Первый шаг в оказании первой помощи: остановка кровотечения
Травмы конечностей: жгуты не только не помогают, но и могут вызвать реперфузионный синдром и усугубить первичную травму. Компрессионная повязка рекомендуется, но она не является надежным решением: сильное кровотечение при высокоэнергетических проникающих и туловищных ранениях следует контролировать с помощью субфасциального заполнения марлевыми блоками и компрессионной повязки на проксимальной питающей артерии и на всей травмированной конечности.
Травмы грудной клетки: наиболее часто встречается кровотечение из артерий в грудной стенке. Установка грудных дренажей, периодическое отсасывание и эффективное обезболивание (часто внутривенный кетамин) могут помочь вновь открыть легкие и остановить кровотечение.
Травмы живота: если реанимация жидкости не позволяет поддерживать систолическое давление на уровне 80-90 мм рт. ст., необходимо как можно скорее провести открытую лапаротомию для контроля травмы: внутрибрюшное кровотечение должно быть заполнено песчаной тканью, а срединный разрез живота временно зажат гемостатом в течение 30 минут. Минимально инвазивная лапаротомия — это не хирургическая процедура, а реанимационное мероприятие, которое должно выполняться строго высококвалифицированными врачами и медсестрами под кетаминовой анестезией. Эта техника требует тщательного контроля перед выполнением и, при правильном использовании, может спасти жизнь.
Шаг 2 первой помощи: объемная реанимация, согревание и обезболивание
Процедура объемной реанимации должна сопровождаться согреванием: физиологическая коагуляция лучше всего происходит при температуре тела 38,5°C. Когда центральная температура тела ниже 35°C, остановить кровотечение становится трудно. Гипотермия часто встречается у пострадавших при длительном нахождении на открытом воздухе, даже в тропических условиях. Пациента легко охладить, но трудно согреть, что делает профилактику гипотермии очень важной. Все жидкости для перорального и внутривенного применения должны поддерживаться при температуре от 40°C до 42°C. Использование жидкостей комнатной температуры означает охлаждение!
Гипотензивная реанимация: Если гемостаз пациента не ясен, объем жидкости следует контролировать, чтобы поддерживать систолическое артериальное давление на уровне 80-90 мм рт. ст.
Потеря коллоида D при добавлении кристаллоидов: ряд недавних контролируемых клинических исследований показал незначительный отрицательный эффект коллоидных жидкостей по сравнению с кристаллоидными жидкостями при лечении геморрагического шока.
Реанимация жидкости в полости рта более безопасна и эффективна у пациентов с неабдоминальными травмами при наличии рвотного рефлекса. Пероральные жидкости должны быть с низким содержанием сахара и соли. Гипертонические жидкости могут вызвать повышение осмоляльности плазмы и превысить осмоляльность слизистой оболочки кишечника, что легко может привести к негативным последствиям. Разбавленная рисовая каша содержит мало пищевых компонентов и рекомендуется.
Анальгетик выбора: повторная седация 0,2 мг/кг кетамина, который обладает положительным инотропным эффектом, но не влияет на рвотный рефлекс, особенно показана при транспортировке тяжелобольных пациентов.
Шаг 3 первой помощи: дальнейшее расследование
Дальнейшие исследования следует рассматривать только тогда, когда состояние в основном стабильно. Если состояние ухудшается, следует немедленно повторить первичную помощь (повторить ABCDE). Все процедуры должны быть задокументированы.
Обследование всего организма включает в себя в основном
1. цефалический осмотр
Аномалии кожи головы и глаз, осмотр наружного уха и барабанной перепонки, осмотр степени повреждения периорбитальных мягких тканей.
2. осмотр шеи
Проникающие ранения, подкожная эмфизема, смещение трахеи, яремное венозное наполнение.
3. нейрофункциональное обследование
Исследование функции головного мозга с использованием шкалы комы Глазго, двигательной функции позвоночника, сенсорной и рефлекторной функции.
4. осмотр грудной клетки
Ключица и все ребра, дыхательные и сердечные шумы, мониторинг ЭКГ (при наличии).
5. абдоминальное обследование
Большинство проникающих травм брюшной полости требуют хирургического исследования, тупые ушибы требуют введения назогастрального зонда (за исключением случаев сложных травм лица), ректального исследования, введения мочевого катетера (перед введением следует проверить уретру на наличие кровотечения).
6. Осмотр таза и конечностей
переломы, пульсация терминальных артерий, ножевые порезы, ушибы и другие мелкие травмы
7. рентгеновские снимки (если это возможно или показано)
Рентгеновский снимок грудного и шейного отделов позвоночника (важно, чтобы были четко видны все 7 шейных позвонков)
Рентгеновский снимок таза и длинных костей
Рентген черепа полезен для диагностики наличия переломов черепа при наличии черепно-мозговой травмы без очагового неврологического дефицита
Возможны и другие экзамены по выбору. Для первоначального лечения может потребоваться рентгенография грудной клетки и таза.
(i) Травма грудной клетки
Примерно четверть смертей от травм приходится на травмы грудной клетки. Непосредственная смерть наступает в основном в результате разрыва сердца и крупных сосудов. Ранняя смерть от травмы грудной клетки чаще всего связана с обструкцией дыхательных путей, тампонадой перикарда или аспирацией.
Большинство пациентов с травмами грудной клетки нуждаются только в простом лечении и не требуют хирургического вмешательства.
Нарушение дыхания наблюдается при: переломах ребер/переломах грудной клетки, пневмотораксе, напряженном пневмотораксе, гемотораксе, ушибе легких, открытом пневмотораксе, аспирации.
геморрагический шок вследствие: гемоторакса, гематомы средостения
Переломы ребер: Перелом ребра обычно происходит в области пораженного легкого и может вызвать контузию или разрыв легкого. У пожилых пациентов незначительная травма может привести к перелому ребра. Для стабилизации положения ребер обычно требуется от 10 дней до двух недель. Заживление ребер с образованием струпа можно наблюдать примерно через 6 недель.
Нестабильная грудная стенка может свободно двигаться во время дыхательного цикла и имеет извращенные движения. Он часто вызывает тяжелые дыхательные расстройства.
Напряженный пневмоторакс: Напряженный пневмоторакс образуется, когда воздух попадает в плевральную полость, но не может быть изгнан. В результате прогрессивно увеличивается внутригрудное давление на пораженной стороне, вызывая смещение средостения. У пациента наблюдается одышка и гипоксия. Перед установкой межреберной закрытой дренажной трубки требуется срочная декомпрессия толстой иглой. Воздух под высоким давлением может отклонить трахею от средней линии, а на более поздних стадиях сместить ее.
Гемоторакс: чаще всего встречается при проникающих травмах грудной клетки, при обильном кровотечении может возникнуть гиповолемический шок и риск развития респираторного дистресс-синдрома из-за сдавливания пораженного легкого. Лучшим методом лечения является установка более толстого грудного дренажа.
Гемоторакс с объемом кровотечения 500-1500 мл, которое останавливается после установки грудного дренажа, можно лечить только этим методом закрытого дренирования.
После установки грудного дренажа гемоторакс с объемом кровотечения более 1500-2000 мл или с активным кровотечением 200-300 мл/ч является показанием для дальнейшего лечения: например, операции на открытом сердце.
Ушиб легких: чаще всего встречается при травмах грудной клетки, которые могут угрожать жизни пациента. Ушиб легких может произойти при авариях с высокой скоростью, таких как падение с высоты и высокоскоростная баллистическая травма. Признаки и симптомы включают.
Одышка (затрудненное дыхание), гипоксемия, тахикардия, ослабление или отсутствие дыхательных шумов, переломы ребер, цианоз.
Открытая травма грудной клетки: Атрофия легкого и смещение средостения в здоровую сторону может произойти из-за воздействия атмосферы на пораженное легкое. Лечение должно быть быстрым. До прибытия в больницу необходимо попытаться закрыть прободение грудной стенки, например, с помощью пластикового пакета. В тяжелых случаях необходимо установить межреберный дренаж, провести интубацию трахеи и вентиляцию под положительным давлением.
Следующие виды повреждений являются возможными осложнениями травмы и имеют высокий уровень смертности даже в центральных региональных больницах
Ушиб миокарда: У некоторых пациентов с тупыми ушибами грудной клетки, связанными с переломами грудины или ребер, они часто осложняются тупым ушибом миокарда. Обычно это проявляется в виде аномальных электрокардиограмм и повышенного уровня сердечных ферментов. Симптомы необходимо дифференцировать от инфаркта миокарда. Если есть возможность, следует провести мониторинг ЭКГ. Частота этой травмы выше, чем мы ожидаем, и она может стать причиной внезапной смерти в более позднем возрасте.
Тампонада перикарда: Проникающие травмы сердца являются основной причиной внезапной смерти в городских районах. Тупой ушиб сердца редко сопровождается тампонадой перикарда. При подозрении на тампонаду перикарда следует провести ранний перикардиоцентез. Общие симптомы следующие.
Шок, венозное бешенство, холодные и липкие конечности, но без пневмоторакса, и отсутствие сердечных шумов. Перикардиоцентез является первой лечебной мерой.
Травма крупных сосудов грудной клетки: Травма легочных вен и легочных артерий часто приводит к летальному исходу и является одной из основных причин мгновенной смерти.
Разрыв трахеи или главного бронха: более серьезная травма, со смертностью не менее 50%. Подавляющее большинство разрывов бронхов (80%) происходит в пределах 2,5 см от выпячивания. Общие симптомы следующие.
кровохарканье, одышка, подкожная и средостенная эмфизема, иногда цианоз
Травма пищевода: редко у пациентов с тупым ушибом, часто у пациентов с перфорацией пищевода. Если осложняющее воспаление средостения не распознано вовремя, оно часто приводит к летальному исходу. Пациенты обычно жалуются на внезапную резкую боль в верхней части живота и груди, отдающую в спину. Могут наблюдаться одышка, цианоз и шок, но они, как правило, проявляются в позднем возрасте.
Диафрагмальная травма: часто встречается при тупых ушибах грудной клетки, в основном при автомобильных авариях. Его часто не замечают и нелегко обнаружить. Поэтому диафрагмальную травму следует подозревать при всех проникающих ранениях грудной клетки.
Проникающие ранения находятся ниже четвертого переднего межреберного пространства спереди, шестого бокового межреберного пространства сбоку и восьмого дорсального межреберного пространства, чаще с левой стороны.
Рассечение грудной аорты: чаще всего возникает у пациентов с тяжелыми травмами, связанными с замедлением, например, при дорожно-транспортных травмах или при падении с высоты. Поскольку нормальный сердечный выброс составляет примерно 5 л/мин, а общий объем крови у взрослых составляет всего около 5 л, смертность от расслоения аорты высока.
Травмы брюшной полости
Множественные травмы часто сочетаются с травмами живота. При проникающих травмах наиболее часто повреждается печень, а при тупых ушибах чаще всего разрывается селезенка.
(ii) Травма брюшной полости.
В основном существует два типа травм живота.
Проникающие ранения: (хирургическое лечение очень важно) огнестрельные ранения, ножевые ранения;
Непроникающие травмы: размозжения, стенозы, лигатурные травмы, ускоренные или замедленные травмы
Примерно у 20% пациентов с травмами наблюдается острое внутрибрюшное кровотечение и отсутствие признаков раздражения брюшины при первичном осмотре, поэтому повторные базовые обследования необходимы.
Повреждения стоунхолда трудно оценить, особенно у пациентов без сознания, и может потребоваться орошение брюшной полости. Если необходимо исключить травму живота, то лучшим средством для этого может быть кесарево сечение.
Тщательное физикальное обследование брюшной полости должно также включать ректальное обследование для оценки: функции сфинктера, целостности стенок прямой кишки, наличия кровотечения из прямой кишки, состояния простаты, а также внимания к проверке кровотечения из отверстия уретры.
Пациенткам следует позаботиться об исключении беременности, так как плод можно спасти. Однако лучшей мерой для спасения плода является реанимация и оживление матери. Однако реанимация женщины с полным сроком беременности может быть проведена только после рождения плода. В это время следует оценить степень сложности.
Диагностическое орошение брюшной полости: это может помочь определить, есть ли скопление крови в брюшной полости или негерметичность кишечной трубки. Результаты весьма поучительны и могут быть важным диагностическим инструментом. Если остаются сомнения, кесарево сечение остается лучшим диагностическим средством.
Показания к орошению брюшной полости включают: необъяснимую боль в животе, травму нижней части грудной клетки, гипотонию, необъяснимое падение давления в кровяных клетках, травму брюшной полости с психическими нарушениями (алкоголизм, черепно-мозговая травма), одновременную травму брюшной полости и травму спинного мозга, перелом таза.
Относительными противопоказаниями к диагностической лапаротомии являются: беременность, предшествующая абдоминальная хирургия, неопытность оператора и результаты, которые вряд ли изменят ваш план лечения.
Показания к кесареву сечению.
(i) Значительные признаки перитонита при обследовании брюшной полости;
② Постепенное снижение или исчезновение кишечных звуков или значительное растяжение живота;
③ свободного газа под мембраной;
④ газ, несвернувшаяся кровь, желчь или содержимое желудочно-кишечного тракта, аспирированное при лапаротомии;
⑤ кровотечение в желудочно-кишечном тракте или большое количество крови, взятой из желудочного зонда;
(vi) Кровь, содержимое кишечника и желчь вытекают из открытой раны.
Другие особенности, связанные с травмами брюшной полости.
Перелом таза: чаще всего осложняется кровотечением и повреждением мочевыводящих путей
Необходимо провести ректальное исследование, чтобы выяснить, нет ли кровотечения из простаты и прямой кишки, нет ли разрывов прямой кишки и промежности.