Обструкция центральных дыхательных путей часто является вторичной по отношению к различным доброкачественным и злокачественным патологиям дыхательных путей (Таблица 1). Его симптомы могут возникать внезапно (например, аспирация инородного тела) или развиваться постепенно (большинство злокачественных опухолей в дыхательных путях), и в большинстве случаев его легко ошибочно диагностировать как астму или хроническую обструктивную болезнь легких из-за недостаточной осведомленности об обструкции дыхательных путей и задержек в диагностике и лечении [1]. Хань Чжихай, отделение респираторной медицины, Главный военно-морской госпиталь
Интервенционная терапия является хорошим способом устранения обструкции центральных дыхательных путей. Операция должна проводиться в специальной операционной (с оборудованием) и опытным специалистом. Состояние пациента и вмешательство должны быть полностью обсуждены мультидисциплинарным врачом перед операцией. Стабильность состояния пациента до операции, прогностические требования и адекватность знаний о возможных осложнениях также потенциально влияют на успех процедуры [2-5].
Таблица 1: Заболевания, вызывающие обструкцию дыхательных путей
Первичное злокачественное заболевание:
Незлокачественные новообразования.
Первичная злокачественная опухоль внутри дыхательных путей
Увеличение лимфатических узлов
Бронхолегочная карцинома
Узелковое заболевание
Кистозная аденоидная карцинома трахеи
Муцинозная эпидермоидная опухоль
Карциноидная опухоль
Увеличение инфицированного лимфатического узла
(например, туберкулез)
Сосудистые пути (стропа)
Плазмоклеточные злокачественные опухоли
Поражения хряща
Метастатические злокачественные опухоли
Бронхолегочная карцинома
Рак молочной железы
Рак почки
Рак щитовидной железы
Рак кишечника
Саркома
Меланома
Рецидивирующий полихондрит
Гранулематозная гиперплазия
Интубация трахеи
Трахеотомия
трахеальный стент
инородное тело
хирургический анастомоз
Гранулема Вегенера
Рак гортани
Рак пищевода
Опухоль средостения
Тимома
Рак щитовидной железы
Тератома
Увеличение лимфатических узлов
Инвазия лимфатических узлов одной из вышеперечисленных злокачественных опухолей
Лимфома
Псевдотумор
Злокачественная опухоль
Амилоидоз
Папилломатозная гиперплазия
Динамические поражения дыхательных путей
Трахеобронхиальное размягчение
Диффузные эндотрахеальные поражения
Идиопатическая
туберкулез
туберкулез
Другое
Внутригрудная щитовидная железа
Слизистая пробка
Паралич голосовых связок
Эпиглоттит
тромбы
В данной статье представлен обзор диагностики и лечения обструкции центральных дыхательных путей за последние годы.
Диагностика обструкции центральных дыхательных путей.
Функциональным проявлением обструкции дыхательных путей является снижение вентиляции и оксигенации. Обструкция мелких дыхательных путей часто протекает бессимптомно из-за минимального ограничения воздушного потока. Однако при наличии инфекции в дыхательных путях пациент может также испытывать внезапное усиление симптомов из-за отека поражения или увеличения количества выделений. Нередко у пациентов с обструкцией дыхательных путей до того, как эта обструкция достигнет критической точки, ошибочно диагностируется приступ астмы или острое обострение ХОБЛ. Обструкция дыхательных путей также часто ошибочно диагностируется как пневмония, поэтому, если у пациента с пневмонией не прошло 6 недель, необходимо провести бронхоскопию, чтобы исключить обструкцию дыхательных путей.
Когда ограничение воздушного потока достигает критической точки, признаки и симптомы становятся очевидными. У большинства пациентов наблюдается постоянный монотонный круп. Высокочастотный стридор является признаком подглоточной или основной обструкции дыхательных путей, а последующая одышка часто сигнализирует о начале дыхательной недостаточности.
Прогрессирование состояния пациента зависит от характера и локализации первичного поражения (например, эндотрахеальные инородные тела имеют тенденцию к более выраженной симптоматике, а внутригрудные тиреоиды — к более медленной, обструкция трахеи более симптоматична, а обструкция бронхов — менее). Длительная интубация или разрез трахеи также значительно повышает риск стеноза или размягчения трахеи.
Окончательной диагностике обструкции центральных дыхательных путей и ее степени уже давно посвящен ряд клинических исследований, в результате которых был достигнут консенсус по следующим вопросам.
1. Обычные рентгенограммы грудной клетки затрудняют подтверждение диагноза.
2. Обычная компьютерная томография легких может выявить обструкцию дыхательных путей, но не так чувствительна. Если есть подозрение на обструкцию дыхательных путей и позволяет время, лучше всего выполнить КТ высокого разрешения с 3D-реконструкцией, которая не только подтвердит диагноз, но и определит степень обструкции, а также станет важным ориентиром для последующих вмешательств [6].
3. функциональные тесты легких: характерные изменения петли поток-объем важны для диагностики обструкции дыхательных путей [3-6].
(1) Как показано на рисунке 2, петля поток-объем может отражать состояние обструкции дыхательных путей. Чем серьезнее обструкция дыхательных путей, тем меньший объем можно получить при одинаковой скорости потока. Даже при отсутствии симптомов изменение петли «поток-объем» предполагает диаметр дыхательных путей менее 8 мм.
(2) На рисунке 3 показана форма петли поток-объем при различных обструкциях дыхательных путей. Левая панель показывает функцию легких при фиксированном обструктивном поражении главных дыхательных путей, средняя панель — внегрудная динамическая обструкция, поэтому инспираторная часть петли поток-объем кажется ограниченной, а правая панель — внутригрудная динамическая обструкция, поэтому картина противоположна изменению средней картины, показывая частичное ограничение экспирации.
(3) Изменения петли поток-объем при обструкции главных бронхов
На рисунках 4 и 5 показаны петли поток-объем до и после лечения полной односторонней обструкции главных бронхов, что свидетельствует о положительной корреляции между скоростью и объемом инспираторного и экспираторного потока и диаметром дыхательных путей.
(4) Кольца поток-объем бронхиальной обструкции после установки стента, показывающие инспираторную фазу с хвостом.
(4) Конечно, бронхоскопия является золотым стандартом диагностики обструкции трахеи. Часто обструкция дыхательных путей внешним давлением может быть окончательно диагностирована только с помощью бронхоскопии.
Лечение обструкции центральных дыхательных путей.
Лечение обструкции центральных дыхательных путей обычно делится на два этапа: этап начальной стабилизации и этап эндотрахеального вмешательства.
Начальная фаза стабилизации: У стабильного пациента необходимо провести визуализацию легких и функциональные легочные тесты. Если у пациента тяжелая обструкция дыхательных путей и очень плохая функция легких, необходимо принять меры для стабилизации состояния, чтобы обеспечить безопасную вентиляцию и оксигенацию во время вмешательства.
Предпочтительным вариантом является интубация трахеи. Это наилучший вариант для пациентов, которые еще нормально дышат, хотя, конечно, для некоторых пациентов со слабой дыхательной функцией может существовать определенный риск из-за необходимости применения анестезии средней степени тяжести.
Для пациентов с тяжелой обструкцией дыхательных путей использование жесткого бронхоскопа с вентиляцией является предпочтительным вариантом контроля дыхательных путей. Жесткие бронхоскопы не только обеспечивают адекватную вентиляцию во время наблюдения, но и выполняют терапевтическую функцию. В экстренных ситуациях жесткие бронхоскопы также могут расширять дыхательные пути [7].
Бронхоскопию следует проводить после обеспечения проходимости дыхательных путей и адекватного газообмена. Бронхоскопия позволяет наблюдать за дыхательными путями и поражением, проводить биопсию поражения и аспирацию дистальных выделений. Полученная информация важна для дальнейшего лечения, особенно для расширения обструкции центральных дыхательных путей. Опять же, важно отметить, что эндоскопические вмешательства должны выполняться обученной и опытной командой специалистов.
Соответствующие антибиотики в идеале должны назначаться после интервенционного лечения обструкции дыхательных путей. Нет доказательств того, что эмпирическое применение антибиотиков после вмешательства на дыхательных путях неэффективно. Аналогичным образом, нет доказательств того, что гормоны оказывают положительное влияние на снижение осложнений после лечения.
Вмешательства на дыхательных путях: После завершения эндоскопии, оценки и обсуждения вариантов лечения можно приступать к дальнейшим вмешательствам. В последние годы заметно увеличилось количество и методы эндотрахеальных вмешательств, и выбор вмешательства должен быть тщательно подобран для каждого пациента. Комбинация нескольких методов может быть лучше, чем только расширение дыхательных путей с точки зрения выработки секреции в дыхательных путях после лечения и долгосрочных результатов [8].
Таблица 2: Эффективность различных методов лечения обструкции центральных дыхательных путей
Название операции
Эндотрахеальное поражение
Поражение внешнего давления
Смешанное поражение
Лазер
+
—
+
Электрокоагуляция
+
—
+
Замораживание
+*
— —
+*
Брахитерапия (внутреннее облучение)
+*
-*
+*
APC
+
—
+
Фотодинамика
+*
— —
+*
Установка стента
—
+
+#
*: противопоказание при ожидаемой дыхательной недостаточности.
#: Показание: менее 50% нормального внутреннего диаметра просвета после вмешательства.
Ригидная бронхоскопия предпочтительнее, если ожидается высокий уровень внутрилегочного кровотечения и пациент нестабилен. Жесткая бронхоскопия без ожога также стала лучшим выбором для многих эндоскопических лазерных процедур. В большинстве случаев, конечно, фиброоптическая бронхоскопия все же предпочтительнее из-за простоты проведения.
Удаление инородных тел: частота попадания инородных тел в трахею у детей гораздо выше, чем у взрослых, и также может привести к внезапной и смертельной обструкции дыхательных путей. Все имеющиеся данные указывают на отсутствие разницы между жесткой бронхоскопией и фиброоптической бронхоскопией в выборе метода удаления инородного тела.
Жесткая бронхоскопия или баллонная дилатация: В экстренных ситуациях жесткая бронхоскопия или баллонная дилатация обструкции дыхательных путей может быть выполнена после общей анестезии. Перед процедурой пациенту дают достаточное количество кислорода, а жесткий прицел может быть пропущен через него и удален для расширения дыхательных путей, хотя и жесткий прицел, и баллонная дилатация могут сдавить обструктивную ткань до края трахеи. Во время процедуры кровотечение незначительное. Баллонная дилатация может быть хорошо выполнена с помощью фиброоптического бронхоскопа [9].
Жесткий прицел также является хорошим вариантом в менее срочных случаях, таких как интубация трахеи, приводящая к сужению дыхательных путей. Преимуществами склероскопического лечения по сравнению с баллонной дилатацией являются меньшее повреждение слизистой оболочки и меньший вторичный гранулематозный рост после процедуры.
Баллонная дилатация может дать немедленный результат при эндотрахеальных опухолях или стриктурах под внешним давлением, но недостатком является то, что эффект недолговечен. Грануляция и пролиферация тканей, вызванные разрушением слизистой оболочки после лечения, быстро приводят к рестенозу. По этой причине баллонная дилатация обычно не проводится в одиночку и часто сопровождается лазерным лечением или установкой стента [10-11].
Лазерное лечение: лечение ND:YAG лазером часто проводится под жестким микроскопом, но также может быть проведено опытным эндоскопистом под фиброоптическим бронхоскопом. Взаимодействие ткани и лазера приводит к удалению препятствующей ткани из дыхательных путей. Показаниями к лазерному лечению являются короткие обструкции дыхательных путей с видимым дистальным просветом. Эта техника в основном используется при сужении дыхательных путей из-за злокачественных опухолей в просвете, после интубации или рассечения трахеи. Процедура эффективна для расширения просвета с минимальным кровотечением. Недостатком, как и при баллонной дилатации, является короткая продолжительность [12-13].
Многочисленные исследования подтвердили безопасность лазерной хирургии для специалистов. Осложнения включают интубацию трахеи, ожог тканей дыхательных путей и повреждение трахеоскопа каутерией, а в тяжелых случаях — гипоксемию и даже остановку дыхания [14].
Электрокоагуляция и APC: эти методы лечения также основаны на использовании тепла для разрушения ткани, блокирующей просвет. APC — это аналогичное интервенционное лечение. Газ аргон испускается через зонд из ПТФЭ, который проходит через бронхоскоп к ткани, где он ионизируется под действием высокочастотного тока и электронной дуги, что приводит к некрозу ткани без прямого контакта с ней. Глубина обработки составляет приблизительно 2-3 мм, что делает APC мощным инструментом для лечения кровоизлияний на поверхности тканей, небольших участков грануляционной ткани и папиллярных опухолей [15].
Фотодинамическая терапия: для пациентов с интраканаликулярными опухолями, у которых лазерное лечение менее эффективно. В опухолевую ткань вводят фотосенсибилизирующее вещество и через определенный промежуток времени эти ткани облучают лазером с длиной волны 630 нм, чтобы произошел нетепловой некроз тканей. Благодаря способности проникать на глубину 5-10 мм, фотодинамическая терапия также подходит для пациентов с полной закупоркой просвета, когда необходимо последующее удаление некротического материала и очистка выделений с помощью фиброоптического бронхоскопа. Побочным эффектом фотодинамической терапии является то, что лечение может вызвать фотосенсибилизацию кожи на срок до 6 недель [16-17].
Криотерапия: В отличие от термических методов лечения, таких как лазер, криотерапия основана на повторяющихся циклах замораживания/нагревания, чтобы вызвать некроз тканей. Криотерапия может быть проведена с помощью фиброоптической бронхоскопии. Криотерапия требует гораздо больше времени, чем лазерное лечение, из-за повторяющегося характера лечения и необходимости многократного удаления некротических тканей [18-19].
Криотерапия может быть использована у пациентов с полной окклюзией трахеи, но не рекомендуется для тяжелобольных или экстренных пациентов из-за задержки терапевтического эффекта. При любом вмешательстве, требующем эндотрахеального вмешательства, необходима более длительная стабильность, и добиться этого можно с помощью внутреннего облучения или установки стента.
Внешняя радиотерапия трахеи или эндотрахеальное облучение: Эндотрахеальное облучение является простым в применении и эффективным методом лечения пациентов с обструкцией дыхательных путей, а также имеет хороший эффект после лечения. Внешнее облучение трахеи может оказывать нежелательное радиологическое воздействие на нормальные ткани в грудной полости и тем самым влиять на газообмен. Эндотрахеальное облучение не имеет этих недостатков и может быть использовано у пациентов с обструкцией дыхательных путей, которым уже проводилось наружное облучение трахеи [20].
После эндотрахеальных вмешательств, таких как лазерное лечение обструкции дыхательных путей, направляющая трубка для внутреннего облучения может быть помещена через трахеоскоп в область, подлежащую лечению, и после повторного подтверждения правильности размещения радиоактивный материал может быть помещен через направляющую трубку. Побочные эффекты внутреннего облучения встречаются редко (трахеобронхит), но сообщалось о серьезных кровотечениях и образовании свищей. Решение об установке стента после внутреннего облучения может быть основано на проходимости дыхательных путей [21-22].
Стентирование трахеи: стентирование может быть рассмотрено после того, как обструкция дыхательных путей была открыта с помощью интервенционного лечения. Трахеальные стенты являются хорошим вариантом вмешательства при экстратрахеальном сдавлении, стойкой бронхоплевральной фистуле или бронхоэзофагеальной фистуле. Первые трахеальные и бронхиальные стенты были использованы в 1990 году, и с тех пор в клинической практике применяется большое количество стентов с различными преимуществами и недостатками [23-27].
Силиконовые стенты не слишком дороги и обычно устанавливаются с помощью жесткой бронхоскопии. Большинство металлических стентов можно установить с помощью фиброоптической бронхоскопии, но они дорогостоящие, что частично нивелирует преимущества возможности проведения таких стентов без операционной и под общей анестезией. Имеется целый ряд новых стентов из композитных материалов, но их преимущества и недостатки находятся в стадии дальнейшей оценки [28-32].
Трахейные стенты служат долго, но часто требуют регулярного наблюдения. Пациентам необходимо иметь при себе карточку с указанием типа и модели установленного стента для последующего наблюдения. Установка стента не является противопоказанием к интубации трахеи, но если стент установлен в основной трахее, интубацию трахеи лучше проводить под трахеоскопическим наведением.
Первоначальное наблюдение после установки стента должно проводиться тщательно, чтобы избежать изменения его положения. Важно не только следить за положением стента во время раннего наблюдения, но и избирательно управлять реокклюзией и ростом грануляций. Согласно правилам США, первое обследование после установки стента должно проводиться через 6-8 недель после процедуры, в течение которых положение металлического стента может быть изменено. После этого проводится эндоскопический контроль через 3-6 месяцев, хотя он всегда может быть пересмотрен, если есть проблемы со стентом.
Хирургическая резекция: Показаниями к обструкции дыхательных путей, требующей хирургического вмешательства, являются: тяжелая, доброкачественная, относительно короткая обструкция. Отбор пациентов более строгий, так как осложнения и смертность от хирургического вмешательства часто неприемлемы для пациентов с локализованной обструкцией.
Хирургическое лечение пациентов с обструкцией дыхательных путей должно проводиться в опытной больнице хирургом с большим опытом работы. Хирургическое вмешательство часто представляет собой рукавную резекцию и анастомоз конец в конец. Осложнения операции включают рестеноз анастомоза и возможную необходимость в многократных интервенционных расширениях, повторных операциях и постоянной интубации трахеи. Частота этих осложнений составила 9% в отчете одного центра о 900 случаях. В данном отчете факторы риска этих осложнений включали сахарный диабет, историю трахеобронхиальной хирургии, стриктуры длиной более 4 см и фаринготрахеальную резекцию [33-36].
В будущем, с развитием биоинженерных технологий, могут стать доступными биоперитонеальные мембраны, способные покрывать поверхность тканей, отслуживших свой срок, а пересадка трахеи, которая в настоящее время затруднена из-за меньшей сосудистости, также станет возможной с развитием методов реконструкции мышечных лоскутов [37-46].
В заключение следует отметить, что обструкция центральных дыхательных путей может быть результатом сдавливания внутри или снаружи дыхательных путей и может вызывать различные симптомы — от одышки до дыхательной недостаточности. У пациентов с вентиляционной недостаточностью первостепенное значение имеет быстрое установление вентиляции для обеспечения оксигенации.
Выбор следующего вмешательства на дыхательных путях зависит от характера поражения, характеристик вмешательства и оценки времени обслуживания. Обычно наилучшим вмешательством в дыхательные пути является сочетание нескольких методов, которые могут быть выполнены в течение времени, отведенного для данного состояния.
Последующее наблюдение имеет важное значение для вмешательства. Последующее наблюдение позволяет отслеживать возникновение осложнений и эффективность вмешательства. Комплексные вмешательства лучше всего проводить в опытных центрах опытными мультидисциплинарными специалистами по вмешательству на дыхательных путях.
Баллонная дилатация/
Лазерное лечение
Электрокоагуляция
APC