Пациентка, 53-летняя женщина, обратилась в клинику 26 ноября 2008 года с внезапным приступом сильной боли в левой половине грудной клетки, удушьем в груди и одышкой. Шесть месяцев назад пациент страдал от дискомфорта в верхней части живота и левой части груди, который усиливался после приема пищи. Через 12 часов после приема пищи у него внезапно появилась сильная боль в левой половине грудной клетки, удушье в груди и одышка, затем бледность, похолодание конечностей и снижение артериального давления, а рентгенограмма грудной клетки и компьютерная томография грудной клетки позволили предположить наличие большого количества жидкостного пневмоторакса с левой стороны. Пациенту немедленно был установлен закрытый дренаж левой половины грудной полости, и 2000 мл коричневой гнойной жидкости были отсосаны, вместе с внутригрудным местным очищением физраствором и противошоковой терапией. Была проведена визуализация верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которая показала, что желудок грыжеобразно втянулся в грудную полость, и контрастное вещество попало в грудную полость. Предоперационный диагноз: разрыв левой диафрагмы, перфорация желудка, левый септический пневмоторакс, инфицированный токсический шок, лечение путем торакотомии. Во время операции были обнаружены разрыв центрального сухожилия левой диафрагмы размером 5 см, грыжа дна желудка в грудную полость и разрыв дна желудка длиной 4 см с вытеканием желудочного содержимого. Была выполнена частичная резекция тела желудка, резекция перфорации, и через брюшную полость была выполнена гастростомия для восстановления диафрагмы и удаления гноя из грудной полости. Окончательный диагноз: 1, спонтанный диафрагмальный разрыв; 2, странгуляционная перфорация желудка; 3, левая септическая грудная клетка; 4, левый пневмоторакс; 5, инфекционно-токсический шок. Разрыв диафрагмы, вызванный тупой травмой, составляет 3% тяжелых торакоабдоминальных травм. Среднее внутрибрюшное давление у нормального человека составляет 0,2-0,98 кпа (2-10 смH2O) при спокойном дыхании в положении лежа. Давление в грудной полости составляет 0,49 кпа (-5 смH2O) при выдохе и 0,98 кпа (-10 смH2O) при вдохе, а разница давления между грудной и брюшной полостями колеблется в пределах 0,69-1,96 кпа (7-20 смH2O). Кашель или удар повышают внутрибрюшное давление и рефлекторно закрывают голосовые связки, повышая внутригрудное давление, чтобы противодействовать внутрибрюшному давлению. При резком насилии в брюшной полости и нижней части грудной клетки акустические клапаны не успевают закрыться, и легким не хватает инфляции для противодействия внутрибрюшному давлению, что вызывает мгновенное и резкое увеличение разницы давления между грудной клеткой и брюшной полостью, приводящее к разрыву диафрагмы. Было высказано предположение, что разрыв диафрагмы вызывается сдвигающими силами, возникающими при скручивании травмированной грудной стенки, а Люсидо предполагает, что разрыв диафрагмы происходит в потенциально слабом месте в эмбриональном слиянии правой и левой долей диафрагмы, где травма вызывает резкое повышение давления в брюшной полости. Травма вызывает резкое повышение давления в брюшной полости и разрыв диафрагмы в этом слабом месте, но клинически невозможно быть уверенным в постоянном месте разрыва диафрагмы; фактически, он может произойти в любом месте диафрагмы. Обструкция и удушение являются самыми серьезными осложнениями, угрожающими пострадавшему, при этом Худ сообщает, что 7,7% умерли до операции из-за несвоевременной операции, а 10,5% умерли интраоперационно и после операции, что составляет общую смертность 18,2%. Разрыв диафрагмы может произойти по разным механизмам, с грыжей органов брюшной полости в грудную полость, странгуляционным некрозом и быстрой перфорацией стенки грыжевого желудка. Если разрыв диафрагмы после травмы не является тяжелым, диагноз будет пропущен, и пациент перейдет в латентную фазу, где пациент может быть бессимптомным. У 85% пациентов в латентной фазе в течение трех лет после травмы развивается обструкция, сужение и перфорация. Хронический травматический разрыв диафрагмы чаще всего возникает при травмах, связанных с падением, так как нет явных положительных признаков (около 13%) и такие травмы пропускаются, чаще с левой стороны.