[Аннотация] ЦЕЛЬ: Изучить стратегии абляции специальными радиочастотными катетерами левостороннего обхода. Методы: С января 2013 по декабрь 2013 года в нашей больнице была проведена радиочастотная катетерная абляция 288 пациентов с левосторонним шунтированием. 11 из них имели некоторые особенности при абляции, включая 6 случаев с феноменом фиссуры, 3 случая с левосторонним медленным шунтированием, 1 случай с сочетанием пациента с полиомиелитом и тяжелой извилистостью периферических сосудов и 1 случай с пароксизмальной фибрилляцией и трепетанием предсердий в сочетании с атриовентрикулярным доминантным шунтированием. Радиочастотная абляция проводилась через ретроградный аортальный путь на стороне желудочка митрального клапана, септальный путь на стороне предсердия митрального клапана и в коронарном синусе. Результаты: Всем 11 пациентам была проведена успешная аблация, 6 — на желудочковой стороне митрального клапана через ретроградную аорту и 4 — на предсердной стороне митрального клапана через септальную пункцию.
В одном случае была успешно проведена абляция в синусе коронарной вены. В шести случаях на низких частотах (более 400 мс в окружности) ретроградная передача желудочков отсутствовала, но на высоких частотах (менее 350 мс в окружности) наблюдалась шунтирующая ретроградная передача, и ретроградная передача желудочков демонстрировала феномен расщепления. три случая были левосторонними медленными шунтами, и интервал VA был значительно продлен во время ретроградной передачи желудочков, и VA не сливались в целевой точке. один случай сочетался с полиомиелитом, и периферический сосудистый русло был сильно В одном случае после успешной изоляции потенциала легочной вены и блокирования линии перешейка трехстворчатого кольца была проведена успешная абляция в корне левого ушка и дистальнее коронарного синуса на расстоянии приблизительно 175 пкс от отверстия коронарного синуса. Заключение: Когда существуют особые обстоятельства для радиочастотной абляции катетеров левого атриовентрикулярного шунтирования, они должны быть тщательно определены, и абляция различными методами и маршрутами все еще может достичь высокого уровня успеха.
Ключевые слова】：Радиочастотная абляция, атриовентрикулярное шунтирование, феномен фиссуры
Атриовентрикулярное шунтирование обусловлено наличием пучка миокарда, соединяющего предсердия и желудочки в аннуле атриовентрикулярного клапана, что вызывает антеградную и ретроградную проводимость в предсердиях и желудочках, и является основной причиной атриовентрикулярной складчатой тахикардии, составляющей 50% наджелудочковых тахикардий.1 Радиочастотная катетерная абляция для блокирования атриовентрикулярного шунтирования является основным методом лечения атриовентрикулярной складчатой тахикардии с частотой успеха более 95%.2 Однако во время абляции атриовентрикулярного шунтирования могут возникнуть некоторые особые обстоятельства. Однако во время абляции атриовентрикулярного шунтирования могут возникать некоторые особые обстоятельства, и особые явления при абляции левостороннего атриовентрикулярного шунтирования в нашей больнице сводятся к следующему.
1. информация и методы
1.1 Клинические данные: С января 2012 года по декабрь 2013 года 353 пациента с атриовентрикулярной тахикардией, вызванной атриовентрикулярным шунтированием, прошли радиочастотную абляцию в отделении кардиологии Главного госпиталя Шеньянского военного округа, включая 288 случаев левостороннего шунтирования и 65 случаев правостороннего шунтирования. 11 пациентам было проведено специальное левостороннее атриовентрикулярное шунтирование, включая 6 случаев атриовентрикулярного шунтирования с феноменом щели, 3 случая левостороннего медленного шунтирования, 1 случай комбинированного шунтирования периферических сосудов. У одного пациента была выраженная извитость периферических сосудов, а у другого — трепетание предсердий с фибрилляцией предсердий.
1.2 Методы.
① Подписанное информированное согласие перед операцией, прекращение приема антиаритмических препаратов более 5 полужизней, рутинные биохимические, коагуляционные исследования и анализ крови. Рентгенография грудной клетки, УЗИ сердца и УЗИ брюшной полости свидетельствовали об отсутствии органических заболеваний сердца и других серьезных сердечно-сосудистых заболеваний. Пациентам с сочетанной фибрилляцией и трепетанием предсердий проводилась плановая антикоагуляция в течение 7 дней до операции. Предоперационное УЗИ пищевода проводилось для исключения тромбоза предсердий, выполнялись КТ и 3D реконструкция легочных вен.
② Электрофизиологическое исследование и катетерная абляция: обычная пункция правой бедренной вены и правой внутренней яремной вены или левой подключичной вены, имплантация 10-полюсного электрода коронарного синуса и электрода HIS (Biosense, Webster, Johnson & Johnson, США). Если пунктирована межпредсердная перегородка, после успешной пункции вводят 100 МЕ/кг нормального гепарина и контролируют протромбиновое время (ACT) в пределах 250-350 с. Программированная стимуляция желудочков проводится при 500 мс — 280 мс для выявления наличия или отсутствия ретроградного шунтирования предсердий. Изоляция легочной вены и линейная абляция трехстворчатого перешейка проводились сначала у пациентов с фибрилляцией предсердий и трепетанием предсердий. Ретроградная А’ волна дистального электрода CS является самой ранней для ретроградной передачи предсердий, или ретроградная А’ волна дистального электрода CS является самой ранней для индукции тахикардии, или имеет место атриовентрикулярная антеградная передача, а V волна CS1,2 является самой ранней в синусовом ритме. Диагноз: доминирование левой свободной стенки или оккультное шунтирование с АВРТ.
(iii) Стратегия абляции: левосторонний шунт был аблятирован с использованием ретроградного трансаортального подхода, септального подхода и транскоронарного внутрикоронарного дистального подхода. После операции программированная стимуляция желудочков по-прежнему проводилась в течение 500 мс — 280 мс, подтверждая отсутствие антеградной и ретроградной предсердной передачи.
2. Результаты
2.1 Шесть электрофизиологических исследований показали феномен расщепления, т.е. отсутствие ретроградной передачи из желудочков в предсердия при 500 мс, 450 мс и 400 мс, тогда как парастернальная ретроградная передача происходила при стимуляции желудочков при 350 мс, 300 мс и 280 мс, причем самая ранняя точка возбуждения предсердий находилась дистальнее коронарного синуса, диагностируя оккультное шунтирование левой свободной стенки. Ретроградный путь через аорту пересек аортальный клапан до субмитрального клапана, свободную стенку левого желудочка, электроды абляции были помечены на малый A большой V, хорошее слияние VA на ретроградной передаче, исчезновение обходной ретроградной передачи с 61°C 50w разряда в течение 3-5 секунд, консолидация разряда в течение 120s, нет предсердной ретроградной передачи, успешная процедура.
2.2 Три случая медленного обхода левой свободной стенки: электрофизиологическое исследование подтвердило обход левой свободной стенки, но VA (на CS1,2) был далеко во время тахикардии, продвижение волны А было замечено в желудочке (RS2) перед нефазой пучка Гиршпрунга, а буксировка желудочков также подтвердила атриовентрикулярный обход. Катетер для абляции был проведен через ретроградный аортальный путь под митральным клапаном и дистальнее коронарного синуса в 125 пкс от отверстия синуса. Ретроградная волна A была отмечена и измерена для продвижения волны A дистальнее электрода коронарного синуса, но VA не срослась, а расстояние VA составило 192 мс (рис. 2) и 198 мс, которые были использованы в качестве мишени для абляции, и ретроградная передача шунтирования была прервана, и процедура прошла успешно.
2.3 Один случай тяжелой извилистости периферических сосудов: пациент — мужчина, 59 лет, с полиомиелитом и тяжелым S-образным искривлением позвоночника с сопутствующим тяжелым искривлением сосудов. Катетер для абляции был доставлен в левый желудочек ретроградным путем через аорту, и идеальную целевую точку не удалось обозначить под митральным клапаном, поскольку катетер было очень трудно вращать. Была проведена пункция межпредсердной перегородки, идеальная цель была обозначена на митральном клапане левого предсердия, и абляция прошла успешно.
2.4 В одном случае комбинированной пароксизмальной фибрилляции предсердий и трепетания предсердий проводилось предоперационное лечение рецидивирующей фибрилляции предсердий с предвозбуждением, которое не удалось купировать с помощью электрической кардиоверсии. После электрической изоляции правой и левой легочных вен через пункцию межпредсердной перегородки потенциал легочной вены исчез, и фибрилляция предсердий прекратилась. Катетер для абляции был выведен из левого предсердия и была проведена линейная абляция трехстворчатого перешейка. После подтверждения двунаправленного блока, катетер для абляции был снова направлен в левое предсердие, и АВ слияние было повторно отмечено на уровне CS1,2AV слияния, и хороший потенциал АВ слияния и шунтирования был отмечен на расстоянии около 175px от отверстия коронарного синуса, и абляция была выполнена при 45°C, 40W. Передняя передача АВ шунтирования была прервана, но быстро восстановлена, и повторные отметки для абляции были безуспешными. Катетер для абляции был извлечен из левого предсердия, и абляция была успешной при температуре 45°C, 30 Вт через отверстие коронарного синуса в дистальную коронарную вену, целевая точка соответствовала стороне предсердия.
3. Обсуждение
Атриовентрикулярное шунтирование обладает такими свойствами, как высокая скорость проведения, длительный период отсутствия ответа и неубывающая проводимость. Однако в некоторых случаях может возникнуть феномен расщелины, длительное время проведения и декрементные характеристики. Во время абляции могут возникать различные трудности и проблемы. В данном исследовании обобщены некоторые особые обстоятельства левого атриовентрикулярного шунтирования и проблемы, возникающие во время абляции, чтобы еще больше повысить процент успеха процедуры.
3.1 Хорошо известно, что атриовентрикулярное шунтирование делится на два типа в зависимости от характеристик проводимости.3-5 Одно из них — быстрое шунтирование, с быстрой скоростью проведения, длительным периодом без сокращения, без декрементных характеристик, с характеристиками «все и ни одного», формирующее тахикардию с коротким интервалом RP и формирующее пароксизмальную тахикардию; другое — медленное шунтирование, с декрементными характеристиками проводимости AV-узла, с медленной скоростью проведения, формирующее тахикардию с длинными характеристиками интервала RP, часто приводящее к Другой — медленный обходной путь, который имеет свойства декрементной проводимости, подобные АВ-узлу, и медленную скорость проведения, что приводит к тахикардии с длинными интервалами RP, часто приводящей к беспокойной тахикардии. В данной работе у восьми из 13 пациентов было быстрое шунтирование, а у трех — медленное шунтирование. У шести пациентов с быстрым шунтированием был феномен расщелины. Это явление, при котором возбуждение, приходящее в дистальный конец сердечного цикла, не может быть проведено в течение определенного промежутка времени, но более раннее или более позднее возбуждение может быть проведено, из-за большой дисперсии непроводимости и скорости проведения в различных частях сердечной проводящей системы. Возможные электрофизиологические механизмы: во время преждевременного сокращения укорачивается межкохортный интервал, возбуждение попадает в период эффективной гиперстимуляции на дистальном уровне и блокируется от передачи вниз.
По мере дальнейшего укорочения межкогерентного интервала при преждевременном сокращении, он попадает в период относительной перегрузки на проксимальном уровне, и возбуждение задерживается проксимально, к тому времени, когда оно передается дистально. Дистальный блок уже вышел из эффективного непроводящего периода, что позволяет провести возбуждение вниз. Таким образом, механизм феномена расщепления — это не неожиданное улучшение в дистальной ткани, а скорее результат медленного нисходящего проведения возбуждения в проксимальной ткани в относительную нефазу, что по сути является псевдоудлиненным проведением. Феномен расщепления не является редкостью при проведении клинической ЭКГ и электрофизиологических исследований сердца и может возникать как при прямом, так и при обратном проведении АВ-проводящей системы. На феномен расщепления также влияет множество факторов, таких как продолжительность тахикардии и антиаритмические препараты. Поэтому во время электрофизиологического исследования, если желудочки стимулируются на более медленной частоте и отсутствует ретроградная проводимость предсердий, периметр стимуляции следует постепенно укорачивать, доводя периметр стимуляции S1S1 до 280 мс или даже 260 мс, чтобы выявить наличие шунтирования. После катетерной абляции шунтирование все еще стимулируется различными окружностями S1S1 для проверки полного прекращения шунтирования. В данной работе все шесть пациентов показали предоперационное расщепление и отсутствие дальнейшей ретроградной передачи шунтирования после операции, что говорит о том, что предсердная и желудочковая программированная стимуляция различных периметров и предфазная стимуляция должны быть тщательно выполнены во время электрофизиологического обследования для предотвращения пропусков и ошибочного диагноза.
3.2 Большинство медленных шунтирований располагается в правой задней перегородке, составляя приблизительно 70,6%6 , и небольшой процент в левой свободной стенке, при этом медленные шунтирования составили всего 0,9% от всех шунтирующих абляций в данном исследовании. Требуется тщательная интраоперационная идентификация, применение желудочковой стимуляции с поздним началом, желудочковой стимуляции с ранним началом и парастернальной стимуляции пучка Хичкока для исключения предсердной тахикардии и тахикардии, складывающейся в атриовентрикулярном узле (быстрый/медленный тип). В случае тахикардии или желудочковой ретроградной передачи, трудно найти слияние VA при маркировке целевой точки, но предсердные волны с более ранней ретроградной передачей могут быть маркированы, но VA не сливаются и есть период плато между VA и абляция может быть успешной.
3.3 Традиционным способом абляции при левостороннем шунтировании является ретроградный аортальный подход с абляцией под митральным клапаном. Однако при некоторых особых обстоятельствах, таких как сильная извитость периферических сосудов, наличие аневризмы торакоабдоминальной аорты или облитерирующего заболевания периферических артерий, абляция может быть выполнена через бедренную вену посредством пункции перегородки левого предсердия, при этом целевое место обозначается на стороне предсердия со стороны митрального клапана.
3.4 У пациентов с фибрилляцией предсердий в сочетании с предвозбуждением, требуется ли только абляция шунтирования или одновременно необходимо изолировать потенциал легочной вены? Некоторые исследования показали, что фибрилляция предсердий у пациентов с синдромом предвозбуждения в сочетании с абляцией для блокирования антеградной или ретроградной передачи шунтирующего сигнала возникает редко, но в основном у молодых людей. У пациентов старше 50 лет предсердная мышца стареет и может стать фиброзной, и фибрилляция предсердий может возникать даже при блокировании предсердного шунта. Поэтому синдром предвозбуждения у пожилых людей с фибрилляцией предсердий требует как изоляции потенциала легочной вены, так и абляции атриовентрикулярного шунтирования. У этого пациента фибрилляция предсердий прекратилась после изоляции потенциала легочной вены. Однако потенциал коронарного синуса показал, что шунт располагается в левой свободной стенке, а повторная маркировка на митральном клапане не выявила идеальной целевой точки для исключения эпикардиального шунта, поэтому катетер для абляции был доставлен дистальнее коронарного синуса через коронарную вену, и абляция прошла успешно.
В заключение следует отметить, что радиочастотная катетерная абляция является основным методом лечения мерцательной тахикардии с атриовентрикулярным шунтированием с частотой успеха более 95%. Однако интраоперационно могут возникнуть различные особые обстоятельства, и понимание и освоение техники идентификации и абляции позволит еще больше повысить частоту успеха процедуры и снизить частоту осложнений.