Зуд кожи — один из самых неприятных симптомов уремии, который раздражает и серьезно разрушает качество жизни пациентов и серьезно влияет на психологическое состояние больных уремией, приводя к скуке, депрессии, а в тяжелых случаях к непереносимости и даже суицидальным тенденциям. Согласно статистическим данным, частота его возникновения составляет около 37%-90% у пациентов, находящихся на гемодиализе, 25%-70% у пациентов, находящихся на абдоминальном диализе, и 25%-59,3% у пациентов с хронической почечной недостаточностью, не находящихся на диализе, из которых 20% имеют генерализованный зуд и 30% — локализованный зуд.
Основными проявлениями являются генерализованный и локализованный зуд различной степени выраженности, типичными местами возникновения которого являются лоб, затылок и ладони предплечий. Зуд может быть пароксизмальным, различной продолжительности, с заметной разницей между дневным и ночным зудом, часто облегчающимся, а затем повторяющимся. В результате расчесывания могут также возникнуть следующие повреждения.
1. простой мох — локализованная мохнатость, состоящая из изолированных, ограниченных пятен размером примерно 2-10 см, часто на боковой поверхности предплечья, мошонке, в паху и промежностной области ануса.
2. пруритические узелки, которые представляют собой полиморфные коричневые узелки, часто покрытые чешуйками, струпьями и царапинами.
3. кератотические бляшки, которые представляют собой красные или фиолетовые поражения, размером 3-12 мм, с типичными центральными пробками, часто на боковых поверхностях тела конечности и на ладонях рук и ног.
Причины его возникновения могут быть связаны со следующими факторами.
1. Снижение содержания влаги в коже. Заболевание сухой кожи или «сухая кожа» является одним из наиболее распространенных состояний кожи у пациентов с уремией. Сухость может свидетельствовать об атрофии сальных или потовых желез, а также о нарушении их экзокринной функции, что вызывает зуд.
Периферическая нейропатия является распространенным сопутствующим заболеванием у пациентов, находящихся на поддерживающем гемодиализе, с неописуемым ощущением комариной походки, глубоким зудом и покалыванием.
3. повышенная концентрация ионов в коже, у многих диализных пациентов наблюдается гиперкальциемия, гипомагниемия и гиперфосфатемия.
4. Паратиреоз и вторичный гиперпаратиреоз. Сообщалось, что зуд быстро уменьшается после паратиреоидэктомии или после лечения лекарственными препаратами.
5. Повышение уровня гистамина в плазме крови. Гистамин в основном выделяется столбчатыми клетками кожи, базофилами, тромбоцитами и столбчатыми клетками брюшины и бронхов, синтезируется, накапливается и очищается почками.
6. диализ-ассоциированный прурит, частота и степень уремического прурита, возникающего после начала диализа, увеличивается, диализ увеличивает воздействие на пациента пруритогенных веществ, таких как: гепарин, стерильный йод, перманганат калия, пункционные иглы, содержащие никель, антисептики, эпоксидная смола, формалин, этиленоксид и т.д.
7. Возможный иммунный ответ.
Какие методы лечения доступны для пациентов с уремией, у которых появились симптомы зуда? В целом, поскольку причины заболевания являются многофакторными, лечение может быть комплексным, что приводит к облегчению симптомов.
Первым шагом является улучшение частоты и режима диализа, что включает: адекватный диализ (3 раза в неделю, 5ч/раз): увеличение эффективного диализа может улучшить симптомы прурита. Хорошо известно, что задержка метаболитов у пациентов с уремией связана с развитием зуда; зуд лечат диализом в тандеме со смоляным перфузором, который удаляет часть средних и крупных молекул токсинов. Недавно сообщалось, что перфузия крови может эффективно снизить концентрацию гистамина в крови и остановить зуд; закрытый контур перед диализом: перед диализом сосудистый контур предварительно промывается 0,9% хлоридом натрия. Замкнутый контур в течение 10-20 мин для устранения аллергии, вызванной задержкой химических дезинфицирующих средств в сосудистом русле; диализный раствор без магния: сообщалось, что зуд связан с показателями магния в сыворотке крови и что зуд можно остановить с помощью диализного раствора без магния, но его эффективность еще предстоит подтвердить дальнейшими исследованиями.
Затем проследите за уровнем кальция, фосфора, ПТГ и В2-микроглобулина в сыворотке крови пациента. Если ПТГ высокий, следует строго придерживаться диеты с низким содержанием фосфора и назначать фосфоропонижающие препараты во время еды, хорошо перемешивая их с пищей, чтобы способствовать адекватному усвоению фосфора из пищи. Витамин D3 следует добавлять после достижения уровня кальция и фосфора; Цинакалцет активирует рецепторы кальция в паращитовидных железах, тем самым снижая секрецию паратиреоидного гормона (ПТГ).
Он регулирует поведение паратиреоидных кальциевых рецепторов, повышая чувствительность рецепторов к уровню кальция в кровотоке, тем самым достигая снижения уровня паратиреоидного гормона, кальция, фосфора и кальций-фосфорных комплексов; улучшает остеопоротическое размягчение костей; уменьшает кальцификацию сосудов; уменьшает кальцификацию кожи и язвы; уменьшает гиперплазию паращитовидных желез. Паратиреоидэктомия: после паратиреоидэктомии у пациента снижаются показатели сывороточного кальция, и зуд исчезает или уменьшается, но зуд появляется вновь, когда уровень кальция в крови приходит в норму.
Опять же с точки зрения ухода за жизнью необходимо
(1) Содержите кожу в чистоте: регулярно принимайте ванну, регулярно меняйте одежду и принимайте ванну без агрессивного мыла. Если организм позволяет, еженедельно принимайте теплые ванны или сауны, чтобы снять зуд и увлажнить кожу.
(2) Высыпайтесь: принимайте успокоительное средство раз в ночь. Большинство пациентов отмечают улучшение сна и облегчение зуда.
(3) Держите кишечник открытым, 1-2 раза в день. Если уровень калия в крови невысок, придерживайтесь диеты с низким содержанием белка и ешьте много овощей с грубой клетчаткой.
(4) На место царапины можно наносить топические кортикостероидные кремы, такие как DXM, или кремы с мочевиной, содержащие различные противозудные вещества (5) Можно использовать кожные эмульсии и увлажняющие средства для сухой кожи.
Меры, которые могут быть приняты с точки зрения фармакологического лечения, включают в себя
(1) При необходимости — кальций, прокаин внутривенно или лидокаин 100 мг в 100 мл 5% сахарной воды, 1 таблетка Сомитола перорально, алпразолам 0,4 мг перорально, любой из них в зависимости от индивидуальной адаптации.
(2) Применять эритропоэтин для уменьшения зуда и снижения уровня гистамина в плазме крови у пациентов с высоким уровнем гистамина в плазме крови.
(3) Пероральные антигистаминные препараты, такие как лоратадин, и успокаивающие гипнотики; наиболее часто используемые пероральные препараты. Однако их противомалярийный эффект ограничен.
(4) Некоторые специализированные препараты также иногда могут быть эффективными. Талидомид может уменьшить ощущение раздражения периферического зуда и прервать порочный круг зуда и почесывания. Конечно, следует отметить побочные эффекты талидомида, распространенными из которых являются сухость слизистой оболочки рта и носа, головокружение, вялость, сонливость, тошнота, боль в животе, запор, отек лица, эритема лица, аллергические реакции и полиневрит. невриты и т.д.
(5) При необходимости у пожилых пациентов может быть рассмотрена возможность терапии половыми гормонами.
(6) Пероральный активированный уголь: были сообщения о пациентах, принимавших 6 граммов активированного угля и пятиуглекислого сахара, и зуд прошел через 8 недель. Механизм может заключаться в том, что активированный уголь поглощает вещества, вызывающие зуд, из кишечника.
(7) Дезипрамин: Дезипрамин используется при зуде, связанном с обструктивной ксантогранулемой и истинным эритроцитозом. Сообщалось, что прием 5 г билирубина дважды в день подавлял появление зуда. Этот эффект может быть связан с его способностью выводить неизвестную органическую кислоту, вызывающую зуд при уремии, но он вызывает побочные эффекты, такие как тошнота и запор, которые сохраняются до 3 дней после прекращения приема препарата.
(8) Гепарин: некоторых пациентов с зудом, вызванным аллергией на свиной или бычий гепарин, можно перевести на другие виды гепарина, чтобы устранить зуд, вызванный аллергией. Также сообщалось, что зуд устраняется внутривенным введением гепарина по 75-100 мг дважды в день в течение 2-3 недель, при этом эффективность сохраняется от нескольких дней до нескольких недель.
(9) Бромид спорыньи: это агонист дофаминовых рецепторов и частичный альфа-адренергический блокатор. Было установлено, что 30 мг бромфенака спорыньи через рот и 5 мг через капельницу при диализе могут привести к исчезновению зуда, но зуд возобновляется через 24-48 часов после прекращения приема препарата, в то время как при приеме 30 мг через рот ежедневно зуд уменьшается или исчезает у большинства пациентов через 6 месяцев. Предполагается, что этот эффект связан с блокированием альфа-адренергической активности.
(10) Меперидин: это стабилизатор тучных клеток, и механизм действия может быть связан с блокированием образования производных тучных клеток. Имеются сообщения о 5 пациентах, принимавших 2-4 мг меперидина в течение 8 недель, со значительным уменьшением симптомов, и о 2 пациентах, у которых эффект сохранялся в течение 2 лет.
(11) Налоксон: это блокатор опиоидных рецепторов. Испытания подтвердили, что 0
8 мг налоксона в седативной капельнице успешно подавляли зуд.
(12) Нейронтин: это экстракт из отфильтрованной затравки после эпидермального воспаления у кроликов. Через пятнадцать минут после начала гемодиализа заметное повышение c3a в крови вызывает зуд, а нейротоксин может остановить зуд, ингибируя активацию C3a. Сообщалось, что стероиды значительно улучшают зуд, когда другие методы лечения тяжелого уремического зуда оказались безуспешными.
Существует также ряд других методов лечения
(1) Ультрафиолетовая терапия: многие исследования показали, что ультрафиолетовое излучение эффективно при уремическом зуде, а Зальтцер первым сообщил, что лечение ультрафиолетом А (290-320 нм) было эффективным в течение 18 месяцев и что оно оставалось эффективным после рецидива. Это может быть связано с тем, что УФ-А снижает активность некоторых циркулирующих веществ, вызывающих зуд, или активирует витамин D для снижения концентрации фосфора в коже, тем самым прекращая зуд. Также применялось лечение как УФ-А, так и УФ-В (длина волны 320-400 нм), и механизм действия может быть связан со снижением повышенного уровня витаминов у пациентов с pruritus urealyticus. Также сообщалось, что УФ-А эффективен, а УФ-В неэффективен, возможно, из-за высокой дозы УФ-В, которая разрушает клетки и повышает уровень гистамина в крови.
(2) Поверхностная рентгеновская радиотерапия или местное закрытие могут быть использованы для ограниченных пациентов;
(3) Электроакупунктурная стимуляция: это модифицированный китайский метод, который может использоваться для лечения зуда и может привести к увеличению продолжительности сна.