Дефекты нервной трубки (ДНТ) — это врожденные структурные аномалии мозга и позвоночника, которые могут возникать самостоятельно или в сочетании с другими пороками развития, или как проявление генетического синдрома. Частота встречаемости только НТДС составляет примерно 1,4-2 000 беременностей и является второй по распространенности врожденной аномалией в мире (первое место занимают аномалии сердца). Приблизительно 4 000 плодов ежегодно поражаются в США, и одна треть из них подвергается искусственному или спонтанному прерыванию беременности. На долю анэнцефалии приходится половина всех дефектов нервной трубки, и эти пациенты не выживают. 80-90% пациентов со spina bifida выживают с различной степенью инвалидности после лечения. Что еще более важно, дефекты нервной трубки являются одним из немногих видов врожденных пороков развития, для которых возможна ранняя профилактика, широко распространенный пренатальный скрининг и диагностика, а также предпринимаются попытки пренатального лечения.
Справочно]
Эмбриология
Невральная пластинка появляется на третьей неделе беременности, после чего формируются невральные складки, которые сливаются по средней линии и образуют нервную трубку. Имеющиеся исследования показывают, что закрытие нервной трубки у животных и людей может происходить в нескольких местах последующего слияния, и что дефекты могут быть вызваны неудачей закрытия в одном месте или неудачей слияния двух мест. Обычно закрытие нервной трубки завершается к концу четвертой недели после зачатия (через шесть недель после последней менструации), когда многие люди еще не знают, что они беременны.
Патофизиология
Дефекты нервной трубки можно разделить на дефекты черепного отдела позвоночника. Краниальные дефекты включают в себя аномалии формирования черепа, кожи головы и мозговой ткани. Эти аномалии, за исключением легкого выпячивания мозга, являются смертельно опасными пороками развития. Spina bifida относится к аномалиям каудальной части нервной трубки, включая спинной мозг, спинномозговую оболочку и позвоночник, и в большинстве случаев пациенты выживают. Дефект нервной трубки, затрагивающий позвоночник, в сочетании с увеличением желудочков обычно является результатом порока Арнольда-Киари II типа.
Клинические исходы дефектов нервной трубки
Повышенное внутричерепное давление, вызванное увеличением желудочков, может быть снижено путем установки вентрикуло-абдоминальных дренажей. Большинство новорожденных со spina bifida и расширением желудочков нуждаются в дренаже в течение первого года жизни, и по крайней мере две трети из них требуют многократных экстренных повторных процедур дренирования в течение жизни. Ухудшение состояния при Арнольда-Киари частично связано с маленькой задней черепной ямкой, что приводит к тяжелому или даже фатальному неврологическому ограничению и последующим аномалиям дыхания и глотания, а хирургическое устранение давления в задней черепной ямке крайне рискованно.
Агрессивное лечение после рождения включает хирургическое закрытие дефекта в течение первых 48 часов жизни. Степень восстановления после двигательных и сенсорных ограничений, вызванных spina bifida, можно предсказать по расположению поражения, причем чем выше расположение, тем хуже прогноз. Большинство пациентов с поражением на грудном уровне зависят от инвалидной коляски, в то время как 90% пациентов с поражением на крестцовом уровне могут ходить. В исследовании, которое проводилось за 101 ребенком с выпуклостью спинного мозга, 85% детей с функцией квадрицепса (нормальные L2, L3, L4) могли ходить самостоятельно, а остальные 8% могли ходить дома и пользоваться инвалидным креслом только в общественных местах. В отличие от них, только 9% пациентов с дефектами функции квадрицепса ходили время от времени.
У большинства пациентов со spina bifida нарушена функция прямой кишки и мочевого пузыря, даже если поражение расположено низко. Инфекции мочевыводящих путей и камни являются распространенными хроническими заболеваниями и даже могут привести к смерти от абсцессов и почечной недостаточности. Сексуальная дисфункция связана с отсутствием ощущений в половых органах и трудностями с эрекцией и эякуляцией. Эндокринные аномалии, эмболия спинного мозга, горбун, коарктация спинного мозга и медуллярная коарктация могут быть вызваны как дефектами нервов, так и их восстановлением. По меньшей мере одна треть людей с латексом NTD являются серьезными аллергиками и могут иметь фатальные реакции при контакте с ним.
Хотя большинство детей со spina bifida имеют нормальный IQ, их интеллект может быть нарушен. Несколько ученых сообщили, что без повышенного внутричерепного давления нет корреляции между объемом желудочков и интеллектом у детей со spina bifida, но возможно, что повышенное внутричерепное давление из-за неврологической инфекции или плохого дренажа может вызвать снижение неврологической функции. Исследование 167 детей со спинальным дизрафизмом показало, что средний IQ без гидроцефалии составил 102, с гидроцефалией, требующей операции шунтирования, — 95, а с шунтированием и предшествующей инфекцией — 73. Снижение интеллекта также было связано с интраоперационными осложнениями и другими нейрохирургическими процедурами.
Этиология
Независимые НТД являются результатом сочетания генетической предрасположенности и факторов окружающей среды. Доказательством генетической предрасположенности является то, что НТД преобладают в некоторых семьях, и родители, у которых родился ребенок с НТД, имеют значительно более высокий риск рождения ребенка с тем же или подобным дефектом. Однако только 5% НТД имеют положительный семейный анамнез, а более 90% не имеют положительного семейного анамнеза, вероятно, потому, что люди с генетической предрасположенностью не подвергались воздействию окружающей среды, достаточному для возникновения дефектов у их потомства. В результате большинство людей не осознают, что они относятся к группе повышенного риска, пока у них не родится ребенок с отклонениями.
Только воздействие окружающей среды в первые 28 дней беременности, когда формируется нервная трубка, может вызвать дефекты. Известные факторы, связанные с НЦД, включают: географию, этническую принадлежность, диету, воздействие тератогенов, материнский диабет и материнскую гипертермию.19-23 Районы с высокой распространенностью НЦД включают Британские острова, Китай, Египет и Индию. Определенные этнические группы также подвержены высокому риску, например, 5-летнее популяционное исследование в регионе Калифорнии показало, что высокий риск имеют испанские женщины (1,2/1000, 95% ДИ 1,04-1,21), кавказские женщины (0,96/10 000, 95% ДИ 0,89-1,04), афроамериканские (0,75/10 000, 95% ДИ 0,59-0,91) и азиатские женщины (0,75/10 000, 95% ДИ 0,59- 0,91). 0,91) и азиатские женщины (0,75/10 000, 95% ДИ 0,60-0,90) имели низкий риск. Некоторые этнические различия могут отражать различия в географии, диете и генетической предрасположенности. Например, у оловянных клиентов, проживающих в Индии, заболеваемость в два раза выше, чем у клиентов, проживающих в Канаде.
Независимые НТД часто связаны с аномальным метаболизмом фолатов, о чем будет сказано ниже. Генетические синдромы, при которых НТД чаще имеют генетическую причину, а не аномальный метаболизм фолатов, включают синдромы Меккеля-Грубера, Роберта, Жарко-Левина и HARD, а также трисомию 13, трисомию 18 и триплоидию. Клоакальная эктопия? и крестцово-копчиковые тератомы часто встречаются в сочетании со spina bifida, а амниотические кольца могут привести к spina bifida и анэнцефалии.
Значение фолиевой кислоты
Наиболее важное влияние на НТД оказывает рацион питания, особенно потребление фолиевой кислоты. Давно известно, что у беременных женщин с НЦД наблюдается низкий уровень В12 и фолиевой кислоты в плазме крови, а многие из факторов, способствующих развитию НЦД, такие как фенитоин натрия, аминоптерин и карбамазепин, влияют на метаболизм фолиевой кислоты. Некоторые исследования показали, что прием фолиевой кислоты до беременности снижает частоту рецидивов НТД плода. Однако преимущества фолиевой кислоты не были широко признаны до 1991 года, когда Витаминное общество Ассоциации медицинских исследований опубликовало результаты крупного проспективного рандомизированного двойного слепого исследования добавок фолиевой кислоты в 33 центрах в семи странах. 1817 женщин из группы риска с историей беременностей с НЦД были включены в исследование и рандомизированы для получения фолиевой кислоты, других витаминов, обоих витаминов или ни того, ни другого. В результате риск рецидива был снижен на 72% (ОР 0,28, 95% ДИ 0,15-0,53) при ежедневном приеме 4 мг фолиевой кислоты с периода до беременности до 12 недель беременности.
В исследование Ассоциации медицинских исследований были включены только женщины с историей беременности с НТД, что составило 5% случаев НТД. Другое двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование показало, что прием фолиевой кислоты до и после зачатия также снижает первую заболеваемость НЦД. Затем последовал ряд исследований, подтверждающих профилактику возникновения и рецидивов НТД с помощью приема фолиевой кислоты до и после зачатия.
Генетическая основа взаимосвязи между метаболизмом фолиевой кислоты и НТД изучается в настоящее время. Наиболее важной метаболической реакцией, требующей фолиевой кислоты, является превращение гомоцистеина в метионин, и есть доказательства того, что этот путь тесно связан с возникновением НТД. Было показано, что потомство родителей, перенесших НЦД, с большей вероятностью несет мутации в локусе, кодирующем тетрагидрофолат редуктазу. Например, в Нидерландах 14-16% матерей, 10-15% отцов и 13-18% детей со spina bifida являются чистыми сородичами мутировавшего гена тетрагидрофолат редуктазы, по сравнению с 5% нормального населения. Другие мутации в этом ферменте имеют аналогичные последствия, поэтому кажется вероятным, что добавки фолиевой кислоты помогут преодолеть дефект фермента и выработать более нормальный уровень гомоцистеина и достаточное количество метионина, что важно, поскольку он обеспечивает метильные группы, необходимые для регуляции генов и многих метаболических реакций для роста и развития тканей.
[Клинические соображения и рекомендации
Полезен ли прием фолиевой кислоты для профилактики НТД?
Фолиевая кислота в настоящее время признана полезной для профилактики независимых НЦД, но ее необходимо принимать с момента зачатия до первых 4 недель развития плода. Поскольку нервная трубка в основном формируется через месяц после последней менструации, недостаточно начинать прием фолиевой кислоты после известной беременности. Хотя в детородном возрасте следует рекомендовать диету, богатую фолиевой кислотой, некоторые исследования пришли к выводу, что фолиевая кислота в пище не повышает уровень фолиевой кислоты в плазме крови, поэтому рекомендуется дополнительный прием добавок. В настоящее время проводятся исследования, включающие конкретные рекомендации по дозировке.
В 1991 году Центры по контролю и профилактике заболеваний рекомендовали всем женщинам, имеющим в анамнезе беременность с НЦД, принимать 4 мг фолиевой кислоты перорально до и в течение первого триместра после беременности. В следующем году Американская ассоциация общественного здравоохранения рекомендовала 400 мкг пероральной фолиевой кислоты ежедневно для всех женщин с потенциальной беременностью, и эта рекомендация была принята многими ассоциациями, включая Ассоциацию акушерства и гинекологии.
На самом деле мало кто регулярно принимает добавки фолиевой кислоты, и хотя женщины принимают добавки фолиевой кислоты, когда беременеют, более половины из них имеют незапланированную беременность, и нервная трубка формируется до того, как эти люди узнают о своей беременности и до того, как они принимают добавки фолиевой кислоты, поэтому большинство из них не получают пользы от этой профилактической рекомендации. С января 1998 года Управление по контролю за продуктами и лекарствами США требует, чтобы фолиевая кислота входила в состав зерновых культур. В результате этого требования женщины, придерживающиеся стандартной диеты, потребляют в среднем 200 мкг фолиевой кислоты в день.
Анализ 13 опубликованных исследований показал, что существует дозо-ответная связь между фолиевой кислотой и профилактикой НПП, при этом исходный уровень фолиевой кислоты у западных женщин составляет примерно 5 нг/мл (нормальный диапазон 6-20 нг/мл), и что дополнительные 200 мкг фолиевой кислоты в день Этот анализ показывает, что дополнительные 200 мкг фолиевой кислоты в день уменьшат количество НТД только на 20%. Этот результат поддерживается Американской ассоциацией общественного здравоохранения. Последний подтвердил, что с момента внедрения злаковой формулы НТД в США сократились лишь на 19%.
В настоящее время женщинам детородного возраста рекомендуется ежедневная добавка фолиевой кислоты в количестве 400 мкг. Имеющиеся расчеты данных показывают, что рекомендация в 400 мкг фолиевой кислоты для женщин с низким риском снижает число НИЗ на 36%, а данное исследование также показало, что текущая рекомендация в 4 мг для женщин с высоким риском снижает число НИЗ на 82%, а 5 мг — на 85%.
Прием высоких доз считается минимальным фактором риска, и даже очень высокие дозы фолиевой кислоты нетоксичны и быстро выводятся с мочой. Существовало опасение, что добавки фолиевой кислоты будут маскировать симптомы пернициозной анемии и задерживать лечение; однако фолиевая кислота не маскирует типичную для этого заболевания нейропатию. В настоящее время у 12% больных пернициозной анемией наблюдаются только невропатические симптомы, и этот процент увеличивается при приеме фолиевой кислоты, однако нет доказательств того, что начало приема фолиевой кислоты после пернициозной анемии вызывает необратимые повреждения. У небольшой части женщин, принимающих противосудорожные препараты (фенитоин натрия, аминоптерин, карбамазепин), при приеме фолиевой кислоты наблюдается низкий уровень в крови и повышенная частота судорог, поэтому необходимо проверить уровень в крови и увеличить дозу, чтобы избежать этого осложнения.
Некоторые поливитамины и большинство пренатальных витаминов содержат 400 мкг фолиевой кислоты, и высокого уровня фолиевой кислоты следует добиваться увеличением дозы фолиевой кислоты, а не приемом слишком большого количества поливитаминов. В частности, высокие дозы витамина А являются тератогенными, и ежедневное потребление беременной женщиной не должно превышать 5000 МЕ, что как раз соответствует количеству, нейтрализованному в одном поливитамине.
На какие НТД не влияет фолиевая кислота?
Имеются лишь ограниченные данные о том, что прием фолиевой кислоты не снижает риск возникновения НЦД у женщин с гипергликемией к концу беременности, высокой температурой на ранних сроках беременности или принимающих вальпроевую кислоту. Механизм неясен у женщин с гипергликемией и может быть связан с ингибированием гликолиза плода, дефектной функцией арахидоновой кислоты или инозитола во время эмбрионального развития или трансформации бластоцисты. Хотя интенсивность и время наступления эффектов и механизм действия неизвестны, установлено, что материнская лихорадка и сауна во время ранней беременности повышают риск развития НТД (в 2,6-6,2 раза) и что риск развития spina bifida у женщин, принимающих вальпроевую кислоту во время ранней беременности, составляет 1-2%, в отличие от других противосудорожных препаратов. НТД у плодов с анеуплоидией или генетическими синдромами могут быть результатом характерных генетических аномалий и не могут быть предотвращены фолиевой кислотой.
Полезен ли анализ материнской плазмы на АФП для прогнозирования НТД?
АФП амниотической жидкости и крови матери (MSAFP) повышены в 89-100% плодов с НТД[47] . Многие крупные проспективные скрининговые исследования MSAFP показали, что большинство беременностей с НТД могут быть выявлены по повышенному MSAFP, обычно более чем в 2,5 раза по сравнению со средней одноплодной беременностью.
Поскольку более 90% детей с НТД не имеют семейного анамнеза и явных факторов риска, MSAFP может также выявить пораженные плоды в рамках скрининга на анеуплоидию. Большинство программ скрининга направлены на выявление большего числа положительных плодов без чрезмерного увеличения частоты ложноположительных результатов, что требует компромисса между чувствительностью и специфичностью. Частота ложноположительных результатов может быть снижена путем ультразвуковой проверки гестационного возраста перед скринингом на MSAFP, выявления многоплодных родов и внутриутробной смерти.
Как устанавливается диагноз НТД?
Анализ АФП материнской плазмы является эффективным средством скрининга на НЦД и должен поощряться у беременных женщин, если они не готовы пройти амниоцентез для пренатальной диагностики хромосомных аномалий и генетических нарушений. МСАФП является скрининговым тестом и поэтому имеет высокий процент ложноположительных результатов, и только 2% положительных результатов имеют НЦД, поэтому требуется диагностический тест. Уровень МСАФП выше ожидаемого значения (обычно 2-2,5 МоМ) должен Рекомендуется генетическое консультирование и диагностические тесты. Женщины с известными факторами высокого риска, включая предыдущие беременности с НТД, положительный семейный анамнез, прием лекарств, диабет или другие факторы риска, могут сразу приступить к диагностическому тестированию. Поскольку эти женщины с высоким риском будут проходить диагностическое исследование независимо от результатов MSAFP, MSAFP менее актуальна как инструмент скрининга, но все же полезна для оценки состояния плода.
Традиционным скрининговым тестом для женщин с положительным результатом MSAFP является амниоцентез. Если АФП в амниотической жидкости повышен, ее проверяют на наличие ацетилхолинэстеразы. В ходе исследования почти 10 000 одноплодных беременностей в сроке 14-23 недели с известными исходами беременности было установлено, что уровень ацетилхолинэстеразы в амниотической жидкости позволяет выявить 100% случаев анэнцефалии, 100% случаев открытого spina bifida, 20% дефектов брюшной стенки, а частота ложноположительных результатов составила 2,2/1000.
Преимущество амниоцентеза в том, что можно получить амниотическую жидкость для проверки кариотипа плода. Предполагается, что повышенный уровень MSAFP может независимо предсказывать высокий риск анеуплоидии плода. Частота анеуплоидии плода при беременности с повышенным уровнем MSAFP составляет 0,61% при нормальном УЗИ и 16% при аномальном УЗИ, соответственно. Амниоцентез позволяет выявить 98% НТД и 100% анеуплоидий у всех женщин из группы высокого риска. Однако, учитывая высокую частоту ложноположительных результатов скрининга MSAFP, всеобщий амниоцентез у всех женщин с высоким риском означал бы, что многие будут подвергаться ненужному амниоцентезу, несмотря на относительную безопасность амниоцентеза в середине триместра, при котором частота выкидышей после операции составляет приблизительно 1 из 200.
Ультразвуковые технологии продолжают развиваться с момента появления скрининга MSAFP. Акушерские ультразвуковые центры, в которых работают специалисты, имеют отличную чувствительность и специфичность в диагностике НЦД, особенно у женщин с высоким риском. Многие центры уже предлагают специальное ультразвуковое исследование в качестве диагностического теста для женщин с высоким риском. У опытных сонографов только УЗИ имеет чувствительность 97% и специфичность 100% для диагностики НТД. Однако у менее опытных сонографов УЗИ является лишь скрининговым методом с высоким процентом ложноотрицательных результатов. В ходе многоцентрового скрининга женщин с низким уровнем риска в третичных больницах было выявлено только 35% пороков развития, а в нетретичных больницах — только 13%, при этом в 7 из 8 случаев были выявлены НТД.
Для того чтобы получить преимущества обоих методов и снизить риск, многие центры в настоящее время начинают с проведения специального УЗИ для всех беременностей с высоким риском, а амниоцентез проводится только для некоторых из них. Если после высококачественного ультразвукового исследования дефектов плода не обнаружено, с пациенткой можно обсудить преимущества и недостатки амниоцентеза и специального ультразвукового исследования. Решение о проведении инвазивного теста может быть принято с учетом риска, связанного с уровнем MSAFP или семейной историей, а также качества специального УЗИ, возраста пациента и его пожеланий. Многие пациентки из группы высокого риска отказываются от амниоцентеза после повторного проведения специального ультразвукового исследования. Амниоцентез показан для подтверждения дефектов плода или если плод признан неперспективным или если УЗИ не помогает в диагностике. Риск аномалий плода составляет 3,4% при уровне MSAFP 2,5 MOM и увеличивается до 40,3% при уровне MSAFP 7 MOM. Некоторые беременные женщины с высоким риском НТД также выбирают амниоцентез, потому что у плода высокий риск анеуплоидии. Некоторые эксперты ставят под сомнение использование УЗИ в качестве диагностического инструмента и рекомендуют амниоцентез во всех случаях повышенного МСАФП.
Существуют ли особые требования к акушерскому ведению плодов с НТД и родоразрешению?
Большинство плодов со spina bifida рождаются в срок, если не проводится акушерское вмешательство. Spina bifida плода не увеличивает риск развития маточно-плацентарной гипоперфузии, гипогидрамниоза, а анэнцефалия связана с гипогидрамниозом из-за снижения глотания. Нет доказательств того, что пренатальный скрининг на НТД сам по себе улучшает исходы беременности. Кроме того, у структурно аномальных плодов часто наблюдаются необъяснимые аномалии сердца плода. Серия ультразвуковых исследований для определения развития плода и объема желудочков может быть полезна при планировании родов.
Плоды со spina bifida должны рождаться в больнице с неонатальной интенсивной терапией и возможностью лечения дефектов позвоночника и неотложных осложнений, и есть доказательства того, что это приводит к несколько лучшему исходу. Поскольку пациенты с НТД подвержены риску развития тяжелой или даже опасной для жизни аллергии на латекс, важно работать с новорожденным в безлатексных перчатках. Обычно предпочтительнее рожать в полном сроке. Однако после подтверждения созревания легких можно вызвать роды и установить вентрикуло-абдоминальный шунт до полного срока для плодов с быстро увеличивающимися желудочками. В каждом конкретном случае необходимо провести консультацию с опытными специалистами, нейрохирургическими и неонатальными учреждениями.
Предлежание на тазовом предлежании из-за неврологической дисфункции или увеличенной головы с гидроцефалией часто встречается у беременных женщин со spina bifida, и кесарево сечение является общепринятым стандартом при предлежании на тазовом предлежании. Лучший метод родоразрешения при цефалическом первом предлежании остается спорным. Проспективных рандомизированных исследований, сравнивающих вагинальные роды с кесаревым сечением у плодов со spina bifida cephaladis, не существует, а вся существующая литература является ретроспективной и необъективной. По крайней мере, пять исследований, в которых приняли участие в общей сложности 400 пациентов, пришли к выводу, что вагинальные роды не оказывают негативного влияния на неонатальный исход, в то время как другое крупное исследование, включавшее 200 пациентов, придерживается противоположной точки зрения.
Исследования этого элемента также ограничены отсутствием долгосрочного наблюдения, которое необходимо для оценки эффективности лечения, поскольку при раннем лечении НТД неспособность восстановить неврологическую функцию все еще встречается часто. Поскольку неизвестно, влияет ли способ родов на состояние новорожденного и как он влияет, решения о сроках и способе родов должны приниматься после консультации со специалистами, имеющими опыт в этой области, включая врачей по охране материнства и младенчества, неонатологов и детских нейрохирургов.
Имеет ли смысл оперировать плоды с НТД?
Гипотеза «второго удара» предполагает, что возможными причинами неврологических повреждений при НЦД являются: первый удар — аномалия развития, приведшая к открытому spina bifida, а второй удар — инфекция и повреждение нервной ткани вследствие воздействия амниотической жидкости, движения плода, контакта со стенкой матки и давления при родах. После того, как произошел первый удар, пренатальное вмешательство не может устранить его последствия, но исследователи пытаются закрыть spina bifida плода внутриутробно, теоретически предотвращая повреждения от второго удара.
В 1997-2002 годах в четырех центрах США было проведено около 220 операций при внутриутробном spina bifida. Эти исследования не были рандомизированными и обычно отбирались по расположению поражения плода ниже грудного отдела позвоночника. Данные этого когортного исследования не показали улучшения мочеиспускания, дефекации или способности ходить. Однако у этих детей было меньше операций по шунтированию или, по крайней мере, они были отсрочены. По-видимому, они улучшили степень грыжи мозга, которая образуется в заднем мозге после операции in utero, что, если подтвердится, способствует тяжелой заболеваемости и смертности из-за ухудшения порока развития типа II Арнольда-Киари . Из-за смещения отбора в когорту и некачественного нейрохирургического наблюдения трудно сказать, действительно ли уменьшилась медицинская потребность в шунтировании или уменьшилась грыжа мозга, что соответствует улучшению функции.
Материнско-плодовая хирургия сопряжена с риском, поскольку мать несет двойную долю всех рисков, связанных с процедурой (осложнения анестезии, кровотечение, повреждение мочевого пузыря, хориоамнионит). Во-первых, тело матки разрезается в конце второго триместра для удаления плода, а из-за повышенного риска разрыва матки при гистеротомии пациентке требуется кесарево сечение для этой и последующих беременностей.
Наиболее очевидными потенциальными осложнениями для плода являются преждевременные роды и вторичные осложнения. Плоды, подвергающиеся внутриутробной хирургии, рождаются примерно в 33 недели, причем около 40% из них рождаются до 32 недель. Исследование 29 случаев, перенесших внутриутробную операцию, показало частоту преждевременных родов в 50%, преждевременного разрыва мембран в 28% и 48% с низким содержанием амниотической жидкости, по сравнению с 4% в контрольной группе, у которых были эти осложнения. Исследование 33 внутриутробных процедур с известными неврологическими последствиями показало, что 21% плодов имели дополнительные повреждения центральной нервной системы. Кофакторы включали медленную интраоперационную частоту сердечных сокращений плода, значительную материнскую кровопотерю, материнскую экспирацию или гипертензию, неонатальную гипертензию, сокращения матки и использование тербуталина и нитроглицерина.
Информация о долгосрочных осложнениях у матерей и новорожденных, перенесших внутриутробную хирургию, только начинает собираться, и данные 70 случаев в крупном центре фетальной хирургии позволяют предположить, что внутриматочная хирургия не оказывает долгосрочного влияния на фертильность. Однако сообщалось о повышенной частоте раннего развития шнуровидного шнура у плодов, подвергшихся внутриутробному восстановлению спинномозгового выпячивания[81] . Важно, чтобы родители понимали эти риски и знали о других возможных осложнениях до операции.
Этика внутриутробной хирургии у плодов со spina bifida сложна и в настоящее время изучается. Ожидается, что проспективное, рандомизированное, пренатальное исследование хирургической коррекции spina bifida, начатое в 2003 году и поддержанное Министерством здравоохранения, поможет решить этот вопрос.
Резюме рекомендаций
Следующие рекомендации основаны на хороших и последовательных научных данных (A).
Для снижения частоты возникновения и рецидивов НТД рекомендуется периконцепционный прием фолиевой кислоты.
Ежедневный прием 400 мкг фолиевой кислоты рекомендуется женщинам с низким риском, поскольку ее недостаточно только из пищевых источников. Учитывая токсичность витамина А, высокие дозы фолиевой кислоты не следует получать из мультивитаминов при передозировке.
Для женщин с высоким риском возникновения НТД рекомендуется ежедневная добавка 4 мг фолиевой кислоты.
Материнский сывороточный альфа-фетопротеин эффективен для скрининга на НТД и рекомендуется для всех беременных женщин.
Следующие рекомендации основаны на ограниченных или противоречивых научных данных (B).
АФП в сыворотке крови матери повышен, поэтому необходимо провести УЗИ для дальнейшей оценки риска НТД.
Плоды с НТД должны родоразрешаться в больнице, которая может справиться со всеми неонатальными осложнениями.
Следующие рекомендации основаны на предварительном консенсусе и мнении экспертов (С).
Идеальная доза добавок фолиевой кислоты не была оценена в проспективных клинических исследованиях. Идеальная доза приема фолиевой кислоты не была оценена в проспективных клинических исследованиях. В настоящее время женщинам детородного возраста рекомендуется принимать 400 мкг фолиевой кислоты ежедневно.
Способ родоразрешения плодов с НТД варьируется от человека к человеку, и нет данных, позволяющих предположить, какой способ имеет лучшие результаты.