в пояснице. 9. вовлеченная боль в пояснице Первичная патология органов брюшной полости или малого таза с одной или несколькими поверхностными болями в пояснице или пояснично-крестцовой области и сегментарными рефлекторными спазмами мышц в поясничной области, так что пациент может ощущать и глубокую боль. Пациентам с так называемой вовлеченной болью в пояснице часто ставят неправильный диагноз и неправильно лечат первичную боль в пояснице, и это должно насторожить. У таких пациентов повреждение происходит не в тканях в месте боли и не в афферентных волокнах, иннервирующих эти ткани, а в какой-то другой висцеральной ткани, иннервация которой сегментарно связана с тканями пояснично-крестцового отдела. Афферентные волокна от рецепторов травмы этой висцеральной ткани, которые проецируются на функциональные клетки в слое V заднего рога спинного мозга, являются такими же, как и функциональные клетки сегментарно связанной области коры, на которую проецируются афферентные волокна спинного мозга. Таким образом, висцеральная и корковая системы сенсорной передачи при травме могут сходиться в функциональных клетках слоя V заднего рога спинного мозга, т.е. висцеральная боль при травме может восприниматься в корковой области. В клинической практике гинекологические заболевания (например, дисменорея, поражения яичников, опущение матки, рак шейки матки и т.д.), поражения верхних мочевых путей (например, пиелонефрит, камни в почках и т.д.), задний аппендицит, воспаление предстательной железы могут сопровождаться болью в пояснице или крестцово-копчиковой области. (ii) Физикальное обследование. Три клинических теста поясничного отдела позвоночника», предложенные и рекомендованные Сюань Цзиком, специфичны для поражений в поясничном отделе позвоночного канала и могут точно отличить их от повреждений мягких тканей вне поясничного отдела позвоночного канала. Эти три теста можно проводить в сочетании с положительными признаками грыжи поясничного диска, поясничного спинального стеноза, воспалительной реакции тканей нервного корешка и эпидурального мешка, а также опухоли нерва. Тест является клинически специфичным и чувствительным, а также имеет высокую частоту обнаружения. 1. Тест на торакоабдоминальной подушке (1) Метод исследования: Пациента укладывают в лежачее положение, обе верхние конечности вытянуты по бокам тела, все тело расслаблено. Эксперт прощупывает пальцем глубокие поясничные мышцы в межпозвоночном пространстве от поясничного позвонка 3 до крестцового позвонка 1 на больной стороне, чтобы найти точки глубокого давления. ① Боль при надавливании измеряется в положении разгибания поясницы (лежа). Пациента спрашивают, есть ли боль, иррадиирующая боль или покалывание в нижних конечностях. (ii) Измерение давящей боли при поясничной гиперэкстензии. Подушка диаметром 20-30 см кладется на переднюю часть грудной клетки пациента, чтобы поясничный отдел позвоночника находился в гиперэкстензионном положении. Затем эксперт с помощью большого пальца оказывает такое же давление на исходную точку давления и спрашивает пациента, наблюдается ли увеличение или уменьшение боли, иррадиирующая боль или ощущение покалывания в ягодицах или нижних конечностях. (iii) Измерение боли при надавливании на поясничную область. Круглую подушку кладут вниз на живот, примерно на уровне пупка, так, чтобы поясничный отдел позвоночника находился в положении гиперпереднего сгибания. Затем эксперт с помощью кончика большого пальца оказывает глубокое давление на исходную болевую точку и спрашивает пациента, усиливается или ослабевает ли боль, возникает ли иррадиирующая боль или ощущение покалывания в ягодицах или нижних конечностях. (2) Клиническое значение: ① Если боль при глубоком надавливании, проводниковая боль или онемение в нижних конечностях, вызванные положением гиперэкстензии, полностью исчезают или значительно уменьшаются при измерении в положении гиперэкстензии поясничного отдела позвоночника, то это можно расценивать как положительный признак патогенеза поясничного позвоночного канала или боли в ногах, вызванной в основном патологией поясничного позвоночного канала. Если наблюдается лишь незначительное уменьшение первоначальной боли и других симптомов, то следует считать, что пациент страдает от боли в поясничной области ног, вызванной смешанными поражениями внутри и вне поясничного позвоночного канала. (3) Отсутствие изменений или усиление имеющейся боли и других симптомов. Возможность внутрипоясничного патогенеза позвоночного канала в принципе исключена, и внепозвоночное поражение мягких тканей может рассматриваться как боль в пояснице. 2. Тест на поясничный сколиоз (1) Метод обследования: Пациент находится в положении стоя с естественно свисающими вниз руками. Нижние конечности держатся вертикально, пятки близко друг к другу, а туловище пациента находится в умеренно откинутом положении. Эксперт стоит позади пациента и надавливает одной рукой на верхнюю наружную часть плеча здоровой стороны пациента, а другой рукой — на латеральную поверхность бедра пораженного таза. Другая рука кладется на латеральную часть бедра на пораженной стороне таза. Затем одной рукой нажимают на тазовый тормоз, а другой рукой толкают здоровое плечо в сторону пораженной стороны, заставляя туловище и голову медленно наклоняться в сторону пораженной стороны. Когда изгиб становится крайним, пациента спрашивают, есть ли пояснично-крестцовая боль на пораженной стороне или она осложнена проводниковой болью и онемением в нижних конечностях, и просят указать область боли. Затем эксперт меняет руки и таким же образом постепенно сгибает поясничный отдел позвоночника в сторону здоровой стороны, спрашивая, есть ли боль на пораженной стороне спины, когда она достигает крайней точки. (2) Клиническое значение: ① Если изгиб позвоночника в больную сторону вызывает глубокую пояснично-крестцовую боль или сопровождается иррадиирующей болью или онемением в ягодицах и нижних конечностях, тест является положительным и может быть использован для определения наличия внутриспинального патогенеза. Тест также является положительным, если искривление позвоночника экстремально в здоровую сторону, так что глубокая пояснично-крестцовая боль и симптомы нижних конечностей, вызванные первоначальным тестом на боковое искривление, полностью исчезают. Если позвоночник искривлен в здоровую сторону, а боль присутствует на пораженной стороне спины, это может быть интерпретировано как повреждение мягких тканей за пределами поясничного позвоночного канала. Если позвоночник изгибается либо в пораженную, либо в здоровую сторону и боль возникает в поясничной или пояснично-крестцовой области, ставится диагноз смешанного поражения поясничного спинномозгового канала и за пределами поясницы. Пациента укладывают в лежачее положение, эксперт поднимает одной рукой пораженную лодыжку и сгибает коленный сустав до 90°, чтобы мягкие ткани в шлепковой ямке были полностью расслаблены; кончиком среднего пальца другой руки находит ствол большеберцового нерва в середине шлепковой ямки и слегка поколачивает его латерально. Пациента спрашивают, есть ли локальная боль и проводящее онемение в задней части икры, а затем проводят такое же сравнительное исследование на здоровой стороне шлепковой ямки. (2) Клиническое значение: Тест является положительным, если при шлепке ствола большеберцового нерва возникает локальная боль или проводящее онемение в голени. Ложноположительные признаки могут возникать при надавливании пальцем на ствол нерва или заднюю капсулу коленного сустава. (iii) Особенности визуализации 1. Рентгенография В качестве ориентира следует использовать следующие изменения. (1) Изменения в межпозвоночном диске. Сужение высоты диска. Задний край тела позвонка становится изношенным (тупым) или гиперпластическим, суставная поверхность диска твердеет, задняя продольная связка кальцифицируется и окостеневает, межпозвонковый псевдослип и диск отсутствует, и другие морфологические изменения. (2) Измененная межпозвоночная последовательность/кривая во фронтальном и боковом положении. Поясничные внутрипозвоночные поражения (грыжа поясничного диска) могут возникать при поясничном сколиозе и поясничном кифозе, а также при тяжелых повреждениях мягких тканей поясницы или бедра, и часто клинически проявляются как тяжелые смешанные поражения внутри и вне поясничного позвоночного канала. Это может быть вызвано односторонним повреждением крестцово-подвздошной мышцы, повреждением многораздельной мышцы и мышцы rotator spinae от поясницы 4 до крестца 1, а также односторонним повреждением ягодичной мышцы. Чрезмерная передняя поясничная выпуклость, вызванная тяжелым повреждением глубоких поясничных мышц, в основном задней поясничной дорсальной фасции и крестцово-подвздошной мышцы. Уменьшенный, выпрямленный или ретровертированный физиологический поясничный лордоз: тяжелое повреждение в основном многораздельной мышцы, rotator spinae и передней доли поясничной фасции. Чрезмерная передняя выпуклость связана с ограничением сгибания вперед и усилением боли и уменьшением боли при заднем разгибании, тогда как чрезмерный кифоз связан с уменьшением боли при сгибании вперед и усилением боли при заднем разгибании. 2. КТ или МРТ Размер позвоночного канала, т.е. наличие или отсутствие стеноза (центрального канала, бокового канала, межпозвоночного отверстия) и структурные морфологические изменения содержимого могут быть использованы в качестве подсказки. Диагноз грыжи диска может быть поставлен более четко с учетом ее формы, размера, расположения, сегментарной протяженности и отношения к дуральному мешку и нервным корешкам. Частота обнаружения опухолей в позвоночном канале также очень высока и является важным контрольным показателем. (iv) Электромиография позволяет отличить нейрогенное и миогенное повреждение, оба из которых свидетельствуют о внутрипозвоночных поражениях. Если в передней большеберцовой (L4-5) и длинной малоберцовой (L5-S1) мышцах обнаружено большое количество потенциалов фибрилляции и положительных фазовых потенциалов, при снижении потенциалов действия и отсутствии значительного изменения амплитуды или ширины волны, это указывает на возможное вовлечение спинномозгового нерва L5. Если потенциалы потери иннервации также обнаруживаются в крестцово-копчиковой мышце, иннервируемой L5, то можно подтвердить вовлечение сегмента корешка нерва L5. Если аномальных потенциалов в сакроспинальных мышцах, иннервируемых L5, не обнаружено, следует подумать о периферическом поражении. На этом основании можно определить локализацию корешковой боли в большинстве конечностей. Если в атрофических группах мышц обнаруживается большое количество потерянных спонтанных нервных потенциалов, наряду с уменьшением количества двигательных единиц, но с нормальной скоростью проведения и высокой амплитудой и шириной потенциалов действия, это указывает на возможное поражение спинного мозга. Средняя продолжительность моторных потенциалов в крестцово-подвздошной мышце, измеренная на ЭМГ, значительно короче, чем в норме, и отсутствуют или редко (изредка) встречаются аномальные формы волн денервации, такие как потенциалы с положительной фазой и потенциалы фибрилляции. Если также отсутствует снижение потенциала действия, амплитуда волны низкая, ширина узкая, а скорость нервной проводимости нормальная, то состояние, скорее всего, является миопатией. Простое укорочение среднего времени потенциала действия указывает на дисфункцию мышечной ткани в ответ на асептическую воспалительную стимуляцию нервного корешка. (a) Поражения поясничного отдела позвоночного канала 1. Сгибание и разгибание поясничного отдела позвоночника Сгибание вперед поясничной области сначала завершается сгибанием бедра на 50%, а затем сам поясничный отдел позвоночника на 50%. Около 75% активности сгибания поясничного отдела вперед в основном зависит от функции межпозвоночного сегмента L5-S1 (оставшиеся 25% функции выполняет L2-5). При грыже межпозвоночного диска L5-S1 или повреждении пояснично-крестцовых и крестцово-подвздошных мышц это значительно ограничивает сгибание вперед. При заднем разгибании поясничного отдела объем поясничного позвоночного канала уменьшается, заднее фиброзное кольцо диска выдавливается назад, связка ligamentum flavum складывается вперед, а мелкие суставные отростки натягиваются, тем самым усиливая компрессию и раздражение дурального мешка или нервных корешков, что может привести к клиническим симптомам; с другой стороны, заднее разгибание в основном осуществляется поясничными 2-5 сегментами. Если вышеуказанные состояния затрагивают сегмент L5-S1 в меньшей степени, но заднее разгибание поясничной области ограничено и вызывает неврологические симптомы, следует рассматривать поражение сегмента L3-4/L4-5. Аналогично, двигательный сегмент, влияющий на сидячую работу, должен быть L5-S1. 2. Параспинальная или срединная давящая боль в поясничном отделе позвоночника может указывать на сегментарное повреждение в позвоночном канале. Межлопаточная давящая боль вместе с параспинальной давящей болью в межпозвоночной пластинке и иррадиирующей болью в нижние конечности указывает на центрально-латеральную грыжу диска; если присутствует только межлопаточная давящая боль или параспинальная давящая боль в межпозвоночной пластинке и иррадиирующая боль в нижние конечности, то следует рассматривать центральную или латеральную грыжу диска. Конечно, место возникновения давящей боли имеет большое значение для дифференциации повреждений различных сегментов позвоночника, и, в частности, перкуссионная боль в области остистых отростков имеет большое значение для выявления поражений внутрипозвоночного пространства и может использоваться в качестве скринингового метода перед визуализацией. (1) Сенсорная потеря или потеря чувствительности: распределение сенсорных нервов в поясничном отделе спины иннервируется в основном задней ветвью спинного нерва; распределение сенсорных волокон в позвоночном канале иннервируется синусовым нервом, выходящим из его задней ветви, а конечности иннервируются сенсорными ветвями, выходящими из сплетения, образованного передней ветвью спинного нерва. Поэтому сенсорный дефицит в коре головного мозга, иннервируемой пораженными нервными корешками, может использоваться в качестве ориентира для диагностики и локализации поражений в поясничном отделе позвоночного канала (например, грыжа поясничного диска, стеноз поясничного отдела позвоночника). Однако это возможно только в том случае, если сначала будут выявлены как внутренние, так и внешние поражения. Это связано с тем, что сдавление ствола седалищного нерва и его ветвей спазмом или дегенеративной контрактурой мягких тканей поясницы и бедра может вызвать такую же гипестезию или потерю чувствительности в иннервируемых областях коры головного мозга, как и сдавление нижележащих поясничных нервов. Ишиас и гипералгезия или гипералгезия латеральной икры, наблюдаемые клинически, являются признаками, характерными как для интрадурального, так и для экстрадурального повреждения. (1) Латеральные дерматомы бедра. Нервные ветви от поясничного сплетения (L2, 3). (ii) Передняя медиальная кора икры. От нервной ветви поясничного сплетения (L.4). (iii) Задняя латеральная часть бедра, латеральная кора икроножной мышцы, латеральная лодыжка, дорсальная часть стопы и медиальная кора трех пальцев ноги. Нервные ветви от крестцового сплетения (L5 — S1). ④ Задняя часть бедра, задняя часть икры, подошвенный или латеральный край стопы и латеральные участки кожи двух пальцев. Нервные ветви от крестцового сплетения (L5 — S1 и 2). (2) Мышечная слабость: мышечная слабость в различных областях отражает пораженный сегмент нерва. Например, слабость четырехглавой мышцы отражает сегментарное поражение L2, 3 и 4 (разгибание колена ↓); слабость передней большеберцовой мышцы отражает сегментарное поражение L4 (дорсифлексия ↓); слабость длинной мышцы разгибателя отражает сегментарное поражение L5 (бурсит ↓); слабость подошвенного сгибателя и длинной мышцы сгибателя отражает сегментарное поражение S1 (подошвенная флексия ↓); однако следует отметить, что слабость или атрофия мышц также является общим признаком поражения внутри и вне позвоночного канала. Клинически, движение с опорой на одну ногу (независимость золотой курицы) может указывать на поражение сегмента S1 или нет. (3) Рефлекторные нарушения: сухожильные рефлексы нижних конечностей имеют более точную локализацию. При внутрипозвоночных поражениях можно определить пораженный сегмент нерва. Снижение или отсутствие коленных сухожильных рефлексов отражает поражение сегментов L3 и 4. Снижение или отсутствие ахиллова рефлекса отражает поражение сегмента S1. Если присутствуют патологические рефлексы, такие как признак Бабинского, внутрипозвоночные поражения следует рассматривать как признаки фасцикуляций позвонков в шейно-грудном отделе, чаще всего в результате повреждающего поражения спинного мозга. 4. тест на сгибание и разгибание колена и бедра в положении лежа: изначально этот тест был признаком натяжения бедренного нерва, но из-за анатомических изменений в спинном нерве может возникнуть боль в нижней части спины или ишиас. Причиной боли в пояснице является афферентная ветвь второго поясничного нерва, которая проходит ниже, зарывается в заднюю продольную связку и проходит по задней границе тела позвонка до плоскости пятого поясничного позвонка, поэтому сгибание и разгибание бедра может вовлекать дорсальный корешок нерва L2 и его нижние ветви, что может вызвать боль при раздражении. Причиной ишиаса в значительном числе случаев является наличие транспортной ветви между четвертым поясничным и пятым поясничным нервом. При сгибании колена и разгибании бедра дорсальный корешок нерва L4 и его транспортная ветвь натягиваются, вызывая раздражение нервного корешка L5. Этот тест может быть положительным, если нервный корешок L5 сдавлен грыжей диска между L4 и 5. Однако если грыжа диска L5-S1 раздражает и сдавливает нервный корешок S1, этот тест не вызовет иррадиирующей боли в нижних конечностях, поэтому можно отличить повреждение нерва в сегменте L4-5 от повреждения в сегменте L5-S1. (2) Повреждение мягких тканей вне поясничного отдела позвоночного канала 1. Точки давления и боль при вовлечении (1) Точки давления в поясничном отделе бедра и нижних конечностей: точки давления в нижнегрудном или поясничном межлопаточном отростке, параспинальном отростке и среднем гребне крестца (надлопаточная и межлопаточная связки); точки давления на внутреннем крае задней верхней ости подвздошной кости и задней 1/3 гребня подвздошной кости (крестцово-подвздошная мышца); точки давления на верхнем крае лобкового симфиза (прямая мышца живота и пронационная мышца); точки давления на гребне подвздошной кости (квадратная, наружная и внутренняя косые мышцы поясницы); точки давления на пластинки грудных позвонков и небольшие точки давления (глубокие поясничные мышцы); точки давления на пластинки грудных позвонков и небольшие точки давления (глубокие поясничные мышцы). pressure points (deep lumbar muscles of the spinous process, multifidus, small joint capsule); pressure points of the transverse process of the lumbar vertebrae and the lower border of the 12th rib (lumbaris square and lumbar dorsalis fascia); pressure points of the posterior superior iliac spine and the lower outer border of the sacrococcyx and the gluteus maximus (gluteus maximus); pressure points of the sacroiliac joint (long and short ligaments, joint capsule); pressure points of the iliac wings and the inner superior border of the greater sciatic foramen and the inter-rotor fossa of the femur (gluteus medius and minimus); pressure points of the posterior superior iliac spine and the lateral femur (anterior superior iliac spine) и латеральные бедренные точки давления (широкая фасциальная фасция, подвздошно-большеберцовый пучок); латеральная точка давления седалищного бугра (квадрат бедра); верхнемедиальная точка давления седалищного бугра (крестцовобугорная связка); верхушечная точка давления большого трохантера бедра (грушевидная мышца); точка давления прикрепления малой трохантериальной мышцы (подвздошная мышца); точка давления прикрепления верхней и нижней ветви лобковой мышцы (внутренняя группа мышц отводящей мышцы бедра); точка давления верхнего кожного нерва ягодицы; точка давления выхода грушевидной мышцы нижнего седалищного нерва; точка давления у верхнего выхода грушевидной мышцы верхнего ягодичного нерва; точка давления у нижнего выхода грушевидной мышцы нижнего ягодичного нерва; точка давления у шлепковой ямки большеберцового нерва; точка давления у субментальной жировой подушки; точка давления ниже медиальной лодыжки (заднее большеберцовое сухожилие и оболочка сухожилия); точка давления ниже латеральной лодыжки (длинное и короткое малоберцовое сухожилие и оболочка сухожилия). Тарзальный синус (extensor digitorum, подушечка лодыжки), пяточный отдел позвоночника (мембрана сухожилия плюсневой кости, длинная связка плюсневой кости) (2) Боль при вовлечении: повреждение мягких тканей в области, иннервируемой синусовым нервом или задней ветвью спинномозгового нерва, может вызвать разряжающую боль в нижней конечности, похожую на боль при вовлечении корешка спинномозгового нерва. Путь распространения обычно нечеткий и не всегда отдаленный, но в редких случаях он может достигать конца конечности. (1) Воспалительные спайки, гиперплазия и контрактуры мягких тканей поясничной или пояснично-крестцовой области → боль в ягодицах, задней части бедра, латеральной икре, под наружной лодыжкой, латеральной пятке, переднебоковом дорсуме стопы. (ii) Воспалительные спайки, гиперпластическая дегенерация и контрактуры между мягкими тканями бедра и его мышечными промежутками → задняя или латеральная поверхность бедра, латеральная икроножная, верхняя часть колена, пятка или дорсальная часть стопы. (iii) Воспалительные спайки, гиперплазия и контрактуры напрягателя широкой фасции в месте прикрепления передней верхней подвздошной мышцы → боль снаружи колена, боль перед коленом, перед голенью, в дорсальной части стопы или в пятке; боль ниже наружной лодыжки, боль в латеральном аспекте пятки, боль в латеральном аспекте передней части стопы. ④ Хроническое воспалительное повреждение лобковой кости, прикрепляющей приводящие мышцы → бедро, латеральная икра, стопа; боль в медиальном бедре, медиальном колене, медиальной икре, медиальной пятке, медиальной стопе. ⑤ Хроническое воспалительное повреждение наружной и внутренней косых мышц, поперечной мышцы живота и других прикреплений подвздошной кости → боль в боковой части грудной клетки, брюшной стенке, внезапное подергивание пораженной нижней конечности. (6) Хроническое воспалительное повреждение верхней границы лобкового симфиза прямой мышцы живота и пронатора → боль внизу живота или боль в уретре. (vii) Воспалительное повреждение подвздошно-поясничной связки → боль в поясничном паху, подвздошной кости и медиальном корне бедра. (viii) Воспалительное повреждение крестцово-подвздошной связки → боль в латеральной части бедра (короткая крестцово-подвздошная связка), задней поверхности бедра и голени, а также латеральном крае стопы (длинная крестцово-подвздошная связка). ⑨ Воспалительное повреждение крестцово-подвздошных связок → боль по заднемедиальному краю бедра, заднемедиальному аспекту икры, боль в пятке. 2. Функциональное обследование Точки давления могут быть локализованы. (1) Тест на поднятие прямых ног; (2) Тест на сгибание колена и разведение бедра; (3) Тест на абдукцию бедра: gluteus medius; (4) Тест на натяжение илеотибиального пучка; (5) Тест на внутреннюю ротацию бедра: грушевидная мышца; (6) Тест на крестцово-подвздошный сустав: тест «4»; (7) Признак сдавливания жировой подушки под коленом; (8) Тест Маккея; (9) Тест на волочение; ( (10) Тест на натяжение бедренного нерва. Характер поражения может быть уточнен на основании клинических признаков, визуализации и лабораторной диагностики. (1) Внутриспинальные заболевания (1) Опухоли: нейрофиброма, опухоль оболочки нерва, киста нервного корешка, дерматомальная киста, менингиома желудочка, метастатическая карцинома (печени, почек, простаты, яичников), глиобластома спинного мозга, нейробластома и др. (2) Ангиомы и их варианты: артериовенозные опухоли, спинальные выпуклости. (3) Спинальная кавернозная болезнь, рассеянный склероз. 2. Общие заболевания (1) Грыжа поясничного диска (центральная, латеральная, боковая, крайняя латеральная, передняя). (2) Тораколюмбальный спинальный стеноз (врожденный, развивающийся, дегенеративный, травматический, медицинский, смешанный). (3) Соскальзывание поясничного отдела позвоночника (приводит к вторичному спинальному стенозу). (4) Повреждение мягких тканей (гипертрофия ligamentum flavum, кальцификация задней продольной связки, дегенеративная контрактура жировой соединительной ткани и т.д.). (ii) Экстравертебральные поражения 1. Экстремальные или атопические поражения (1) Опухоли позвоночника, туберкулез, эозинофильная гранулема. (2) Последствия травм позвоночника: переломы с раздавливанием, оскольчатые переломы, вывихи при переломах. (2) Ревматоидные артропатии. Ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартрит, синдром Лита, системная красная волчанка, подагрический артрит, дерматомиозит и реактивный артрит, заболевания крестцово-подвздошных суставов, ишемический некроз головки бедренной кости и др. 3. заболевания органов и системные заболевания. Гепатобилиарные и пищеварительные расстройства, мочеполовые расстройства, гинекологические расстройства, эндокринные расстройства (гипотиреоз, сахарный диабет, альдостеронизм). 4. Сосудистые заболевания. Тромбо-окклюзивный васкулит, тромбофлебит, тромбоз общей или наружной подвздошной артерии. 5. повреждение мягких тканей (включая синдром фибромиалгии). Приблизительно классифицируется как травматическая асептическая воспалительная реакция в группе поясничных мышц, группе ягодичных мышц, группе внутренних отводящих мышц бедра, группе брюшных мышц, группе мышц шлепающего шнура, медиальной и латеральной головках гастроцнемиуса, субментальной жировой подушке, длинной и короткой малоберцовых мышцах, задней группе большеберцовых мышц, мягких тканях тарзального синуса, мембране метатарзального сухожилия и связках различных суставов нижних конечностей. 6. Инфекционные. Опоясывающий герпес, лимфангит. Приведенные выше идеи диагностических процедур были проверены клиническими случаями, имеют высокую степень точности и их нелегко пропустить. Авторы считают, что четкий диагноз может быть поставлен при тщательном сборе анамнеза, тщательном физикальном обследовании и рутинной рентгенографии или необходимых лабораторных исследованиях, а МРТ и электромиография должны проводиться только при подозрении на экстремальные или идиосинкразические поражения внутри или вне позвоночного канала. Диагностические идеи, представленные в этой статье, облегчат выбор правильного клинического лечения.