Колоректальный рак (КРР) — это заболевание, к которому предрасположены пожилые люди: по данным SEER, около 70% пациентов старше 65 лет и 40% старше 75 лет. В последние годы общая выживаемость пациентов с КРР значительно улучшилась благодаря совершенствованию лечения, однако улучшение выживаемости у пожилых пациентов было незначительным. Недавно в журнале WJG был опубликован обзор химиотерапии CRC у пожилых людей, проведенный доктором Кимом из Кореи. Обзор современного состояния лечения Плохие показатели выживаемости у пожилых пациентов связаны со многими факторами, такими как более плохие экономические условия, ограниченные ресурсы здравоохранения и большее количество сопутствующих заболеваний. Неадекватное лечение, вероятно, является наиболее значимым фактором, способствующим плохой выживаемости у пожилых людей с КРР. Причины неадекватного лечения включают неадекватную интервенционную диагностическую оценку, неполное хирургическое вмешательство и неадекватную интенсивность химиотерапии. 1. неадекватное стадирование пожилых пациентов с КРР связано со снижением частоты хирургического вмешательства и адъювантной или паллиативной химиотерапии/радиотерапии. Голландское исследование показало, что долгосрочный прогноз пожилых пациентов с CRC с 1-летней выживаемостью аналогичен прогнозу пациентов среднего возраста, предполагая, что пожилые пациенты с хорошим здоровьем могут извлечь пользу из более интенсивного лечения, такого как хирургическое вмешательство, адъювантная химиотерапия/радиотерапия и паллиативная химиотерапия. Напротив, при лечении пожилых пациентов с ухудшенным здоровьем основное внимание должно уделяться паллиативной терапии, а биологический возраст не должен быть противопоказанием к адъювантной или паллиативной химиотерапии. 2. отсутствие рекомендаций по лечению пожилых пациентов может быть важной причиной неадекватного лечения. Пожилые пациенты обычно не включаются в клинические испытания и поэтому не имеют научно обоснованных вариантов преимущественного лечения. Клиницисты, определяющие варианты лечения пожилых пациентов, обычно основываются на данных общей популяции, но такая экстраполяция выводов опасна для пожилых пациентов с высокой коморбидностью и сниженной когнитивной функцией. Оценка того, перевешивают ли преимущества лечения риски осложнений или смерти, является основным вопросом, который необходимо взвесить при лечении пожилых пациентов с КРР. Пожилые пациенты подразумевают увеличение возрастных проблем со здоровьем (например, сопутствующие заболевания, инвалидность, физическое и когнитивное снижение) и увеличение заболеваемости раком, поэтому правильный отбор пациентов для эффективного и безопасного лечения приобретает решающее значение. Состояние старения должно оцениваться с помощью гериатрической оценки (CGA), которая дает углубленную оценку сопутствующих заболеваний пожилого пациента, смертности и его жизни, чтобы сделать правильный выбор лечения.CGA является важным инструментом для прогнозирования возраста физической функции у пожилых пациентов, оценки сопутствующих заболеваний пациента, статуса питания, когнитивной функции, социально-экономического статуса, истории приема лекарств и гериатрических синдромов. CGA может помочь врачам разработать рациональный план лечения для пожилых пациентов, но она требует много времени. Простая CGA в настоящее время также используется для гериатрической оценки онкологических заболеваний (CSGA), которая включает семь основных областей оценки, включая функциональный статус, сопутствующие заболевания, историю приема лекарств, когнитивную функцию, физиологический статус, социальную функцию и поддержку, а также статус питания. Адъювантная химиотерапия при раке толстой кишки Адъювантная химиотерапия в основном используется при раке толстой кишки III стадии и II стадии высокого риска, когда клинические опасения по поводу токсичности лекарств заставляют пожилых пациентов реже получать адъювантную химиотерапию после операции. Ретроспективное исследование показало, что только 55% пожилых пациентов получали адъювантную химиотерапию в течение 3 месяцев после радикальной операции, и доля получавших лечение быстро снижалась с возрастом. В период с 1990 по 2004 год послеоперационная химиотерапия 5-FU/LV была стандартом лечения рака толстой кишки III стадии, что привело к снижению смертности на 26%. Химиотерапия 5-FU/LV была одинаково эффективна в отношении PFS, DFS и OS у пожилых и молодых пациентов без значительного увеличения токсичности. Исследование MOSAIC 2004 года продемонстрировало, что 5-ФУ/ЛВ в комбинации с оксалиплатином улучшило DFS и OS у пациентов с раком толстой кишки III стадии, но польза адъювантной терапии 5-ФУ/ЛВ в комбинации с оксалиплатином у пожилых пациентов остается спорной. Ретроспективные исследования показали незначительную пользу для выживания от добавления оксалиплатина к лечению пожилых пациентов с раком толстой кишки III стадии старше 75 лет; другие исследования не показали значительного улучшения DFS и OS при добавлении оксалиплатина; а анализ результатов нескольких исследований по подгруппам не показал пользу оксалиплатина у пожилых пациентов или даже тенденцию к снижению выживаемости. В заключение следует отметить, что эффективность 5-ФУ/ЛВ или капецитабина для послеоперационной адъювантной терапии у пожилых пациентов аналогична таковой у более молодых пациентов, и нет проспективных исследований, подтверждающих пользу схем, содержащих оксалиплатин, у пожилых пациентов, хотя необходимо индивидуально рассмотреть вопрос о целесообразности применения химиотерапии, содержащей оксалиплатин, у пациентов старше 70 лет. Адъювантная радиотерапия при раке прямой кишки Стандартным методом лечения молодых пациентов с местно-прогрессирующим раком прямой кишки является сочетание тотальной мезоректальной резекции, радиотерапии и химиотерапии. Клинический интерес к преимуществам комбинированной терапии меньше, чем к связанным с ней осложнениям, поэтому такая комбинация реже используется у пожилых пациентов. Исследования показали, что периоперационная радиотерапия при раке прямой кишки снижает риск местного рецидива и смертность, но частота смертей, не связанных с раком (например, сердечно-сосудистые заболевания, лучевой энтерит, гипертония и т.д.), связанных с радиотерапией, высока. Результаты рандомизированных исследований периоперационной лучевой терапии рака прямой кишки у пожилых людей отсутствуют. Ретроспективные исследования показали, что предоперационная лучевая терапия повышает шансы на проведение анус-сохраняющей операции у пациентов старше 70 лет, однако результаты по переносимости противоречивы. Некоторые исследования показывают, что пожилые пациенты переносят лечение и реагируют на него так же, как и молодые, однако другие исследования показывают, что большинству пожилых пациентов необходимо прекратить лечение раньше, прервать лечение или снизить дозы. Это говорит о том, что пожилые пациенты с раком прямой кишки должны быть более осторожны при проведении комбинированной терапии. Физиологический возраст не является ограничивающим фактором в неспособности пожилых пациентов получить лечебное лечение рака прямой кишки, и для индивидуализированного лечения пожилых пациентов рекомендуется междисциплинарное сотрудничество. Комбинированные методы лечения, которые эффективны у молодых пациентов, должны рассматриваться для пожилых пациентов, если позволяет состояние здоровья. Паллиативная химиотерапия при метастатическом CRC Лечение метастатического CRC быстро развивалось в течение последнего десятилетия благодаря доступности биологически направленных препаратов и достижениям в хирургических методах. Современная химиотерапия метастатического CRC включает в себя множество активных агентов, таких как 5-FU/LV, капецитабин, иринотекан, оксалиплатин, цетуксимаб, бевацизумаб, панитумумаб, абциксимаб и регифениб. Цитотоксическая химиотерапия является основным методом лечения метастатического CRC, и несколько исследований показали, что комбинированная химиотерапия эффективна и хорошо переносится пожилыми пациентами. 5-ФУ/ЛВ и капецитабин — 2 наиболее широко используемых препарата, которые хорошо переносятся и переносимы, а также более эффективны у пожилых пациентов, чем у молодых. Иринотекан может применяться при метастатическом CRC, и исследования показали отсутствие влияния на OS и PFS при лечении иринотеканом у пожилых, но существует повышенный риск диареи 3/4 класса и нейтропении, поэтому этот препарат следует применять с осторожностью. Также было продемонстрировано, что иринотекан в сочетании с 5-ФУ/ЛВ или капецитабином имеет лучшие показатели ORR и PFS, чем лечение 5-ФУ/ЛВ или капецитабином как у пожилых, так и у молодых пациентов, при этом не наблюдается значительного увеличения токсичности. Схемы с оксалиплатином, такие как FOLFOX, XELOX или иринотекан + оксалиплатин, эффективны при метастатическом CRC. Однако добавление оксалиплатина к лечению пожилых пациентов, по-видимому, не улучшает PFS, и для минимизации токсичности может быть принята стратегия «stop-and-go». В заключение следует отметить, что большинство исследований показали, что паллиативная цитотоксическая терапия у пожилых пациентов с метастатическим CRC имеет такую же эффективность и токсичность, как и у более молодых пациентов. Комбинированная химиотерапия должна рассматриваться для пожилых пациентов с хорошими показателями PS, в то время как пожилых пациентов с плохим физическим статусом можно лечить одним агентом или стратегией stop-and-go для снижения токсичности. Было показано, что таргетная терапия улучшает результаты при различных злокачественных опухолях, и в исследованиях оценивалась эффективность бевацизумаба, цетуксимаба и панитумумаба при лечении метастатического CRC у пожилых людей. Добавление бевацизумаба к обычной химиотерапии значительно улучшило PFS и OS у пациентов старше 65 лет, но при этом увеличило количество артериальных тромботических событий (ATEs), при этом не было значительного увеличения других токсических эффектов. Бевацизумаб в сочетании с капецитабином — эффективная и хорошо переносимая схема лечения. Цетуксимаб и панитумумаб реже используются в качестве первой линии лечения метастатического CRC у пожилых пациентов в пилотных исследованиях, и могут применяться отдельно или в комбинации с иринотеканом для лечения пожилых пациентов с не меньшей эффективностью, чем у молодых пациентов. Имеющиеся исследования показывают, что отсутствие мутации KRAS означает более высокую частоту ответов и PFS, поэтому статус KRAS необходимо уточнить до начала лечения. Таргетная терапия для пожилых пациентов с метастатическим CRC выглядит очень перспективной, поскольку она эффективна и менее токсична, чем обычная цитотоксическая химиотерапия. Однако, поскольку таргетная терапия может вызывать некоторые специфические токсические эффекты, ее применение следует тщательно контролировать и выявлять токсичность на ранней стадии. Заключение Хотя КРР является основной причиной смертности от рака у пожилых людей, пожилые пациенты часто не включаются в клинические исследования, а стадирование и лечение неадекватны. Сам по себе пожилой возраст не является ограничивающим фактором для адъювантного или паллиативного лечения, и для определения вариантов лечения требуется тщательная оценка КГА. Все пациенты обслуживаются в рамках совместной междисциплинарной работы, а лечение носит индивидуальный характер. 5-FU/LV и капецитабин эффективны в качестве адъювантной терапии при раке толстой кишки III стадии у пожилых, а также у более молодых пациентов без повышения токсичности; комбинированная терапия остается спорной, но комбинированные методы лечения могут быть использованы с осторожностью у пожилых пациентов с местно-прогрессирующим раком прямой кишки; комбинированная химиотерапия может быть рассмотрена у пожилых пациентов с метастатическим раком прямой кишки, а стратегии с использованием одного агента или stop-and-go могут быть использованы у немощных пожилых пациентов; таргетная терапия эффективна и менее токсична и может быть использована у пожилых пациентов. Таргетная терапия эффективна и менее токсична, ее можно применять и у пожилых пациентов с метастатическим CRC.