[Аннотация] Конусовидная роговица — распространенное заболевание расширенной роговицы. С внедрением рефракционной хирургии роговицы диагностика конусовидного кератоконуса привлекает все большее внимание хирургов. Предоперационный скрининг на наличие конусной роговицы или субклинической конусной роговицы может предотвратить возможность возникновения послеоперационной медикаментозной конусной роговицы у пациентов с нераспознанной конусной роговицей. Хотя конусовидные роговицы являются распространенной причиной гиперболичности роговицы, существуют и другие состояния, которые могут привести к гиперболичности роговицы в клинике. Их выявление имеет далеко идущие последствия для развития клинической практики. [Ключевые слова] гиперболичность роговицы; конусная роговица; кератоконус Введение Рефракционная хирургия роговицы, особенно эксимерлазерный кератомилез, становится все более популярной среди населения для лечения аномалий рефракции. Некоторые пациенты с высокой кривизной роговицы предпочитают отказаться от эксимерлазерного кератомилеузиса, главным образом, чтобы снизить частоту послеоперационного медикаментозного расширения роговицы. Это серьезное осложнение после эксимерлазерной хирургии, также известное как вторичный конусный кератоконус. Его клинические проявления включают прогрессирующее, невоспалительное центральное истончение роговицы, выбухающее расширение, вызывающее регресс рефракции, увеличение астигматизма, снижение остроты зрения с лучшей коррекцией и увеличение кривизны роговицы на топографии роговицы [1]. Несмотря на низкую частоту встречаемости, это заболевание может привести к серьезным последствиям, поэтому ему уделяется все больше внимания со стороны хирургов. В настоящее время считается, что важным фактором их возникновения являются предоперационные оккультные конусовидные роговицы. Высокая кривизна роговицы часто наблюдается при конусовидных роговицах или ранних конусовидных роговицах, но нормальные роговицы могут иметь высокую кривизну и конусовидную топографию роговицы из-за механических или артефактных факторов. С одной стороны, это может улучшить раннюю диагностику конических роговиц, особенно на субклинической стадии, и позволить раннее лечение жесткими газопроницаемыми роговичными контактными линзами для достижения хороших визуальных результатов и контроля прогрессирования заболевания, а также снизить частоту искажения роговицы у пациентов, подвергающихся рефракционной хирургии[2-4]; с другой стороны, это может снизить частоту ошибочного диагноза у пациентов с неконическими роговицами, и может предотвратить пациентов от С другой стороны: снижение частоты ошибочного диагноза у пациентов с неконической роговицей может позволить избежать ненужного финансового и психологического бремени для пациентов. В этой статье будут кратко описаны распространенные причины гиперболичности роговицы и их характеристики, а также дана основа для идентификации конической роговицы и других гиперболичных состояний роговицы. I. Конусообразная роговица Конусообразная роговица (кератоконус) — это распространенное невоспалительное, хроническое, прогрессирующее, локально расширенное заболевание роговицы, характеризующееся истончением центральной или парацентральной стромы роговицы, коническим выпячиванием центральной вершины, потерей нормальной кривизны роговицы, неправильным астигматизмом и образованием рубцов, что приводит к сильному снижению оптических свойств роговицы. Конусовидная роговица обычно развивается в подростковом возрасте и стабилизируется примерно к 40 годам, обычно поражая оба глаза, но прогрессирование часто бывает асимметричным на обоих глазах [5]. Распространенность конусовидной роговицы среди населения составляет приблизительно 1 на 2000 человек [6]. Эпидемиологические данные, представленные в литературе по конусовидному кератоконусу, сильно различаются между собой. Точная этиология заболевания остается неясной, и исследования показывают, что оно может быть связано с различными факторами, такими как генетика, нарушения обмена веществ и развития, аллергические реакции [7] и травмы [8]. Поэтому при сборе анамнеза клиницисты должны обращать внимание на семейный анамнез пациента, историю аллергии и на то, часто ли он трет глаза. 1. Клинические признаки конусовидной роговицы Признаки и симптомы конусовидной роговицы глаза связаны с тяжестью заболевания. Ранние клинические признаки в основном представлены близорукостью и неравномерным астигматизмом, кривизна роговицы составляет 48D-50D. По мере прогрессирования заболевания острота зрения пациента значительно снижается, оправа очков не справляется с коррекцией зрения, появляется асимметрия обоих глаз, рефракционные аберрации становятся очевидными, а кривизна роговицы еще больше увеличивается. На ранних стадиях при осмотре в щелевой лампе может не быть никаких положительных признаков, но при осмотре в очках можно увидеть отражение «масляных капель», а при осмотре в микроскопе — «тени ножниц». В средней и поздней стадии конуса наблюдается один или несколько из следующих признаков: истончение стромы роговицы (центральное или парацентральное, преимущественно нижнее или нижнее височное); конусообразная и выраженная передняя выпуклость роговицы; кольцо Флейшера; знак Мансона; полоска Фогта; знак Риццути. В зависимости от тяжести заболевания роговица может рубцеваться по-разному. У некоторых пациентов может развиться острый конус роговицы: острый разрыв задней эластичной мембраны и попадание предсердной жидкости в строму роговицы и эпителий, что приводит к отеку и помутнению, быстрой потере зрения, глазному дискомфорту и слезотечению. 2. Использование систем топографии роговицы в диагностике конусовидных роговиц Топография роговицы является важным показателем в диагностике ранних конусовидных роговиц. Топография роговицы при ранней конусовидной роговице в основном характеризуется крутизной нижней части роговицы, особенно нижней части височной роговицы; большей центральной кривизной роговицы (обычно >47D); и большей разницей в центральной кривизне роговицы между двумя глазами [6,9,10]. Диагностические критерии ранней конусовидной роговицы не являются общепринятыми в стране и за рубежом. Диагностические критерии Рабиновица являются одними из наиболее часто цитируемых учеными в стране и за рубежом. Рабиновиц[11] и др. использовали нормальные роговицы в качестве контроля и два стандартных отклонения от их средних значений в качестве эталона и предложили, что критериями для скрининга ранней конусовидной роговицы являются: (1) центральная рефракция роговицы > 46,5D; (2) роговичная кривизна. разница между нижней и верхней диоптрийной асимметрией (I-S value) >1,26 D; (3) разница между диоптриями роговицы обоих глаз одного и того же пациента >0,92 D. Модифицированный метод Рабиновича-МакДоннелла ( центральное К-чтение, значение I-S) [12]: центральная кривизна роговицы > 47,20 D и/или верхняя и нижняя асимметрия (I-S) > 1,40 D. Этот метод обладает лучшей чувствительностью (96%) и худшей специфичностью (85%). Кроме того, зарубежные ученые предложили автоматические экспертные диагностические системы, нейросетевые системы классификации, индекс KISA% и другие диагностические критерии, все из которых имеют хорошую чувствительность и специфичность [13-15]. В последние годы некоторые новые обследования, такие как Orbscan II и Pentacam, восполнили недостатки традиционной топографии роговицы в плане информации о задней поверхности роговицы, деформации роговицы вследствие длительного ношения контактных линз, распределения слезы и высоты орбиты, которые невозможно точно измерить [16-17]. На ранней стадии конуса только в заднем стромальном слое видно большое количество темных структур в виде пучков, а на средней и поздней стадии конуса темные линии в заднем стромальном слое постепенно увеличиваются и утолщаются по сравнению с ранней стадией, с явной тенденцией к прогрессированию, а мембрана Десцема постепенно истончается по мере усугубления заболевания. ]. Анализатор глазной реакции способен измерять роговичный гистерезис (CH) и фактор сопротивления (CRF) без прикосновения к роговице, отражая биомеханические характеристики роговицы. Исследования в Китае и за рубежом показали, что существуют различия в биомеханике роговицы между конической и нормальной роговицей, что может дать информацию для диагностики конической роговицы и субклинической конической роговицы [19-20]. Однако эти два теста все еще находятся на стадии исследований и пока не нашли широкого применения в клинической практике. Во-вторых, псевдоконические роговицы и простая гиперболичность роговицы Нормальные роговицы в некоторых случаях могут иметь топографию роговицы, напоминающую коническую роговицу, называемую псевдоконической роговицей. Чаще всего при ношении роговичных контактных линз (жестких или мягких) топография роговицы выглядит как крутизна нижней части роговицы, которую трудно отличить от топографии конической роговицы [21-22]. Однако топография роговицы может прийти в норму после прекращения ношения, поэтому пациентам, носящим роговичные контактные линзы, рекомендуется прекратить их ношение как минимум на 3 недели перед прохождением обследования для исключения интерференции [23]. Пациенты с сухим глазом имеют плохое количество или качество слезной пленки, что может влиять на переднюю поверхность роговицы и мешать топографии роговицы, приводя к высокой кривизне роговицы, похожей на конусовидные изменения роговицы, но не к специфическому увеличению нижней кривизны [24]. Неправильная поза во время топографии роговицы, например, давление под глазом и плохой взгляд, также могут помешать получению результатов. Результаты показали, что значения толщины роговицы и внутриглазного давления в группе с высокой кривизной роговицы (≥46D) были ниже, чем в группе нормы (кривизна роговицы <46D), а максимальная меридиональная преломляющая сила (Simk1), вертикальная меридиональная преломляющая сила (Simk2) и минимальная меридиональная преломляющая сила (Mink) в группе с высокой кривизной роговицы были выше, чем в группе нормы. Астигматизм роговицы (∆k) и индекс регулярности поверхности роговицы (SRI) были больше, чем в группе нормы. Однако клинические характеристики, характерные для простой гиперболичности роговицы, не были описаны. Различие между простой гиперболичностью роговицы, псевдоконической роговицей и конической роговицей и их клиническое применение Различие между простой гиперболичностью роговицы, псевдоконической роговицей и конической роговицей имеет определенное клиническое значение для выбора эксимерного кератомилеза. В таблице 1 приведены характеристики этих трех видов, которые могут послужить основой для дифференциальной диагностики. Для дифференциации между простым гиперкифозом роговицы, псевдоконической роговицей и конусовидной роговицей: в первую очередь необходимо собрать полный анамнез, например, историю ношения роговичных контактных линз, историю болезни сухого глаза и историю предыдущих операций на глазах. И постарайтесь устранить как можно больше отвлекающих факторов, чтобы обеспечить точность обследования. Затем проводится всесторонняя история болезни, клиническая картина и различные офтальмологические обследования для выявления конусовидной роговицы или субклинической конусовидной роговицы. Поскольку признаки и симптомы субклинической конусной роговицы прогрессируют, у пациентов с атипичными ранними стадиями также может быть диагностирована конусная роговица в процессе последующего наблюдения. Поэтому для некоторых пациентов с высокой кривизной роговицы, которых трудно идентифицировать, важно обращать внимание на изменения кривизны роговицы во время наблюдения. Для пациентов с прогрессивно увеличивающимися значениями K следует проводить детальное наблюдение, чтобы исключить возможность конусовидной роговицы или субклинической конусовидной роговицы, чтобы уменьшить и избежать возникновения послеоперационного выбухания роговицы и медикаментозно индуцированной конусовидной роговицы [26-27]. У пациентов с высокой кривизной роговицы (>47D), желающих пройти кераторефракционную операцию, после исключения факторов, способствующих псевдоконусу и возможности возникновения конической или субклинической конусной роговицы, необходимо провести тщательную оценку других факторов риска послеоперационного развития дилатации роговицы. Принятые в настоящее время факторы риска включают [28-29]: высокую близорукость, тонкую предоперационную толщину роговицы (толщина роговицы не превышает 500 мкм), тонкий остаточный стромальный слой после лазерной резки (в настоящее время безопасная толщина остаточного стромального слоя составляет более 250 мкм) и аномальную топографию роговицы. Среди наиболее признанных топографических аномалий роговицы — кератоконус forme fruste, лимбальная дегенерация прозрачной роговицы, асимметричная нижняя крутизна роговицы и асимметричная боути с вертикальным меридианом вверх и вниз по косой оси. Некоторые другие факторы риска включают хроническую травму, семейную историю конусовидного кератоконуса, нестабильность рефракции, мужской пол и молодой возраст (менее 25 лет). Однако ни один фактор не является окончательным предиктором послеоперационного расширения роговицы, и есть случаи, когда расширение роговицы может произойти даже при отсутствии этих факторов риска, что может быть связано с биомеханическими факторами, такими как прочность эластиновых волокон стромы роговицы. Кондон [30] и др. показали, что монокурватура сама по себе не является фактором риска послеоперационной дилатации роговицы, поэтому для пациентов с высокой кривизной роговицы, у которых исключена коническая или субклиническая коническая роговица, рефракционная хирургия роговицы все еще может быть вариантом, если риск послеоперационной дилатации роговицы считается низким.