Гестационный сахарный диабет (ГСД) — это нарушение толерантности к глюкозе, которое возникает или впервые выявляется во время беременности. В разных странах частота этого заболевания регистрируется по-разному, однако она постоянно растет, и ГСД может вызвать множество неблагоприятных последствий для матери и ребенка как в ближайшем, так и в отдаленном будущем.
1. последние последствия ГДМ для матери
(1) Гипертензивные расстройства при беременности — преэклампсия
Риск развития гипертензивных расстройств при беременности в два-три раза выше, чем у нормально развивающихся беременных женщин. Schneider и др. сообщили, что ГДМ является независимым фактором риска развития преэклампсии, при этом возраст, первые роды и многоплодная беременность являются общими факторами риска для обоих заболеваний, а индекс массы тела (ИМТ) до беременности является важным контрольным показателем для возникновения обоих заболеваний. Для изучения взаимосвязи между тяжестью ГДМ и преэклампсии ученые в стране и за рубежом провели долгосрочные исследования на больших выборках: частота развития преэклампсии значительно возрастает с увеличением показателей глюкозы быстрой крови и гликированного гемоглобина; исследования также показали, что высокий ИМТ до беременности и быстрый набор веса во время беременности являются независимыми факторами риска развития ГДМ с преэклампсией. Поэтому хороший контроль гликемии и веса во время беременности может снизить частоту развития преэклампсии.
(2) Избыток амниотической жидкости
Частота гипергидрамниоза в 10 раз выше, чем у беременных без диабета, а механизм его возникновения до сих пор неясен. Ранние исследования предположили, что гипергликемия плода приводит к гиперосмолярному диурезу, в результате чего увеличивается мочеиспускание плода и повышается концентрация глюкозы в амниотической жидкости, что приводит к гипергидрамниозу. Недавно было высказано предположение, что внутриамниотический транзит является важным способом транспорта амниотической жидкости, и что белки водных каналов (APQs), экспрессируемые в плаценте, участвуют в транспорте воды через биологические мембраны и могут играть важную роль в обмене жидкостей матери и плода; экспрессия AQP8 и AQP9 в амниотической мембране и плацентарных тканях была высокой в группе с избыточной амниотической жидкостью при ГДМ, в то время как различия между группой с нормальной амниотической жидкостью и контрольной группой не были статистически значимыми Поэтому была выдвинута гипотеза, что высокая экспрессия AQP8 и AQP9 в амниотической и плацентарной тканях у пациенток с ГДМ может играть лишь важную компенсаторную регуляторную роль в аномальном объеме амниотической жидкости при ГДМ, а не быть причиной аномального объема амниотической жидкости при ГДМ. Тем не менее, изучение белков водных каналов дает новую идею для лечения избытка амниотической жидкости.
(3) Кесарево сечение
Сам по себе он не является показанием к кесареву сечению, но косвенно повышает частоту кесарева сечения из-за тенденции к сочетанию других акушерских состояний и высокой частоты рождения крупных детей. В последние годы частота кесарева сечения при ГДМ постепенно увеличивается. Частота кесарева сечения у беременных с ГДМ с уровнем глюкозы >5,8 ммоль/л при проведении теста толерантности к глюкозе значительно выше, чем у беременных с уровнем глюкозы <5,8 ммоль/л. У беременных с ГДМ с уровнем глюкозы >5,8 ммоль/л уровень толерантности к глюкозе и вес матери являются независимыми факторами риска кесарева сечения. Кроме того, частота кесарева сечения была значительно ниже у беременных женщин с ГДМ с хорошим гликемическим контролем, чем у женщин с неконтролируемой гликемией. Поэтому контроль уровня глюкозы и прибавки веса матери во время беременности важен для разумного возврата к режиму родов.
2. последние последствия ГДМ для потомства
(1) Перерождение плода
Повышение уровня глюкозы натощак, увеличение веса при беременности, семейная история диабета и рождение крупного ребенка являются основными факторами риска развития гигантизма у беременных с ГДМ, а уровень триацилглицерина в сыворотке крови матери может быть независимым предиктором развития гигантизма, поэтому во время беременности следует уделять особое внимание мониторингу уровня глюкозы натощак, липидов и увеличению веса при беременности. Традиционная точка зрения заключается в том, что теория гипергликемии-гиперинсулина основана на механизме, согласно которому глюкоза материнской крови транспортируется к плоду через плаценту, а гипергликемия плода стимулирует пролиферацию и гипертрофию В-клеток поджелудочной железы и увеличивает секрецию инсулина, тем самым вызывая гиперинсулинемию, стимулируя поглощение аминокислот, синтез белка и подавляя липолиз, что приводит к развитию макросомии. В последние годы исследования показали, что плацентарный транспорт и система суррогатного фетального инсулиноподобного фактора роста-1 влияют на внутриутробный рост и метаболизм плода, что приводит к развитию макросомии. Ограничение роста плода также вызывает беспокойство и может быть связано с неадекватным питанием из-за чрезмерного контроля диеты у беременных женщин с ГДМ.
(2) Преждевременные роды
Связь между ГДМ и преждевременными родами неоднозначна, но принято считать, что повышение уровня глюкозы в крови во время беременности увеличивает риск спонтанных преждевременных родов и что гликемический контроль снижает риск преждевременных родов; тяжесть ГДМ связана с преждевременными родами: частота преждевременных родов значительно выше у диабетических женщин с плохим гликемическим контролем, чем у диабетических женщин с хорошим гликемическим контролем, а частота преждевременных родов выше у женщин с ГДМ, требующих инсулинотерапии, чем у женщин, требующих только диеты.
(3) Перинатальная смертность
Гипергликемическое состояние беременных женщин с ГДМ влияет на снабжение кислородом крови плода и плаценты, а гипергликемия и гиперинсулинемия плода увеличивают потребление кислорода организмом, вызывая внутриутробную гипоксию, и в тяжелых случаях плод может погибнуть в утробе матери; если плохой гликемический контроль осложняется кетоацидозом, смертность плода будет высокой. Прерывание беременности на 39 неделе гестации может значительно снизить уровень мертворождаемости и неонатальной смертности.
(4) Роды с осложненным плечом и родовые травмы
У плода с ГДМ наблюдается диспропорциональный рост, при этом туловище растет быстрее головы, а жир, как правило, распределяется по задней поверхности плеча. В результате даже у плода с нормальным весом сохраняется риск дистоции плеча. Кроме того, высокая частота гигантизма у плодов с ГДМ еще больше увеличивает риск обструкции плеча при родах: риск обструкции плеча при гигантизме при ГДМ в 3,6 раза выше. Помимо повышенного риска разрыва родовых путей и послеродового кровотечения, осложненные роды через плечо также предрасполагают к неонатальной асфиксии, неонатальному повреждению плечевого сплетения, перелому ключицы и внутричерепному кровоизлиянию. Возникновение этих неонатальных осложнений связано с весом ребенка, продолжительностью родов через плечо и разнообразием используемых методов родоразрешения.
(5) Другие неонатальные осложнения
ГДМ повышает риск неонатальной гипогликемии из-за наличия гиперинсулинемии, возникновение которой тесно связано с уровнем глюкозы в крови матери на момент родов, и гипогликемии в неонатальном периоде у потомства женщин с ГДМ. Кроме того, ГДМ может привести к таким осложнениям, как неонатальная гипербилирубинемия, неонатальный респираторный дистресс-синдром и эритроцитоз. Патофизиологической основой патогенеза является стойкая гипергликемия и гиперинсулинемия, гиперинсулинемия приводит к снижению синтеза поверхностно-активных веществ легких плода и увеличению частоты неонатального респираторного дистресс-синдрома; вызывает усиление метаболизма и потребления кислорода организмом, предрасполагая к хронической гипоксии, стимулируя плод. Увеличение метаболизма и потребления кислорода организмом приведет к хронической гипоксии и стимулирует внемозговое кроветворение и повышенное производство эритроцитов.
3. долгосрочные последствия ГДМ для матери
Беременные женщины с ГДМ являются группой высокого риска развития диабета. Damm и др. обнаружили, что после наблюдения за 241 случаем беременных женщин с ГДМ, контролируемых диетой в 1978-1985 годах, у женщин с ГДМ 3,7; у женщин с диабетом 1 типа — 14,5; у женщин с диабетом 2 типа — 19,5; в сочетании с аномальной толерантностью к глюкозе или аномальной быстрой глюкозой, в то время как в контрольной группе пациентов с диабетом не было обнаружено, только 5,3; в сочетании с нарушением толерантности к глюкозе или нарушением уровня быстрой глюкозы. Впоследствии Feig и др. исследовали 659 164 женщин с небеременным диабетом в 1995-2001 годах и обнаружили, что частота диабета 2 типа у беременных женщин с GDM в 9 месяцев после родов составляла 3,7 и 18,9 в 9 лет после родов, тогда как частота диабета 2 типа у женщин в группе с нормогликемией в 9 лет после родов составляла всего 1,95, с учетом возраста и количества родов, После контроля сбивающих факторов, таких как возраст, рождение, место жительства и статус дохода, GDM был наиболее значимым фактором риска развития диабета в послеродовом периоде. Kim et al. сообщили, что частота развития диабета 2 типа у беременных женщин с ГДМ увеличилась с 2,6 до более чем 70 лет после родов при наблюдении от 6 недель до 28 лет после родов. Ранние исследования предполагали, что развитие диабета 2 типа у беременных с ГДМ связано только с семейными генетическими факторами, однако возраст матери, послеродовое ожирение, повторная беременность и тяжесть ГДМ также являются факторами риска развития диабета 2 типа, а раннее начало гестационной гипергликемии и высокие показатели 2ч и 3ч перорального теста на толерантность к глюкозе (ОГТТ) влияют на развитие послеродовых нарушений метаболизма глюкозы. У людей с высоким риском развития диабета, например, страдающих ожирением и имеющих семейный анамнез, физические упражнения могут отсрочить начало диабета, а упражнения + контроль диеты могут снизить риск развития диабета 2 типа на 30-50; потенциально. ГДМ также повышает риск метаболического синдрома в послеродовом периоде, и риск метаболического синдрома в три раза выше у пациентов с ГДМ, чем в нормальной популяции.
4. Долгосрочные последствия ГДМ для потомства
В 1990-х годах Дэвид Баркер на основании ряда эпидемиологических исследований указал, что состояние питания во время беременности оказывает важное влияние на возникновение сердечно-сосудистых аномалий, нарушений метаболизма глюкозы и ожирения у потомства, т.е. на «теорию фетального происхождения взрослых заболеваний». По мере развития исследований в этой области было подтверждено, что генетические и внутриутробные факторы окружающей среды не только влияют на внутриутробное развитие, но и вызывают постоянные функциональные и структурные изменения, которые приводят к развитию ряда заболеваний во взрослом возрасте, и эта теория постепенно трансформировалась и уточнилась в теорию DOHaD, которая предполагает, что мы должны уделять больше внимания питанию и здоровью во время беременности, чтобы обеспечить раннюю профилактику хронических заболеваний, влияющих на здоровье взрослого человека. В связи с этим в последние годы все больше внимания уделяется неблагоприятным последствиям ГДМ для потомства в отдаленном будущем.
(1) История ожирения GDM
Потомство матерей подвержено повышенному риску ожирения: потомство матерей с ГДМ имеет значительно более высокий средний ИМТ от рождения до взрослого возраста по сравнению с матерями, у которых диабет развился постнатально и у которых никогда не было сопутствующего диабета, а Lowlor et al [6] обнаружили в исследовании 280 866 мужчин-одиночек, что материнский ГДМ приведет к увеличению среднего ИМТ в возрасте 18 лет у потомства мужского пола по сравнению с потомством матерей без ГДМ, и Такая же разница была обнаружена между братьями и сестрами, что также позволяет предположить, что влияние ГДМ на ИМТ потомства в основном связано с внутриутробной гипергликемией и в меньшей степени с условиями жизни. Неясно, снижает ли гликемический контроль во время беременности риск ожирения у потомства. Хотя лечение легкой формы ГДМ снижает частоту макросомии, оно не улучшает ИМТ потомства в возрасте 4-5 лет.
(2) Диабет 2 типа
Риск развития диабета у потомства беременных женщин с GDM в возрасте от 19 до 27 лет в восемь раз выше, чем у потомства нормальных беременных женщин; индекс резистентности к инсулину у потомства беременных женщин с GDM выше, чем у потомства нормальных беременных женщин, что указывает на то, что даже если у потомства нет аномальной толерантности к глюкозе, у них может быть сочетание дисфункции инсулина. Механизм аномального метаболизма глюкозы у потомства может быть связан с резистентностью к инсулину, вызванной гипергликемической средой внутриутробно, и повреждением В-клеток у потомства.
(3) Сердечно-сосудистые заболевания
Помимо сахарного диабета и метаболического синдрома, у потомства беременных женщин с ГДМ отмечается высокая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, включая повышенное артериальное давление и поражение сердца. Систолическое артериальное давление у потомства беременных с ГДМ выше по сравнению с потомством беременных без ГДМ, но это может быть связано с большей предрасположенностью потомства с ГДМ к ожирению, а также может быть обусловлено гипергликемическим и гиперинсулинемическим состоянием потомства, влияющим на почки, что приводит к увеличению частоты нефрогенной гипертензии.Chu et al [9] сообщили об изменении анатомии и функции сердца у плодов с ГДМ, включая утолщение стенок желудочков, увеличение кровообращения плода, снижение диастолической функции и функции желудочков. Изменения индекса Tei были обнаружены раньше всех, и изменения в правом желудочке были больше, чем в левом. Хороший гликемический контроль во время беременности при ГДМ отсрочил начало повреждения сердца плода на гестационных неделях, но не смог изменить степень поражения. Структура желудочков у младенцев с ГДМ частично восстанавливается к 60-90 дню после рождения, но до полного восстановления еще далеко, и до сих пор нет исследований, определяющих точное время восстановления. Эпидемиологические исследования с большими выборками показали, что частота ишемической болезни сердца значительно выше у потомства матерей-диабетиков.
(4) Двигательная и неврологическая дисфункция
ГДМ не только влияет на здоровье матери и плода во время беременности, но и подвергает мать и потомство риску развития диабета 2 типа и метаболического синдрома в долгосрочной перспективе. метаболический синдром и т.д., создавая порочный круг, который, вероятно, приведет к увеличению числа людей с этим заболеванием. Поэтому ранний скрининг, раннее выявление и диагностика для тех, кто находится в группе риска, а также эффективный мониторинг и контроль уровня глюкозы в крови помогут снизить возникновение различных осложнений ГДМ и лучше защитить безопасность матери и ребенка.