У нормального человека ритм сердца контролируется импульсами, генерируемыми синусовым узлом, поэтому его называют синусовым, другими словами, нормальным ритмом. Конечно, нехорошо, когда частота синусового пульса всегда превышает 100 ударов в минуту (синусовая тахикардия) или менее 60 ударов в минуту (синусовая брадикардия).
Тогда любой ритм, возникающий вне синусового узла, считается аритмией. Хотя возможно, что синусовая брадикардия контролируется эктопическими импульсами из других отделов сердца (такое состояние обычно называют ускользающими ударами), аритмия, которую мы чаще всего наблюдаем в клинической практике, — это быстрая аритмия, или тахикардия. Тахикардия — это сложная группа аритмий, которая включает в себя множество состояний, и в этой статье мы лишь кратко опишем наиболее распространенные или важные из этих категорий, чтобы пациенты могли точно понять свое состояние.
Тахикардию можно разделить на несколько категорий в зависимости от места возникновения поражения.
1. предсердная тахикардия: тахикардия более 100 ударов/мин, производимая правым или левым предсердием; обычно вызывается старением, инфекцией, генетическими мутациями, поражением клапанов сердца, операцией на сердце, перенапряжением или длительным злоупотреблением алкоголем и т.д. К основным из них относятся.
1, очаговая предсердная тахикардия: часто встречается у подростков или пожилых людей, поражения более ограничены. Основным проявлением являются короткие приступы тахикардии, которые могут длиться всего несколько секунд каждый раз, но повторяющиеся эпизоды, часто более частые при нагрузках и стрессе. В большинстве случаев этот тип тахикардии не очень вреден и может контролироваться с помощью лекарств или, при необходимости, абляции, с относительно высоким общим процентом успеха;
2. предсердная тахикардия, вызванная хирургическими рубцами: это тахикардия, вызванная хирургическими рубцами у пациентов, перенесших операцию на сердце. Он часто сосуществует с трепетанием предсердий. Для его устранения обычно требуется катетерная абляция, которая требует определенной квалификации и опыта;
3. трепетание предсердий: включает трепетание предсердий типа I (типичное) и трепетание предсердий типа II (атипичное). При трепетании предсердий I типа (или типичном) процент успешного проведения абляции опытными врачами обычно превышает 90% и даже может быть близок к 100%. Однако трепетание предсердий II типа является более проблематичным и, как правило, возникает у пациентов, перенесших кардиохирургическую операцию или абляцию МА. Его сложнее аблатировать, и процент успеха относительно невысок, колеблется в пределах 50-80%, в зависимости от состояния пациента и опыта хирурга;
2. Суправентрикулярная тахикардия: Два основных типа тахикардии — это поражение атриовентрикулярного узла и поражение атриовентрикулярного шунта. Что подразумевается под атриовентрикулярным шунтированием?
У нормального человека предсердия и желудочки должны быть полностью изолированы с точки зрения проведения тока, и только специальный пучок проволокообразных волокон, известный как АВ-узел — пучок Хичкока — волокна Покено, обеспечивает проведение тока между предсердиями и желудочками, позволяя предсердиям и желудочкам последовательно сокращаться и биться для снабжения кровью всего тела. Однако у некоторых людей сердце может развиваться с дополнительной нитью мышцы (часто тоньше волоска), и если эта нить мышцы оказывается между предсердиями и желудочками, это может вызвать состояние, похожее на короткое замыкание в электрическом токе, и на ЭКГ у некоторых людей может наблюдаться раннее сокращение мышц в некоторых частях желудочков, что мы называем синдромом предвозбуждения.
У большинства пациентов нормальная ЭКГ, независимо от того, есть ли у них атриовентрикулярное шунтирование или шунтирование атриовентрикулярного узла, и никаких отклонений не обнаруживается на эхокардиограмме, КТ, МРТ или при лабораторных исследованиях. Его можно остановить глубоким вдохом, кашлем, стимуляцией горла, давлением на глаза и т.д., или он может прекратиться внезапно сам по себе. Это называется суправентрикулярной тахикардией, или сокращенно суправентрикулярной тахикардией. Суправентрикулярная тахикардия на самом деле является наиболее распространенной и легко поддающейся лечению тахикардией. Если использовать распространенную аналогию, суправентрикулярная тахикардия — это как аппендицит в общей хирургии в специализации аритмии.
Единственный и лучший способ лечения суправентрикулярной тахикардии — как можно скорее провести катетерную абляцию. Абляция наджелудочковой тахикардии является самой основной вводной процедурой для абляционных хирургов, и показатели безопасности и успешности очень высоки, а у опытных хирургов они составляют около 92-99%. Конечно, детям лучше подождать, пока они подрастут, прежде чем делать это. Однако у небольшого числа пациентов с суправентрикулярной тахикардией могут возникнуть трудности из-за того, что обходной и двойной пути расположены слишком близко к АВ-узлу — пучку Хичкока, из-за опасения повреждения нормального пути сердцебиения во время операции, что приведет к АВ-блокаде (что потребует установки кардиостимулятора). Кроме того, отдельные обходные пути могут располагаться слишком глубоко, чтобы их можно было полностью устранить. Однако это относительно редкие случаи.
3. мерцательная аритмия: мерцательная аритмия является наиболее распространенной сердечной аритмией. Как правило, с увеличением возраста каждый человек теоретически подвержен риску развития фибрилляции предсердий. Помимо мерцательной аритмии, обусловленной генетикой, употреблением алкоголя, гипертиреозом, миокардитом, кардиомиопатией, ишемической болезнью сердца и ветряной болезнью сердца, у подавляющего большинства людей наблюдается мерцательная аритмия, для которой в современных медицинских условиях трудно определить конкретную причину. У подавляющего большинства пожилых людей она в основном является результатом старения сердечной мышцы с годами, поэтому с ней следует открыто бороться.
Симптомы фибрилляции предсердий очень разнообразны: у значительного числа мужчин они практически отсутствуют, а у других наблюдаются приступы паники, повышенное потоотделение, слабость, одышка и т.д. У некоторых людей во время приступа наблюдается сильное мочеиспускание, а затем слабость и чувство дискомфорта. У некоторых пациентов из-за старения мышц предсердий обычно наблюдается поражение синусового узла в правом предсердии, что обычно приводит к синусовой брадикардии и медленному сердцебиению, но старение левого предсердия может привести к фибрилляции предсердий, что приводит к медленному сердцебиению большую часть времени и быстрому сердцебиению при фибрилляции предсердий, что мы называем синдромом медленного-быстрого сердцебиения.
В некоторых случаях, когда ритм сердца обычно нормальный, синусовый узел не в состоянии вовремя переиздать импульсы, и сердце останавливается на короткий промежуток времени, от одной секунды до 30 секунд, в этом случае пациент может потерять сознание и стать опасным. Однако самая большая опасность фибрилляции предсердий заключается, прежде всего, в том, как она влияет на качество жизни человека. Во-вторых, примерно у 5% людей может развиться тромботический инфаркт мозга или другой инфаркт, причем этот риск увеличивается с возрастом и требует приема варфарина или других лекарств для его предотвращения. Кроме того, фибрилляция предсердий может усугубить сердечную недостаточность, если у пациента есть другие проблемы с сердцем — в частности, сердечная недостаточность.
Что касается лечения, то для его контроля необходимо принимать лекарства. Пациенты, которым не подходит хирургическое вмешательство, особенно из-за таких факторов, как физические или возрастные особенности, должны контролироваться с помощью лекарств. Однако для пациентов, которые подходят для операции, катетерная абляция или хирургическая абляция — единственный шанс вылечить фибрилляцию предсердий. Однако широкий спектр поражений при фибрилляции предсердий и тот факт, что механизмы ее возникновения до конца не изучены, привели к разнообразию процедур, доступных сегодня для лечения.
Тем не менее, согласно международно признанным данным, первичный показатель успешности основной процедуры выделения макропетли легочной вены составляет примерно 50-60%, причем у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, которые относительно молоды, страдают этим заболеванием в течение короткого времени и имеют нормальное сердце на УЗИ, показатель успешности может достигать 70% и более, в то время как у пожилых, увеличенных, постоянных или хронических пациентов с фибрилляцией предсердий он несколько ниже.
Причины этого связаны как с непониманием механизма, так и с ограничениями используемого в настоящее время хирургического оборудования. Возможно, некоторые хирурги смогут внести некоторые усовершенствования в эту процедуру, но в настоящее время процент успеха составляет в лучшем случае около 80%, и эта процедура не является популярной. Таково современное состояние абляции фибрилляции предсердий. Конечно, исследования в этой области являются горячей темой в области сердечных аритмий, и в будущем должны быть возможности для улучшения, но, учитывая серьезность и научный характер медицины, в ближайшем будущем не должно быть большого прорыва.
4. желудочковая тахикардия: тахикардия, возникающая в желудочках, — это желудочковая тахикардия, или сокращенно вентрикулярная тахикардия. Желудочки являются самой важной частью сердца, и кровь в основном переносится мощными сокращениями желудочков. Кроме того, наличие волокон АВ-узла Хичкока-Покено между предсердиями и желудочками действует как ворота, устанавливая предел для различных тахикардий, связанных с предсердиями, таких как предсердная тахикардия, трепетание предсердий и суправентрикулярная тахикардия, упомянутые выше. Другими словами, эти тахикардии обычно не проходят беспрепятственно в желудочки, но сдерживаются АВ-узлом, поэтому в большинстве случаев они не представляют угрозы для жизни.
Однако желудочковая тахикардия возникает непосредственно в желудочках, без АВ-узла, выполняющего роль ворот для обеспечения безопасности, и возникновение желудочковой тахикардии обычно означает наличие поражения в мышце желудочка, в этом случае риск возникновения желудочковой тахикардии значительно возрастает. На самом деле, многие врачи больше страдают от болезней сердца, потому что боятся аритмий, а самые опасные из них — это в основном желудочковая тахикардия и ее высшая степень — фибрилляция желудочков, которая может привести к внезапной смерти за очень короткий промежуток времени, то есть к внезапной смерти.
Однако существует также группа идиопатических желудочковых тахикардий, которые возникают у пациентов с практически нормальным сердцем и являются относительно менее опасными. Наиболее важными из них являются желудочковая тахикардия выходного тракта и ветвящаяся желудочковая тахикардия. Однако желудочковая тахикардия при кардиомиопатии правого желудочка, коронарная желудочковая тахикардия, гипертрофическая желудочковая тахикардия, дилатационная желудочковая тахикардия и другие желудочковые тахикардии при органических заболеваниях сердца являются не только самыми опасными, но и наиболее трудно поддающимися лечению. Об этом можно прочитать в моей книге на эту тему.
Пациенты, испытавшие обморок или потерю сознания, должны как можно скорее пройти обследование у специалиста по аритмии и при необходимости установить дефибриллятор, также известный как ИКД, хотя следует отметить, что некоторые идиопатические желудочковые тахикардии также могут быть связаны с обмороком или потерей сознания, но дефибриллятор не следует устанавливать легкомысленно и следует рассмотреть возможность катетерной абляции, которая не только менее дорогостоящая, но и, что очень важно, может быть полностью устранена.
При органической желудочковой тахикардии, способной привести к смерти, в дополнение к дефибрилляции может быть рассмотрена возможность катетерной абляции. Однако абляция этого типа тахикардии является наиболее сложной процедурой. Она должна быть не только тщательно выбрана пациентом, но и выполнена хирургом в строгом соответствии с соответствующими протоколами. Кроме того, поскольку абляция проводится в самом критическом желудочке, и пациент, и врач должны осознавать важность максимально возможной защиты мышц желудочков пациента и не стремиться к так называемому «идеальному» результату, чтобы избежать потенциального долгосрочного вреда, вызванного чрезмерным лечением.