Портальная гипертензия с варикозным кровотечением из пищеводно-желудочного перехода является распространенной неотложной гастроэнтерологической ситуацией, с 48-62% смертностью при первичном кровотечении и 60-70% риском повторного кровотечения в течение 2 лет у выживших пациентов. Как контролировать кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и предотвратить повторное кровотечение, стало ключом к спасению жизни пациентов с циррозом печени. Это также является неотложной клинической задачей. Преимущества и недостатки различных терапевтических методик, исходя из анатомической структуры, теперь обсуждаются в связи с недавней отечественной и международной ситуацией в этой области, в сочетании с интервенционными методиками, проведенными отделением гастроэнтерологии больницы провинции Шаньдун в последние годы. 1.Анатомия варикозного расширения вен пищевода Вены пищевода расположены в подслизистом и мышечном слое пищевода или в стенке субплазматической мембраны, варикозное расширение вен пищевода обычно относится к варикозным расширениям в нижней части пищевода, особенно варикозные расширения, расположенные в подслизистом слое пищевода, склонны к разрыву и кровотечению, которые лучше видны на аксиальных и MPR, TSMIP двухмерных изображениях КТ, проявляясь как узловатые, полосатые, похожие на земляных червей, сгруппированные сосудистые поперечные изображения в утолщенной стенке пищевода Неровная и неровная внутренняя стенка пищевода нелегко визуализируется с помощью КТ при слабых варикозных расширениях и менее чувствительна, чем эндоскопия [ 10]. Рисунок-1: Фракционирование варикозных вен пищевода, снабжающих кровью Параэзофагеальная вена расположена вне стенки пищевода в заднем средостении, и ее проходимость может действовать как шунт для уменьшения степени варикозного расширения вен пищевода, которые на КТ выглядят как варикозные вены вне стенки пищевода. Как варикозные вены, так и параэзофагеальные вены прямо или косвенно сливаются в расширенные нечетные и/или полуовальные вены и, наконец, в верхнюю полую вену. Существует четыре типа соединения между пищеводной веной, параэзофагеальной веной и коронарной веной, как наблюдали Shinichi Nakamura et al [12]: тип I, когда коронарная вена заканчивается ветвью, которая входит в кардию и соединяется с пищеводной веной без наличия параэзофагеальной вены вне стенки пищевода; тип II, когда коронарная вена делится на две передние и задние ветви, причем передняя ветвь входит в кардию и соединяется с пищеводной веной, а задняя ветвь соединяется с параэзофагеальной веной вне стенки пищевода. При IV типе коронарная вена также делится на две передние и задние ветви, которые соединяются с пищеводной и параэзофагеальной венами соответственно, а между ними находится прободающая вена. При типе II, когда нет промежуточной вены, параэзофагеальная вена должна быть сохранена во время операции или вмешательства для обеспечения шунта, но трудно выделить промежуточную вену с помощью КТ, что является ограничением КТ, в то время как ультразвуковая эндоскопия может четко показать распределение и ход промежуточной вены; в заключение, при портальной гипертензии пищеводная вена в основном получает ретроградную кровь из коронарной вены, а также частично из основной вены [13], и иногда левая ветвь воротной вены сосуществует с ней. В случае портальной гипертензии пищеводные вены в основном получают ретроградную кровь из коронарных вен, а также частично из магистральных вен[13] и иногда из левой ветви воротной вены. 2. Преимущества и ограничения эндоскопической лигатуры и склеротерапии Эндоскопическая лигатура и склеротерапия в настоящее время является традиционным методом лечения варикозного расширения вен пищевода и является методом первой линии при разрыве варикозного расширения вен пищевода. Он широко используется в клинической практике благодаря таким преимуществам, как простота операции, минимальная травматичность и надежный экстренный гемостаз. Воспроизводимый и простой в применении, в настоящее время он является стандартизированным протоколом лечения варикозного расширения вен пищевода и играет огромную роль в контроле варикозного кровотечения при портальной гипертензии и профилактике повторного кровотечения. Хотя эндоскопическое лигирование (EVL) и склеротерапия (ESI) могут привести к рубцеванию слизистой и подслизистой оболочки пищевода и временному исчезновению вен пищевода, поскольку эндоскопическое лечение, особенно EVL — это механическое лигирование — не обтурирует в достаточной степени проникающие вены, соединяющие параэзофагеальную и подслизистую оболочки, кровоток вокруг пищеводно-желудочного дна под высоким давлением может проходить через проникающие вены в подслизистую оболочку. Кровоток вокруг пищеводно-желудочного дна с высоким давлением может течь через перипортальные вены в подслизистые вены, что позволяет варикозным венам повторно формироваться в пищеводно-желудочном дне в течение относительно короткого времени (Рисунок-2). Поэтому эндоскопическое лечение в настоящее время считается эффективным методом остановки кровотечения в экстренных ситуациях, предотвращения повторного кровотечения, которое часто требует повторного лечения и по-прежнему имеет высокую частоту рецидивов кровотечения, увеличивая инвазивность операции и финансовое бремя. Эндоскопическое лечение не является безошибочным. 3. Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный стент-шунт (TIPS) В 1989 году немецкие радиологи, такие как Ричер, ввели в клиническую практику интервенционную радиологическую методику лечения разрыва варикозного кровотечения вследствие портальной гипертензии при склерозе печени. Эта интервенционная техника применяется в нашей больнице с 1993 года. TIPSS — это классический трансъюгулярный подход, который устанавливает частичный портальный шунт в печени, тем самым снижая портальное давление и одновременно эмболизируя коллатеральное кровообращение кровоточащих варикозных вен, Он также позволяет одновременно эмболизировать коллатеральное кровообращение варикозного кровотечения с двойной целью — шунтирования и разъединения потока. TIPSS имеет важные преимущества: (i) он менее инвазивен, может быть выполнен под местной анестезией у пациентов в остром периоде, переносится пациентами детского возраста С и оказывает определенный и значительный эффект на снижение давления; (ii) благодаря регулируемому характеру канала шунта (с использованием расширяемого баллоном стента), достигается индивидуальное шунтирование в соответствии с индивидуальными потребностями, что сводит к минимуму недостатки переходных шунтов, вызывающих печеночную энцефалопатию. (iii) Одновременное использование мелкоствольных шунтов и портальной диссекции во время операций TIPSS способствует более полному использованию соответствующих терапевтических преимуществ и снижению побочных эффектов. Рисунок-2: Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт с перитонеальным стентом В то время как TIPSS в настоящее время «затих» в Китае, фундаментальные и клинические приложения в Европе и США продолжают уверенно развиваться. Результаты ряда зарубежных исследований клинического применения TIPSS показали, что, по сравнению с медицинскими методами, TIPSS более эффективен при острых желудочно-кишечных кровотечениях, вызванных портальной гипертензией; в частности, при кровотечениях, вызванных варикозным расширением вен пищевода, а сочетание эмболизации варикозных вен пищевода и вен пищевода способствует предотвращению повторного выброса крови; по сравнению с хирургическими шунтами, TIPSS менее инвазивен, безопасен, относительно прост в выполнении, а эффект шунта аналогичен хирургическим шунтам. По сравнению с хирургическими шунтами, TIPSS является менее инвазивным, более безопасным, простым в исполнении и имеет такой же эффект шунтирования, как и хирургические шунты. Поэтому в случаях острого желудочно-кишечного кровотечения, когда медикаментозное лечение неэффективно, TIPSS следует включать в качестве варианта лечения. Можно сделать вывод, что TIPSS по-прежнему является ценным и практичным методом среди доступных методов лечения портальной гипертензии при циррозе печени и имеет преимущества, которые недоступны при использовании медикаментозных или хирургических подходов. В Китае, напротив, некоторые ученые по разным причинам перешли от восторженного отношения к TIPSS к нынешней «теплой» ситуации, причем основной проблемой является разрыв между ожиданиями и фактическими результатами. Это правда, что показания к TIPSS были относительно широкими у некоторых пациентов в начале его применения, что привело к определенной степени слепоты; возникновение стеноза или даже окклюзии внутреннего стента у некоторых пациентов после операции, особенно потому, что дороговизна не принесла удовлетворительных долгосрочных результатов, также является одной из причин нынешнего относительного застоя. Проблема послеоперационного стеноза и рестеноза шунта также является горячей точкой и сложной проблемой. Клиническое применение перитонеальных стентов в последние годы позволило уменьшить рестеноз стента из-за зарастания ткани печени и сыграло положительную роль в улучшении долгосрочной проходимости стентов и улучшении долгосрочных результатов TIPS. Ожидается, что применение специальных перитонеальных стентов позволит вновь признать и повысить клинический статус TIPS. Ограничения эндоскопического лечения и реокклюзия TIPS в долгосрочной перспективе предоставили возможность для развития интервенционного рассечения потока. Эта методика использовалась в более чем 150 случаях с удовлетворительными результатами, поскольку она учитывает анатомические особенности варикозных вен и кровоснабжающих вен, а эмболизация является полной и обоснованной. Клей TH — это клей для бытовых тканей, который представляет собой а-цианоенолатный клей с группами CN и COOR, объединенными на а-углеродном атоме, что делает атом углерода в β-положении сильно электропоглощающим, и может быть отвержден путем мгновенной полимеризации в присутствии следовых анионов, Это приводит к постоянной окклюзии просвета. TH-гель представляет собой жидкий эмболический агент, после введения через коронарную вену желудка, TH-гель попадает в нижнюю часть пищевода и подслизистые варикозные вены дна через перфорантные вены между мышечным слоем пищевода и желудочными ветвями, и в то же время блокирует аномальный кровоток внутри и снаружи стенки пищевода, так что транспортные ветви между воротными венами полностью и надолго эмболизируются для обеспечения долгосрочной эффективности интервенционной эмболизации. 5. На долгосрочную эффективность гелевой эмболизации TH влияют несколько факторов. 1) Сосредоточьтесь на эмболизации нижней части пищевода, кардии желудка и варикозных вен вокруг кардии на 5 см выше и ниже кардии. При введении TH-геля катетер следует вводить в дистальную часть желудочной коронарной вены, чтобы TH-гель попал во все сосудистые ветви нижней части пищевода и кардии желудка, вызывая там сосудистую форму и полностью блокируя парадоксальный кровоток в кровоточащей области кардии желудка и нижней части пищевода. Нижние варикозные вены пищевода на 3-5 см выше кардии и фундиальные варикозные вены в пределах 5 см ниже кардии являются предпочтительными местами разрыва варикозного кровотечения в сочетании с портальной гипертензией, и только постоянная эмболизация этих мест может дать желаемый долгосрочный эффект. В 1979 году Бенгмарк и др. сообщили об использовании октил цианоакрилата для эмболизации коронарных вен желудка, но количество используемого клея в то время составляло всего 0,5-2 мл, в основном для эмболизации главного ствола коронарных вен желудка. В нашей группе количество используемого геля TH варьировалось от 4 до 22 мл, в среднем 7,5 мл, и требовалось для эмболизации не только основного ствола коронарной вены, но и всех ветвей вокруг кардии дна. Согласно результатам наших 146 пациентов, результаты эмболизации можно разделить на три типа в зависимости от степени заполнения сосудов TH клеем: 1) эзофагогастрально-фундусный тип, где эмболизация более полная, с заполнением TH клеем передней и задней ветвей коронарной вены, сосудов вокруг кардии фундуса и варикозных вен нижнего отдела пищевода не менее 5 см или более (рис.); 2) фундусно-кардиальный тип3, где TH клей эмболизирует коронарную вену и кардию фундуса, но не варикозные вены кардии. 3) магистральный тип 3, клей TH агглютинируется в стволе венечной вены желудка и не достигает дна желудка вокруг кардии (рис.). Результаты наших последних 4 лет применения показывают, что частота повторных кровотечений составляет менее 10% при эмболизации гелем TH, достигающим перипанкреатических сосудов дна или варикозно расширенных вен нижнего отдела пищевода, в то время как частота повторных кровотечений достигает 67% при эмболизации только главного ствола коронарной вены. Это говорит о том, что полная эмболизация варикозно расширенных вен в нижней части пищевода и дне желудка является ключевым фактором в обеспечении долгосрочного результата. Рисунок-2. 3 типа эмболизации ТГ: a. пищеводно-желудочный тип; b. желудочный тип; c. магистральный тип 2) Комбинированная частичная селезеночная эмболизация При портальной гипертензии 60-70% кровотока в воротной вене поступает из селезенки, и эмболизация селезеночной артерии может уменьшить селезеночный кровоток и портальный кровоток, а затем Эмболизация селезеночной артерии уменьшает селезеночный кровоток и портальный венозный кровоток, тем самым снижая портальное венозное давление и прерывая гипердинамическую циркуляцию в воротной вене. В нашем исследовании базальное портальное давление увеличилось на 8,6% после эмболизации желудочной коронарной вены и снизилось на 19,5% после эмболизации селезеночной. Это говорит о том, что комбинация мероприятий может значительно снизить портальное венозное давление. Gao Huan et al. сообщили о группе случаев интраоперационной эмболизации коронарных вен желудочно-кишечного тракта [8]. 38,3% случаев повторного кровотечения наблюдались при одной только эмболизации, в то время как 8,9% случаев повторного кровотечения наблюдались при комбинированной спленэктомии, что позволяет предположить, что высокий уровень кровотока в селезенке влияет на долгосрочные результаты эмболизации коронарных вен. Мы выступаем за эмболизацию селезенки на уровне 50-80%, чтобы минимизировать давление на портал и уменьшить послеоперационную неоваскуляризацию и рецидивирующие кровотечения из варикозных вен. Однако к болям в животе, лихорадке и увеличению асцита после селезеночной эмболизации следует относиться серьезно и проводить активную профилактику. 3) Эндоскопическая лигатура и склеротерапия должны использоваться соответствующим образом. В случае эзофагогастрального фундиального типа с более полной варикозной эмболизацией, эндоскопическое лечение может не потребоваться, если клей TH был заполнен в перипанкреатических сосудах фундиального типа и по крайней мере на 5 см выше варикозных вен нижнего отдела пищевода. Однако в случаях фундико-кардиальной эмболии, когда клей TH не достигает нижнего отдела пищевода или когда эмболия находится только в главной коронарной вене, эндоскопическое лигирование или склеротерапия могут рассматриваться как продолжение и дополнение к интервенционной эмболизации, поскольку варикозные вены у основания желудка уже эмболизированы, блокируя основной источник кровоснабжения варикозных вен и снижая риск эндоскопического лечения. Эффективность комбинации составляет 1+1>2. (Рисунок-3) Профилактика эктопической эмболии Время застывания TH-геля после воздействия кровотока составляет 6-10 секунд, так как варикозные вены извиваются и кровоток медленный, TH-гель имеет достаточно времени для коагуляции и эмболизации в варикозных венах и обычно собирается в варикозных венах нижней части пищевода и кардии дна желудка и не течет дистальнее. Может возникнуть тромбоэмболия легочной артерии. Однако у пациентов с аномально большими варикозными венами, быстрым кровотоком или аномально крупными ветвями трафика следует помнить об эктопической эмболии. У таких пациентов мы рекомендуем проводить суперселекцию катетера в коронарную вену, а затем вводить в нее соответствующее количество безводного спирта или устанавливать стальное кольцо с ресничками в начале коронарной вены, чтобы частично перекрыть кровоток в коронарной вене перед введением катетера с гелем TH через кольцо для предотвращения эктопической эмболии из-за быстрого «нисходящего» потока геля TH. Кроме того, если коронарный венозный поток блокируется во время введения TH-геля, введение следует вовремя прекратить, чтобы избежать эмболии воротной вены из-за регургитации. В этой группе в начале исследования произошла только одна незначительная тромбоэмболия легочной артерии, но во время процедуры было обнаружено, что гель TH является эктопическим, и введение препарата было оперативно прекращено без каких-либо значительных негативных последствий. 6.Технические преимущества инфузионной эмболизации клеем TH и послеоперационной регрессии Клей TH представляет собой октиловый эфир а-цианоакрилата, содержащий контрастное вещество, которое застывает и образует тромб в течение 6 секунд после встречи с кровью, а затем мозаично соединяется с тканями для достижения постоянной окклюзии полости органа. Еще в 1983 году Лю Сяогун и др. предложили использовать TH-клей для эмболизации желудочной коронарной вены под прямым наблюдением в Китае, при этом TH-клей вводился в нижнюю часть пищевода и венозное сплетение у основания желудка. Было показано, что гель TH является постоянным мукоадгезивным агентом, который нелегко реканализируется после эмболизации, а его долгосрочная эффективность эквивалентна эффективности обычного хирургического иссечения или шунтирования. Однако внутрисосудистое распределение клея TH не может быть показано динамически во время операции, а возможное наличие эктопических ветвей трафика не может быть своевременно обнаружено, и может возникнуть фатальная легочная эмболия [10], что ограничивает клиническое применение. Методика выполняется под рентгеновским наблюдением, гель TH вводится вдоль пищеводной и желудочной ветвей желудочной коронарной вены по направлению к концу, в итоге заполняя варикозные вены в нижней части пищевода, кардии и дне желудка, застывая в просвете и полностью устраняя аномальный кровоток, образующий варикозные вены в пищеводно-желудочном дне. По сравнению с интраоперационной клеевой эмболизацией TH, рентгеновский метод позволяет точно определить все портальные ветви, включая высокие или эктопические боковые ветви, и избежать эктопической эмболизации, вызванной слепой инъекцией. Скорость и объем инъекции можно регулировать для достижения удовлетворительного места эмболизации. В заключение следует отметить, что эндоскопическая склеротерапия и лигирование являются стандартным методом лечения варикозного расширения вен пищевода и желудка благодаря своей простоте и уверенности в гемостазе. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование и чрескожная чреспеченочная эмболизация варикозного расширения вен пищевода и желудка являются разумными вариантами лечения пациентов, которые не реагируют на эндоскопическое лечение или у которых возникли рецидивы.