Рак поджелудочной железы является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований, а показатели заболеваемости и смертности от него в последние годы значительно возросли. Заболеваемость раком поджелудочной железы в США составляет 10/100 000, и ежегодно от рака поджелудочной железы умирает до 100/100 000 человек в возрасте старше 75 лет, около 20 000 человек. В Японии смертность от рака поджелудочной железы в 1974 году была в пять раз выше, чем в 1970 году, и существует тенденция к увеличению смертности, аналогичная смертности от рака легких. Заболеваемость раком поджелудочной железы в Китае также постепенно увеличивается, согласно статистике Шанхая, заболеваемость раком поджелудочной железы составляла 1,16/100 000 в 1963 году, занимая 20 место в системных злокачественных опухолях, 3,80/100 000 в 1977 году, поднявшись на 12 место в злокачественных опухолях; 6,92/100 000 в 1982 году, увеличившись в 6 раз по сравнению с 1963 годом, поднявшись на 8 место (мужчины) и 12 место (женщины) в злокачественных опухолях. Заболеваемость этим заболеванием выше у мужчин, чем у женщин, соотношение между мужчинами и женщинами составляет 1,5-2:1, причем пациенты мужского пола встречаются гораздо чаще, чем женщины в пременопаузе Заболеваемость женщин в постменопаузе аналогична мужской.
Клинические проявления.
(a) дискомфорт в верхней части живота и неясные боли являются наиболее распространенными первыми симптомами рака поджелудочной железы
Опухоль часто вызывает обструкцию протока поджелудочной железы или желчного протока, хотя она еще не вызывает желтуху, но давление в желчном протоке не отводится должным образом, и желчный проток и желчный пузырь расширены в различной степени. Частота болей в животе еще выше и может быть обусловлена вовлечением брюшного сплетения, что приводит к значительным болям в верхней части живота и пояснице, наличие которых часто указывает на то, что поражение достигло продвинутой стадии.
(2) Потеря аппетита и снижение веса также являются распространенными проявлениями рака поджелудочной железы.
Опухоль часто препятствует выделению панкреатического сока и желчи, что влияет на аппетит пациента и вызывает значительную потерю веса из-за пищеварительной мальабсорбции.
(3) Обструктивная желтуха является характерным проявлением рака головки поджелудочной железы.
Желтуха может появиться раньше, если очаг опухоли расположен близко к периампулярной области. Желтуха часто бывает стойкой и постепенно углубляется, а стул становится бледным или даже глинистого цвета с коричневым или бронзовым кожным зудом.
(d) В дополнение к обструктивной желтухе, рак головки поджелудочной железы часто вызывает увеличение желчного пузыря, который отчетливо ощущается в правой верхней части живота.
(e) Прогрессирующий рак поджелудочной железы может проявляться неподвижной массой в эпигастрии с положительными признаками асцита, дальнейшими проявлениями кахексии и гепатопульмональными или скелетными метастазами.
Диагноз.
В дополнение к отмеченным выше клиническим проявлениям могут быть использованы следующие вспомогательные диагностические меры.
(i) Лабораторные исследования
Амилаза крови может быть транзиторно повышена из-за обструкции протоков поджелудочной железы в некоторых случаях рака поджелудочной железы на ранних стадиях; на более поздних стадиях атрофии ткани поджелудочной железы значение амилазы крови может не изменяться. Карциноэмбриональный антиген (CEA) может быть повышен примерно у 70% пациентов с раком поджелудочной железы, но он не является специфичным для CA19-9, антигена рака пищеварительного тракта, который считается показателем для диагностики рака поджелудочной железы.
(ii) Ультразвук
Помимо главного панкреатического протока, следует тщательно наблюдать за ветвями панкреатического протока. (iii) Компьютерная томография
(iii) Компьютерная томография
Компьютерная томография может показать правильное расположение и размер панкреатического образования и его отношение к окружающим кровеносным сосудам, но около l/3 панкреатических образований <2 см не могут быть обнаружены как изменения визуализации. Если площадь большая, это может быть признаком некроза или разжижения опухоли; (2) рак может расширяться, когда он вторгается или сдавливает желчный проток или проток поджелудочной железы; (3) рак может вторгаться в дорсальный жировой слой поджелудочной железы и окружать верхние брыжеечные сосуды или нижнюю полую вену. (iv) Магнитно-резонансная томография (МРТ) МРТ может показать аномальный контур поджелудочной железы. На основании уровня сигнала на Т1-взвешенном изображении можно определить раннюю местную инвазию и метастазы. (v) Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP) ЭРХПГ может одновременно визуализировать протоки поджелудочной железы, желчные протоки и яремную брюшину и ценна при необъяснимой обструктивной желтухе, в дополнение к прямой визуализации дуоденального сосочка и сбору панкреатической жидкости для цитологического исследования. (ii) нарушение боковых ветвей главного панкреатического протока, щажение и смещение; (iii) разлитие контраста в область опухоли; (iv) общий желчный проток может иметь инкапсулированный стеноз и обструкцию, а если есть и стеноз, и обструкция панкреатического протока, то это "признак двойного протока". (vi) Исследование желудочно-кишечного тракта с бариевой мукой (ЖКТ) На поздней стадии рака головки поджелудочной железы дуоденальный круг может быть увеличен или двенадцатиперстная кишка может быть изменена в обратную "3" форму, а гипотоническое обследование ЖКТ заставит гладкую мускулатуру двенадцатиперстной кишки расслабиться и перистальтика уменьшится, что облегчит наблюдение изменений в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, таких как дезорганизованная текстура и жесткость слизистой стенки. (vii) Цитологическое исследование Это простой, безопасный и эффективный способ диагностики рака поджелудочной железы. Его основная диагностическая функция заключается в диагностике неоперабельных пациентов на поздней стадии, а тонкоигольная аспирационная цитология может быть использована интраоперационно вместо биопсии поджелудочной железы, чтобы избежать таких осложнений, как острый панкреатит из-за кровотечения и панкреатический свищ. Раннее выявление и диагностика рака поджелудочной железы всегда были проблемой, которую исследовали и решали. Лечение Хирургическая резекция Лечение рака поджелудочной железы в основном хирургическое, но значительное число пациентов находятся на средних и поздних стадиях заболевания и не могут перенести радикальную резекцию. Частота хирургической резекции рака головки поджелудочной железы составляет около 15%, а частота резекции рака хвоста тела поджелудочной железы даже ниже 5%. 1. Дуоденэктомия головки поджелудочной железы (PD): это первый выбор радикальной резекции при раке головки поджелудочной железы, который был впервые предложен Уипплом в 1935 г. Хотя в последующие 50 лет многие ученые провели множество реформ в отношении реконструкции пищеварительного тракта после резекции, все еще принято называть панкреатикодуоденэктомию операцией Уиппла. Показания: ПД подходит для рака головки поджелудочной железы при хорошем общем состоянии, возрасте <70 лет, отсутствии метастазов в печени, асцита и поздней инфильтрации окружающих кровеносных сосудов. 2.Тотальная панкреатэктомия (ТП): Показания: Рак, поражающий всю поджелудочную железу без метастазов в печень и перитонеальных имплантатов, является абсолютным показанием для тотальной панкреатэктомии Преимущества тотальной панкреатэктомии в том, что помимо полного удаления множественных поражений поджелудочной железы, она также делает удаление перипанкреатических лимфатических узлов более удобным и полным После тотальной панкреатэктомии больше нет панкреатико-желудочного анастомоза и панкреатического свища можно полностью избежать. Поэтому решение о выполнении ТП не должно основываться только на локальном состоянии поражения поджелудочной железы. Более важно учитывать понимание болезни пациентом и его семьей. TP 3.Каудальная резекция поджелудочной железы (DP): подходит для тех, у кого нет метастазов рака хвостовой части поджелудочной железы, вместе с селезенкой, опухолью хвостовой части поджелудочной железы и окружающими лимфатическими узлами, операция проста, с небольшим количеством осложнений и низким уровнем смертности. 4. Панкреатикодуоденэктомия с сохранением пилоруса (PPPD): PPPD подходит только для небольших раковых опухолей головки поджелудочной железы в брюшной полости, луковице двенадцатиперстной кишки и пилорусе без прямой инфильтрации рака в лимфатические узлы вокруг желудка без метастазов. (iii) Перенесенный нерезектабельный рак поджелудочной железы Поскольку ранняя диагностика рака поджелудочной железы затруднена, а процент радикальной резекции все еще низок, в значительном числе случаев требуется та или иная операция для облегчения симптомов. "Если опухоль расположена близко к желчному протоку в поджелудочную железу, предпочтительнее, по возможности, наложить концелатеральный анастомоз общего желчного протока с воротником Roux-Y тощей кишки, чтобы предотвратить инвазию рака вверх по общему желчному протоку до отверстия кистозного протока и вызвать неудачу отведения. Кроме того, если считается, что опухоль находится на поздней стадии и не проживет более 1 года, может быть использована более простая процедура дренирования желчно-кишечного тракта - Т-образное мостовое тощекишечное дренирование общего печеночного протока, которое выполняется путем помещения Т-образной трубки, установленной в общем печеночном протоке, через брыжейку поперечной ободочной кишки в тощую кишку на 20 см ниже сгибательной связки и ее надлежащей фиксации. Сифонный эффект ранней перистальтики ускорит выделение желчи, что облегчит переваривание и всасывание. К тому времени, когда инородное тело будет удерживаться длительное время, пациент умрет из-за прогрессирования опухоли. (iv) Лучевая терапия В последние годы, с развитием интраоперационной радиотерапии и многопольной наружной радиотерапии при точном позиционировании КТ для планирования лечения, радиотерапия стала одним из основных средств лечения рака поджелудочной железы. Интраоперационная радиотерапия использует высокоэнергетический электронный луч 10-20 МВ, чтобы полностью обнажить опухоль и удалить как можно больше опухоли, чтобы сместить окружающие нормальные ткани, а затем точно поместить соответствующий ограниченный световой цилиндр на опухоль. КТ можно использовать для планирования лучевой терапии, чтобы облучить очаг рака поджелудочной железы в высокой дозе и лучше защитить окружающие нормальные ткани. Рентген 10 мВ можно использовать для облучения передней области живота плюс обе стороны живота и другие центры в дозе 180-200 сГр пять раз в неделю. (V) Химиотерапия В основном это объясняется двумя причинами: с одной стороны, биологические характеристики опухоли не чувствительны к химиотерапии и нет идеального индекса наблюдения в исследовании, поэтому клиницисты часто не интересуются этим вопросом; с другой стороны, у пациентов с раком поджелудочной железы часто наблюдаются тошнота, рвота, анорексия, потеря веса и мальабсорбция. С другой стороны, больные раком поджелудочной железы часто страдают от тошноты, рвоты, анорексии, потери веса и мальабсорбции. 1. системная химиотерапия рака поджелудочной железы: во многих работах сообщается о клинических экспериментах по комбинированной химиотерапии рака поджелудочной железы, и основными эффективными схемами комбинированной химиотерапии являются: 5-Fu x MMC 5-Fu x MMC x стрептозотоин (стрептозотоцин) 5-Fu + ADM x MMC Уровень чувствительности этих схем комбинированной химиотерапии может достигать около 40%, что значительно выше, чем при одноагентной химиотерапии. Выживаемость пациентов также значительно выше при использовании схемы MFA. MMC 10 мг/м2 внутривенно в день 1. 5-ФУ 600 мг/м2 внутривенно день 182936. ADM 30 мг/м2 в день 129 Повторная эффективность на 9 неделе: 39% CR10PR Региональная химиотерапия рака поджелудочной железы: Региональная химиотерапия рака поджелудочной железы - это введение высоких доз химиотерапевтических препаратов через основные кровоснабжающие артерии поджелудочной железы. Это обосновывается следующим образом: (1) причина плохого эффекта системной химиотерапии может быть связана с тем, что при использовании системных химиотерапевтических препаратов слишком мало лекарств попадает в ткани рака поджелудочной железы, в то время как региональная химиотерапия позволяет высоким концентрациям химиотерапевтических препаратов поступать непосредственно в ткани рака поджелудочной железы; (2) токсические побочные эффекты системной химиотерапии могут быть обусловлены системным действием химиотерапевтических препаратов. Системное токсическое действие химиотерапевтических препаратов ограничивает количество используемых химиотерапевтических препаратов, в то время как региональные химиотерапевтические препараты, действующие в первую очередь на ткани рака поджелудочной железы, могут значительно уменьшить системное токсическое действие и, следовательно, увеличить количество химиотерапевтических препаратов. Периоперационное ведение Пациенты с раком поджелудочной железы часто находятся в плохом общем состоянии, а радикальная операция, особенно панкреатикодуоденэктомия, является высокотравматичной, со многими осложнениями кровотечения и высокой хирургической смертностью. Поэтому правильное и позитивное периоперационное ведение имеет решающее значение. 1. улучшить общее состояние пациента перед операцией (1) Усилить питание для коррекции гипопротеинемии: рекомендуется давать высокобелковую, высокосахарную, высоковитаминную, низкожировую диету, дополненную ферментами поджелудочной железы и другими пищеварительными препаратами (2) Поддерживать водно-электролитный баланс (3) Дополнить витамином К. Пациенты часто имеют различную степень поражения печени и тяжелую обструктивную желтуху, поскольку желчь не поступает в кишечник, поэтому жирорастворимый витамин К не всасывается должным образом, что приводит к недостаточному синтезу предполагаемого фермента К в крови. Поэтому витамин К следует вводить с момента поступления в больницу. (4) Контроль сахарного диабета: частота сахарного диабета у больных раком поджелудочной железы значительно выше, чем в общей популяции. После подтверждения обследования необходимо регулярно использовать инсулин для контроля глюкозы крови в пределах от (+) до (-) (8,2-8,9 моль/л) сахара мочи. 2. предоперационное уменьшение желтизны: рак поджелудочной железы, вызывающий желтизну, не требует рутинного уменьшения желтизны для тех, кто страдает желтухой в течение короткого периода времени и чье общее состояние все еще хорошее, а пищеварительная функция, механизм коагуляции и функция почек все еще в пределах нормы, могут пройти панкреатикодуоденэктомию без уменьшения желтизны, но если общее состояние плохое с билирубином выше 342 мкмоль/л, фекальной желчью отрицательной желтухой в течение более 2 недель с нарастающей тяжестью и аурой почечной недостаточности, следует рассмотреть этот вопрос. Специфическими методами уменьшения желтизны являются холедохостомия PTCD трансдуоденоскопическая установка назобилиарного дренажа или желчно-кишечной дренажной трубки 3. профилактика послеоперационных осложнений (1) Профилактическое применение антибиотиков: если нет инфекции перед операцией, нет необходимости применять антибиотики преждевременно, полная доза антибиотиков широкого спектра действия, введенная внутривенно за 30 минут до операции, может быть добавлена более чем за 4 часа до операции (2) Подготовка дыхательных путей: послеоперационные легочные осложнения довольно часто встречаются после операции по удалению рака поджелудочной железы. Профилактические меры должны быть приняты до операции. Интраоперационное ведение должно быть усилено: артериальное давление должно поддерживаться стабильным, подача кислорода должна быть адекватной, мышцы живота должны быть расслаблены, анальгезия должна быть хорошей, необходимо следить за уровнем глюкозы в моче и контролировать сахар в крови в разумных пределах, а пациенты с раком поджелудочной железы часто имеют потенциально низкую свертываемость крови. 5. послеоперационное лечение (1) Продолжайте применять антибиотики (2) Профилактика панкреатического свища в дополнение к управлению дренированием панкреатического протока и дренированием брюшной полости может быть использовано для подавления секреции панкреатической жидкости с ингибитором роста октапептидом может значительно снизить вероятность панкреатического свища (3) Обеспечить соответствующую пищевую поддержку (4) Обратить внимание на управление дренажами и внимательно наблюдать за дренажами желудочно-желчного протока поджелудочной железы и брюшными дренажами, чтобы держать их открытыми, точно регистрировать течение дренажей и отмечать изменения их формы.