Руководство по клинической практике в онкологии NCCN — это руководство, разработанное некоммерческим академическим консорциумом из 21 ведущего онкологического центра мира. Оно является стандартом для принятия клинических решений в области онкологии в США и наиболее широко используется в клинической практике в онкологии во всем мире. Ниже приводится беглое толкование прошлогодних рекомендаций по лечению рака эндометрия, чтобы дать представление о лечении большинства пациентов. Цзян Цзе, гинекологическая онкология, больница Цилу, Шаньдунский университет
1. хирургическое лечение рака эндометрия
Пациенткам на ранних стадиях по-прежнему рекомендуется операция полного стадирования, включающая экстрафасциальную гистерэктомию + двойную аднексальную резекцию + иссечение тазовых и парааортальных лимфатических узлов. Послеоперационное лечение выбирается с адъювантной терапией или без нее в зависимости от стадии и наличия факторов высокого риска. Цитология асцитической жидкости больше не используется в качестве основы для стадирования, и нет однозначных данных о том, означает ли обнаружение раковых клеток в асцитической жидкости и перитонеальных смывах риск рецидива. Новые рекомендации по-прежнему требуют цитологического исследования асцита и перитонеальных смывов у всех пациентов. Подозреваемая или визуально видимая инвазия шейки матки требует биопсии шейки матки или МРТ, при отрицательном результате: лечение такое же, как если бы поражение было ограничено маткой, при положительном результате обширная гистерэктомия и двусторонняя резекция аднекса + иссечение тазовых и парааортальных лимфатических узлов, или, по выбору, радиотерапия (75-80 Гр в точке А) с последующей экстрафасциальной гистерэктомией + двусторонняя резекция аднекса + парааортальных лимфатических узлов; пациентки, которые не переносят операцию Пациенты, которые не переносят хирургическое вмешательство, могут пройти курс направленной радиотерапии. Процедура полного стадирования может быть выполнена открытым или лапароскопическим способом. Рекомендуется иссечение парааортальных лимфатических узлов до уровня почечного сосудистого русла.
Циторедукция опухоли должна проводиться у пациентов с прогрессирующим заболеванием. Предполагаемое распространение заболевания за пределы матки, ограниченное брюшной полостью (включая положительный асцит, большой сальник, лимфатические узлы, яичники, перитонеальные метастазы), можно лечить с помощью экстрафасциальной матки + двусторонней аднексии + абдоминальной цитологии + массового иссечения ± иссечения тазовых и парааортальных лимфатических узлов; поражения, ограниченные полостью таза (матка, влагалище, мочевой пузырь, кишечник/прямая кишка/параметрий), можно лечить с помощью внешнего облучения таза с последующей операцией + вагинальной брахитерапии ± химиотерапии паллиативная гистерэктомия + двусторонняя резекция аднекса ± лучевая терапия ± гормональная терапия ± химиотерапия; поражение за пределами брюшной полости или метастазы в печень. В новых рекомендациях особое внимание уделяется циторедукции опухоли, чтобы по возможности достичь поражений без измеримой болезни.
2. адъювантная терапия после этапной операции по поводу рака эндометрия
Факторы высокого риска
G1
G2
G3
ИА
Нет
Наблюдение
Наблюдение или вагинальная брахитерапия
Наблюдение или вагинальная брахитерапия
Да
Наблюдение или вагинальная брахитерапия
Наблюдение или вагинальная брахитерапия или радиотерапия тазовых органов
Наблюдение или вагинальная брахитерапия или радиотерапия тазовых органов
IB
Нет
Наблюдение или вагинальная брахитерапия
Наблюдение или вагинальная брахитерапия или радиотерапия тазовых органов
Наблюдение или вагинальная брахитерапия или радиотерапия тазовых органов
Да
Наблюдение или вагинальная брахитерапия или радиотерапия тазовых органов
Наблюдение или вагинальная брахитерапия или радиотерапия тазовых органов
Наблюдение или вагинальная брахитерапия или лучевая терапия тазовых органов ± химиотерапия
Адъювантная терапия после хирургического стадирования рака эндометрия I стадии: химиотерапия ± радиотерапия в зависимости от наличия или отсутствия факторов высокого риска.
Факторы высокого риска включают 1) возраст >60 лет, 2) лимфоваскулярную интерстициальную инфильтрацию, 3) большой размер опухоли и 4) инвазию нижнего сегмента матки или цервикальных желез. Пациенты с одним из этих факторов относятся к группе высокого риска.
Адъювантное лечение после полного стадирования у пациентов со II стадией G1 включает внешнее облучение таза + вагинальную брахитерапию; G2 — внешнее облучение таза ± вагинальную брахитерапию; G3 — внешнее облучение таза + вагинальную брахитерапию ± химиотерапию.
Адъювантная терапия после хирургического стадирования в IIIA включает радиотерапию ± химиотерапию, радиотерапию, направленную на опухоль ± химиотерапию и внешнее облучение таза ± вагинальную брахитерапию.
IIIB, IIIC1, IIIC2 химиотерапия и/или лучевая терапия, направленная на опухоль. Адъювантное лечение после хирургического стадирования IV стадии включает химиотерапию и/или лучевую терапию, направленную на опухоль. Химиотерапия ± радиотерапия у пациентов с прогрессирующей опухолью без остаточных поражений невооруженным глазом или микроскопических поражений брюшной полости после циторедуктивной операции по удалению опухоли. 3. Лечение эндометриоидной аденокарциномы после невозможности проведения полного хирургического стадирования Если пациентке не было проведено полное хирургическое стадирование, общий принцип заключается в том, что пациентки без послеоперационной миксоидной инфильтрации и со степенью G1 — 2 (высокая или промежуточная дифференцировка) могут наблюдаться. В других случаях рекомендуется повторное хирургическое вмешательство. Согласно новым рекомендациям, в случаях <50% миксоидной инфильтрации и степени G1 - 2, сначала проводится визуализация: отрицательный результат: наблюдение или дополнительная вагинальная брахитерапия ± лучевая терапия тазовых органов; положительный результат: повторное хирургическое стадирование, затем адъювантная терапия в соответствии с уже проведенным полным хирургическим стадированием. Степени IA, G3 (гипофракционирование), IB, II: повторное хирургическое стадирование с последующим адъювантным лечением после полного хирургического стадирования. Альтернативно, предшествующая визуализация: отрицательно: радиотерапия таза + вагинальная брахитерапия ± параабдоминальная радиотерапия аорты, включая радиотерапию ± химиотерапия при G3; положительно: повторное хирургическое стадирование с последующей адъювантной терапией после полного хирургического стадирования. 4. Лечение пациентов с рецидивом План лечения пациентов с рецидивом зависит от места и степени рецидива и предыдущего лечения. В случае рецидива после операции или вагинальной брахитерапии, если поражение ограничено влагалищем или регионарными лимфатическими узлами, может быть показана таргетная лучевая терапия ± вагинальная брахитерапия ± химиотерапия. Если рецидив находится за пределами таза и поражение небольшое, может быть использована химиотерапия ± лучевая терапия, направленная на опухоль. Хирургия ± интраоперационная радиотерапия, гормональная терапия или химиотерапия рекомендуется при местных рецидивах после наружной лучевой терапии таза, а хирургическое иссечение ± целевая радиотерапия - при изолированных отдаленных рецидивах. Бессимптомные или G1 у пациентов с диссеминированными поражениями (обширные метастазы): гормональная терапия, химиотерапия, если пациент продолжает прогрессировать, несмотря на гормоны, поддерживающая терапия или клинические испытания при дальнейшем прогрессировании после химиотерапии; симптоматические или G2-3 степени или макроскопические поражения: химиотерапия и/или паллиативная радиотерапия. Поддерживающая терапия или клинические испытания при дальнейшем прогрессировании. 5. лечение особых видов рака эндометрия.
К особым патологическим типам относятся преимущественно плазмацитоидная папиллярная аденокарцинома, ясноклеточная карцинома и карциносаркома. Хирургическое лечение больных на ранних стадиях такое же, как и при раке яичников: включает экстрафасциальную гистерэктомию + двустороннюю резекцию аднекса, тазовых и парааортальных лимфатических узлов, цитологию брюшной полости, резекцию большого сальника и биопсию поверхности брюшины (включая поддиафрагмальную); на поздних стадиях проводится циторедукция опухоли. Послеоперационная стадия IA без миофильтрации: наблюдение или химиотерапия или радиотерапия, направленная на опухоль; стадия IA с миофильтрацией, стадия IB, стадия II и стадии III и IV после удовлетворительной редукции: химиотерапия ± радиотерапия, направленная на опухоль, или общая радиотерапия таза и брюшной полости ± вагинальная брахитерапия. Стадии III и IV после неудовлетворительной редукции: химиотерапия. 6. системная терапия для пациентов с рецидивирующей, метастатической или эндометриоидной карциномой высокого риска Пациенты с эндометриоидной карциномой могут выбрать гормональную терапию: ингибиторы ароматазы, аналоги прогестинов, тамоксифен и др. Другие виды рака эндометрия лечатся с помощью поддерживающей терапии или клинических испытаний.
7. особое внимание уделяется последующему наблюдению в течение как минимум 3 лет, при этом рекомендуется каждые 3-6 месяцев в течение 2 лет и каждые 6 месяцев или 1 год после этого]. Последующие визиты включают подробный опрос, физический осмотр, вагинальную цитологию и рентгенографию грудной клетки, а при необходимости - визуализацию, например, КТ или МРТ, и анализ на CA125.
Новые рекомендации по схемам химиотерапии рекомендуют многопрепаратную комбинацию цисплатин + адриамицин, цисплатин + адриамицин + паклитаксел, карбоплатин + паклитаксел, повторяемую каждые 3 недели в течение 4-6 курсов. Также может быть рекомендован липосомальный адриамицин.