Раздел 1. Характеристика заболеваний почек и почечных заболеваний у пожилых Как и в других частях мира, население нашей страны быстро стареет. Третья перепись населения и демографические прогнозы ООН показывают, что в 1982 году 7,63% нашего населения составляли люди старше 60 лет, а к 2025 году эта доля возрастет примерно до 20%. В настоящее время численность людей старше 65 лет в западных странах достигла 12% и быстро растет. Ожидается, что к 2040 году люди старше 65 лет в США будут составлять 21% всего населения, а к 2050 году каждый 20-й житель США будет старше 85 лет. С возрастом почки претерпевают значительные изменения в морфологии, структуре и функции. Знание особенностей этих изменений имеет большое значение для диагностики и лечения различных заболеваний почек у пожилых людей. I. Физиологические изменения в почках пожилых людей a) Анатомические и гистоморфологические изменения Почки новорожденных весят всего около 50 г. По мере роста и развития вес почек постепенно увеличивается и составляет в среднем 250-270 г у молодых людей, что составляет 0,4-0,5% от веса тела; после 40 лет вес почек постепенно уменьшается и составляет в среднем 230 г в возрасте 70 лет и 180-200 г в возрасте 80 лет. Размер почек также постепенно уменьшается с возрастом: у молодых людей обе почки имеют размеры примерно 110 мм х 60 мм х 25 мм, а в группе 80-летних на 20-40% меньше, чем у 20-летних. Потеря почечной ткани происходит в основном в коре, при относительно небольших изменениях в продолговатом мозге. С возрастом морфология почечной ткани меняется в основном следующим образом: (1) сосудистые изменения: все почечные артерии у пожилых людей имеют различную степень атеросклероза, интимальное утолщение и легкие стеклообразные изменения. Микроангиография почек показывает, что мелкие почечные артерии и аркуатные артерии часто укорочены или спирально изогнуты, причем наиболее значительные изменения наблюдаются в аркуатных артериях. Стенки сосудов дегенеративны, средний слой фиброзной ткани гиперпластичен, внутренняя эластическая пластинка расслаивается, а просвет утолщен и гиалиново дегенерирован, что приводит к сужению. Уменьшение гломерулярно-капиллярных петель и открытие микроартериальных коротких замыканий между мелкими входящими и выходящими гломерулярными артериями приводит к шунтированию крови из коры в продолговатый мозг и уменьшению притока крови к почечной коре, что может быть важной причиной потери почечной ткани преимущественно в коре. Базовая мембрана гломерулярных капилляров сморщивается и утолщается, а просвет капилляров сужается и закупоривается, что приводит к гломерулярной атрофии и в конечном итоге к гломерулосклерозу. Гломерулосклероз возникает в возрасте 30 лет, но у здоровых людей в возрасте 40 лет и старше количество гломерулосклероза не превышает 3%, тогда как у людей в возрасте 60 лет и старше количество гломерулосклероза превышает 10%. Когда гломерулосклероз составляет менее 5%, распределение склеротических гломерул в коре и медулле практически одинаково; когда гломерулосклероз превышает 5%, склеротические гломерулы в основном находятся в коре почек. Гломерулярный склероз напрямую связан с возрастными изменениями в почечной сосудистой системе и капиллярах у пожилых людей. (iii) Канальцы: укороченные канальцы, заметное утолщение базовой мембраны, уменьшенное количество канальцевых клеток, атрофия эпителиальных клеток и жировая дегенерация. Ультраструктурное наблюдение показывает уменьшение количества митохондрий в трубчатом эпителии, неправильную морфологию, образование гигантских митохондрий, дезорганизованное расположение митохондрий, митохондриальные кристы в продольных рядах, разрушение или лизис и другие дегенеративные изменения, а также снижение концентрации ферментов и аденозинтрифосфата. Вышеуказанные изменения наиболее очевидны в проксимальном канальце, в то время как основными изменениями в дистальном канальце являются расширение просвета канальца и образование дивертикулов или кист. (ii) Функциональные изменения в основном проявляются в следующих аспектах: ① Снижение почечного кровотока: у нормальных людей через почки каждую минуту в состоянии покоя протекает около 1000-1200 мл крови, что эквивалентно 20%-25% сердечного выброса. Кровоток на единицу объема почечной ткани постепенно уменьшается у пожилых людей, особенно в наружном кортикальном слое почки, в то время как часть крови оттекает в более глубокие ткани почки. Такое перераспределение кровотока из наружного коркового слоя во внутренний слой и продолговатый мозг позволяет пожилым людям поддерживать относительно стабильную водно-электролитную регуляцию, в то же время немного увеличивая общую почечную фильтрационную фракцию. Снижение почечного кровотока в основном связано с возрастным склерозом мелких почечных артерий и уменьшением почечного сосудистого русла. ② Снижение функции гломерулярной фильтрации: скорость гломерулярной фильтрации (СКФ) снижается с возрастом, уменьшаясь примерно на 1 мл/мин в год после 40 лет. атрофия мышц в пожилом возрасте снижает эндогенную продукцию креатинина, соответственно уменьшается 24-часовая экскреция креатинина с мочой. когда клиренс креатинина (ККр) снижается до 35% от нормы, ККр у пожилых людей остается в нормальном диапазоне, поэтому Scr не отражает чувствительно изменения в их GFR. (iii) Снижение тубулярной функции почек: у пожилых людей максимальная скорость реабсорбции глюкозы снижается из-за снижения проксимальной тубулярной функции, но гломерулярная фильтрация глюкозы также снижена, поэтому значительного увеличения глюкозы в моче обычно не происходит. Способность почечных канальцев реагировать на изменения в потреблении воды значительно снижается у пожилых людей. Роу и др. сообщили, что осмоляльность мочи увеличилась в среднем до 1109 ммоль/кг.H2O у молодых людей после 12 часов ограничения воды, по сравнению с 882 ммоль/кг.H2O у пожилых людей. Дилюционная функция почечных канальцев также была значительно снижена у пожилых людей. Было обнаружено, что у молодых людей после пероральной водной нагрузки 20 мл/кг моча выделяется в течение 1 — 2 часов, в то время как у пожилых людей это проявлялось только через 3 часа. Снижение разведения в основном связано со снижением GFR и слабым ингибированием высвобождения антидиуретического гормона. Выделение кислоты с мочой у пожилых людей снижено: 19% кислоты выделяется в течение 8 часов после нагрузки хлоридом амина по сравнению с 35% у молодых; минимальный рН мочи и время чистого выделения кислоты нарушены, а длительная нагрузка кислотой может привести к ацидозу. Дефектное выведение кислоты у пожилых людей в основном связано с уменьшением общего нормального объема почечных канальцев и снижением выработки аммиака, при этом определенную роль играет и снижение выработки титруемой кислоты. Сниженная способность почек задерживать натрий у пожилых людей предрасполагает к гипонатриемии в случаях недостаточного поглощения натрия или чрезмерной его потери. Поэтому не рекомендуется слишком строго ограничивать потребление соли у пожилых пациентов с хронической почечной недостаточностью, не находящихся на диализе. Уровень ренина, ангиотензина II и альдостерона в плазме у пожилых людей ниже, чем у молодых, при относительном увеличении медуллярного кровотока и повышении уровня предсердного пептида в плазме, что приводит к снижению реабсорбции натрия в дистальных канальцах. Общий калий в организме и обменный калий снижаются с возрастом, что может быть связано с уменьшением общей мышечной массы у пожилых людей. В исследовании реакции калия на внутривенное введение хлорида калия у пожилых крыс, реакция калия была одинаковой у пожилых и молодых крыс, но после периода диеты с высоким содержанием калия, реакция калия на внутривенное введение хлорида калия была хуже у пожилых крыс, а уровень калия в крови был значительно выше, чем у молодых крыс. Увеличение содержания калия в крови также было более выраженным у старых крыс, если их кормили диетой с высоким содержанием калия после двусторонней нефрэктомии, что позволяет предположить, что адаптивность почечного и внепочечного гомеостаза калия снижается у старых крыс. Метаболизм кальция был значительно изменен у пожилых людей, со снижением активности 1α гидроксилазы в почечной ткани, снижением выработки 1,25(OH)2D3, снижением кишечной абсорбции кальция, но без существенного нарушения почечной канальцевой реабсорбции кальция, при этом почти весь отфильтрованный кальций реабсорбировался почечными канальцами при низкокальциевой диете, и снижением кишечной абсорбции фосфора и почечной канальцевой реабсорбции фосфора. Изменения эндокринной функции почек: Почка является одним из важных эндокринных органов в организме и, как известно, вырабатывает и выделяет ренин, ангиотензин, эритропоэтин, 1,25 дигидроксихолекальциферол, а также простагландины, ферменты высвобождения кинина и другие гормоны и биологически активные вещества. Более низкие уровни ренина и ангиотензина II в плазме у пожилых, чем у молодых, могут быть связаны с изменениями в морфологии и функции гломерулярно-париетального аппарата вследствие старения, снижением активности почечных симпатических нервов и уменьшением секреции соответствующих гормонов (например, адренокортикотропных гормонов, половых гормонов и т.д.) Tsumoda et al. пришли к выводу, что возрастное снижение активности ренина не связано с уменьшением его концентрации в плазме, а в основном обусловлено Они предполагают, что это может быть связано с уменьшением преобразования неактивного ренина в активный ренин в почках пожилых людей, хотя точный механизм in vivo не очень хорошо изучен. Способность возрастной почки вырабатывать 1,25-(OH)2-D3 значительно снижается, что предрасполагает пожилых людей к ряду нарушений в обмене кальция, остеопорозу, метаболическим заболеваниям костей и патологическим переломам. Об изменениях почечного эритропоэтина, простагландинов и других биологически активных веществ у пожилых людей не сообщалось. Хронические заболевания почек у пожилых людей характеризуются сложной этиологией, множеством влияющих факторов, атипичными проявлениями и тяжелыми состояниями, быстрым развитием и медленным восстановлением. У них могут быть различные степени отклонений в анализах мочи и функции почек, и когда возникают различные хронические заболевания почек, их легко можно отнести к развитию этих заболеваний. ② Предрасположенность к острому повреждению почек У пожилых людей значительно возрастает частота заболеваний, которые могут привести к острой почечной недостаточности, например, острый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, тяжелые инфекции, кровопотеря в желудочно-кишечном тракте, обструкция мочевых путей вследствие гипертрофии предстательной железы или опухоли, атеросклероз почечных артерий, сильная рвота и диарея и т.д. Предрасполагающими факторами являются диуретики, вызывающие потерю воды, контрастные вещества и применение нефротоксичных препаратов. Если на них также влияют определенные заболевания или стрессовые факторы, у пожилых людей острая почечная недостаточность развивается чаще, чем у молодых, и их состояние более тяжелое, а функция почек восстанавливается нелегко или медленно. Например, многие пожилые люди имеют хорошую функцию почек до операции, во время операции не происходит кровотечения, остановки сердца или применения нефротоксичных препаратов, но после операции часто возникает острая почечная недостаточность. Распространенность атеросклеротического стеноза почечных артерий высока: атеросклеротический стеноз почечных артерий является одной из основных причин гипертонии и почечной недостаточности у пожилых людей, а его распространенность в популяции в целом неясна. Неселективное исследование аутопсии, проведенное Шварцем, показало, что частота тяжелого атеросклеротического стеноза почечных артерий у людей моложе 64 лет составляет 5%, а у людей в возрасте 65-74 лет — до 18%. Японский ученый Узн провел 1788 вскрытий и обнаружил, что 10,4% людей в возрасте ≥40 лет с историей инсульта имели по крайней мере один стеноз почечной артерии более 75%; из 297 случаев патологически диагностированных инфарктов в возрасте старше 40 лет 35 (12%) имели атеросклеротический стеноз почечной артерии (стеноз ≥75%), причем частота стеноза почечной артерии значительно увеличивалась с количеством стенотических коронарных ветвей. Национальные и международные данные показывают, что 12-20% людей со значительным коронарным стенозом имеют значительный стеноз почечных артерий (>50% стеноза). Высокая частота слабого потока мочи или обструкции у пожилых людей затрудняет удаление бактерий с помощью промывания, и они размножаются в уретральном осадке. Мочевой пузырь хуже реагирует на давление мочи у пожилых людей, при этом чаще встречается нейрогенный или слабый мочевой пузырь, увеличение остаточной мочи или задержка мочи, что приводит к повышению внутрипузырного давления, которое снижает капиллярный кровоток к слизистой и уменьшает местную антимикробную силу, в сочетании с низкой иммунной функцией мочевыводящих путей, повышением рН вагинальных выделений после менопаузы, фекальным недержанием у пожилых женщин и инфекциями промежности, которые могут поражать уретру. Клинические проявления инфекций мочевыводящих путей у пожилых людей атипичны, без явных признаков раздражения мочевыводящих путей, а бессимптомная бактериурия встречается чаще, чем внепочечные неспецифические симптомы, такие как лихорадка, дискомфорт в нижней части живота и чувство падения, боли и ломота в пояснично-крестцовой области. Поэтому лихорадку неизвестного происхождения у пожилых людей необходимо рассматривать как инфекцию мочевыводящих путей и одновременно проводить анализ крови в дополнение к анализу мочи на средней стадии. Инфекции мочевыводящих путей у пожилых людей, как правило, являются хроническими и персистирующими, с высокой частотой рецидивов и реинфекций. Обычно для инфекции мочевыводящих путей существует один возбудитель, но в сложных случаях может быть смесь двух бактерий. Это относится к структурным и функциональным повреждениям почки, вызванным различными обструктивными поражениями от почечной лоханки до мочеточника. Увеличенная простата является распространенной причиной у мужчин, а поражения над мочеточниковым отверстием мочевого пузыря преимущественно с одной стороны. Инфильтрация или метастатическое сдавление мочеточника раком шейки матки или злокачественными опухолями органов малого таза, мочевые камни, отслойка некротической ткани от почечного сосочка, гиперплазия фиброзной ткани в забрюшинном пространстве, лимфома или метастазы злокачественных опухолей в забрюшинную полость являются распространенными причинами обструкции мочевых путей у женщин. Первичная гиперурикемия или гиперурикемия, возникающая в результате приема цитотоксических препаратов при лейкемии, может привести к интралюминальной обструкции канальцев из-за повышенной концентрации мочевой кислоты в моче. Пожилые люди чаще страдают от связанных с лекарствами повреждений почек. Повышенная вероятность заболевания у пожилых людей и разнообразие принимаемых ими лекарств часто затрудняют быстрое определение того, какой именно препарат вызвал повреждение почек. Почки и печень являются основными местами выведения лекарств или их метаболитов, а функция почек и печени у пожилых людей постепенно снижается с возрастом. По мере старения органов клетки становятся более восприимчивыми к повреждениям, часто в большей степени. Поэтому прием препарата у пожилых людей должен осуществляться с большой осторожностью, особенно у людей с хроническими заболеваниями почек или склонных к хроническим заболеваниям почек. Раздел 2 Выбор модальности диализа для пожилых пациентов с конечной стадией почечной недостаточности Со старением населения и увеличением числа пожилых пациентов с конечной стадией почечной недостаточности число пожилых пациентов на диализе быстро растет во всем мире и стало самым быстрорастущим сегментом диализной популяции. Сообщается, что в настоящее время пожилые пациенты составляют около 40% пациентов, находящихся на поддерживающем диализе в Китае. В США 47% диализных пациентов — пожилые люди, а к концу века эта доля достигнет 60%. 35% пациентов с болезнью почек в конечной стадии (ESRD) в Канаде были старше 65 лет в 1989 году, по сравнению с 25% в 1981 году. 25% пациентов старше 65 лет начали диализ в 1990 году в центре абдоминального диализа в США, предоставляющем услуги по лечению сольной болезни почек населению в 1,2 миллиона человек. В регистре Европейской почечной ассоциации отмечается аналогичная тенденция: только 9% пациентов старше 65 лет начали заместительную почечную терапию в 1977 году, 11% в 1980 году, 30% в 1983 году и почти 37% к 1992 году. Долгое время велись споры о том, какой метод диализа подходит для пожилых пациентов с уремией. Во многих странах гемодиализ является основной формой лечения пожилых пациентов с ESRD. Хронический перитонеальный диализ, хотя и широко используется в Канаде, Великобритании и некоторых других странах, реже применяется в некоторых других странах, например, в США, где только 16% пожилых пациентов с заболеваниями почек лечатся перитонеальным диализом. Подавляющее большинство (около 85%) уремических пациентов в Китае также лечатся гемодиализом, но в Гонконге 80% пациентов с ESRD лечатся перитонеальным диализом. Предпочтения ученых в разных странах и регионах в выборе модальности диализа в большей степени обусловлены факторами, не связанными с медицинским лечением, чем различиями в восприятии различных модальностей диализа. I. Сравнение методов перитонеального диализа и гемодиализа 1. Преимущества перитонеального диализа у пожилых людей Перитонеальный диализ широко используется в лечении ESRD во всем мире и особенно важен в лечении ESRD у пожилых людей.CAPD имеет много преимуществ в лечении пожилых пациентов с ESRD. У большинства пожилых пациентов имеется сочетание других заболеваний, таких как диабет, особенно сердечно-сосудистых заболеваний, таких как гипертония, застойная сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, аритмии и острый инфаркт миокарда. По сравнению с гемодиализом, перитонеальный диализ имеет меньше неблагоприятных гемодинамических эффектов, и CAPD обычно не вызывает или усугубляет аритмию, гипотонию или ухудшает сердечную ишемию, даже у пожилых кардиологических пациентов. Поэтому перитонеальный диализ относительно безопасен для пожилых пациентов с почечной недостаточностью, которые хуже переносят гемодиализ и имеют более тяжелые сердечно-сосудистые заболевания. Пациенты с CAPD могут достичь лучшего контроля артериального давления с меньшим количеством антигипертензивных препаратов и могут поддерживать водно-электролитный и кислотно-основной баланс более безопасно и лучше; контроль глюкозы в крови становится более желательным и удобным благодаря внутрибрюшинному введению инсулина. Перитонеальный диализ оказывает меньшее влияние на остаточную функцию почек, чем гемодиализ. У пожилых пациентов с ESRD с остаточной функцией почек мочеиспускание часто быстро снижается вскоре после гемодиализа или даже отсутствует вскоре после него, в то время как у пациентов на перитонеальном диализе мочеиспускание может поддерживаться на уровне до диализа в течение длительного времени, если диализат правильно обезвожен. По этой причине многие ученые выступают за то, что перитонеальный диализ должен быть первым выбором для пациентов, у которых еще сохраняется высокий уровень остаточной функции почек. У пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на CAPD, анемия часто меньше, чем у тех, кто находится на гемодиализе, благодаря меньшей кровопотере, большему удалению из крови ингибиторов эритропоэтина и меньшему гемолизу. CAPD более эффективно удаляет β2-микроглобулин и другие среднемолекулярные вещества, такие как паратиреоидный гормон. Перитонеальный диализ проводится на дому и является более удобным, чем гемодиализ, для пациентов, живущих вдали от диализных центров и в домах престарелых. 2. Недостатки перитонеального диализа у пожилых людей Сосуды брюшины у пожилых людей склерозированы, объем ультрафильтрации непредсказуем, клиренс раствора может быть низким, в результате может возникнуть сердечная недостаточность. И наоборот, у пациентов с CAPD, страдающих хронической гипотензией, могут наблюдаться признаки недостаточного сосудистого снабжения, особенно в нижних конечностях, если имеет место чрезмерная ультрафильтрация при одновременном недостаточном потреблении воды и натрия. Высокая концентрация глюкозы в жидкости для перитонеального диализа может вызвать гипергликемию. Ежедневно из жидкости перитонеального диализа теряется значительное количество белка и аминокислот, еще большее — при осложнении перитонитом, и большинство пожилых людей уже имеют белково-энергетическую недостаточность до начала диализа и часто имеют сопутствующие желудочно-кишечные расстройства, которые могут легко вызвать или усугубить недостаточность питания из-за дополнительной возможности дальнейшей потери аппетита после начала диализа. Лечение ESRD у пожилых людей требует изменений в образе жизни пациента и его семьи. Пожилые люди с сопутствующей деменцией, психическими заболеваниями, слепотой, гемиплегией и другими физическими недостатками, которые не позволяют им проводить операции диализа, полагаются на членов семьи для проведения операций перитонеального диализа, что создает значительный стресс для членов семьи. У пожилых людей чаще встречаются грыжи, заболевания периферических сосудов, болезни s-отсека и боли в нижней части спины, и им, возможно, придется прекратить лечение перитонеальным диализом, если какое-либо из этих сопутствующих заболеваний развивается во время лечения. Высокая частота предыдущих абдоминальных операций у пожилых людей может привести к образованию перитонеальных спаек, уменьшающих площадь поверхности брюшины и значительно снижающих эффективность перитонеального диализа. Сравнение перитонеального диализа и гемодиализа у пожилых пациентов 1. Сравнение показателей заболеваемости и смертности Гемодиализ и перитонеальный диализ считаются одинаково ценными методами заместительной почечной терапии для пожилых пациентов с ESRD, при этом большинство исследований не выявили различий в показателях заболеваемости и смертности между пациентами, получающими CAPD и HD. Влияние возраста и сопутствующих заболеваний на выживаемость пациентов было статистически значимым, в то время как режим диализа не оказывал такого влияния. Было высказано предположение, что пожилые пациенты с диабетом, проходящие CAPD в США, имеют более высокий относительный риск смерти, чем пациенты с диабетом HD, но более поздние когортные исследования не показали существенной разницы. В Канаде, напротив, выживаемость пациентов на поддерживающем диализе — по крайней мере, в первые два года — была лучше при абдоминальном, чем при гемодиализе во всех возрастных группах в течение 10 лет (1983-1993 гг.). В исследовании Marcelli et al. сообщается, что показатели выживаемости у 895 пациентов с сахарным диабетом были одинаковыми при обоих методах диализа. В многомерном анализе авторы проанализировали влияние пола, возраста, факторов риска до лечения, таких как тяжелые заболевания сердца, тяжелые сосудистые заболевания, цирроз печени, кахексия и других факторов риска, таких как злокачественные новообразования, на выживаемость пациентов на поддерживающем диализе и обнаружили, что возраст, тип диабета, тяжелые сосудистые заболевания до лечения и кахексия были независимыми факторами риска, значительно связанными с выживаемостью, а модальность диализа — нет. Gentil и др. сообщили, что у пожилых пациентов с диабетом, находящихся на гемодиализе, вероятность перехода на CAPD была выше, в то время как пациенты, находящиеся на CAPD, как правило, оставались на своем первоначальном методе диализа. 1997 г. отчет USRDS показал, что у более молодых пациентов с диабетом, находящихся на гемодиализе, вероятность перехода на CAPD была выше.