В последнее десятилетие место химиотерапии при прогрессирующем немелкоклеточном раке легкого было установлено не более шести курсов химиотерапии на основе двух препаратов платины, которая в настоящее время является стандартом первой линии лечения для пациентов в хорошем физическом состоянии. Хотя цитотоксические препараты третьего поколения в комбинации с платиной еще больше улучшили выживаемость при прогрессирующем НСКЛК, прогноз остается плохим: частота химиотерапии первой линии колеблется в пределах 20-40%, а медиана выживаемости составляет около 8 месяцев, и современные схемы лечения достигли «плато эффективности химиотерапии». В дополнение к расширению применения новых препаратов для улучшения результатов лечения пациентов с немелкоклеточным раком легкого, поддерживающая терапия предлагает новую клиническую идею для повышения потенциальной эффективности существующих препаратов. Несколько лет назад роль поддерживающей терапии обсуждалась из-за ограниченного числа исследований, посвященных поддерживающей терапии, неоднородности отдельных исследований и различных интерпретаций полученных результатов; в последнее время, с появлением некоторых хорошо переносимых химиотерапевтических средств и молекулярно направленных препаратов, статус поддерживающей терапии постепенно повышается. Теоретические основы поддерживающей терапии Поддерживающая терапия — это лечение пациентов определенным курсом химиотерапии для достижения максимального контроля над опухолью, с целью достижения максимальной ремиссии опухоли и выживания, и продолжается в течение определенного периода времени или до прогрессирования заболевания, при условии отсутствия серьезных токсических эффектов. Поддерживающим препаратом может быть препарат, используемый в индукционной терапии, или другой относительно малотоксичный препарат, не обладающий перекрестной резистентностью. В опубликованных клинических исследованиях по поддерживающей терапии состав популяции варьируется, поскольку в одних исследованиях в поддерживающую терапию могут быть включены только пациенты, достигшие полной или частичной ремиссии, а в других — пациенты со стабильным состоянием после индукционной терапии. Обоснование поддерживающей терапии исходит из гипотезы Голди и Колдмана, которая предполагает, что раннее применение препаратов без перекрестной резистентности может убить больше опухолевых клеток до развития резистентности. Для достижения максимального терапевтического эффекта следует использовать наиболее эффективные препараты для консолидированной терапии. В качестве альтернативы считается, что фаза индукции может быть использована для анализа чувствительности к препаратам in vivo, и эти пациенты, скорее всего, получат пользу от поддерживающей терапии. II. Поддерживающая терапия химиотерапевтическими препаратами Лишь немногие ранние клинические исследования позволили полностью оценить ценность поддерживающей терапии при прогрессирующем немелкоклеточном раке легкого. Эти рандомизированные исследования, оценивающие результаты поддерживающей химиотерапии препаратами третьего поколения (например, норвибеном и паклитакселом) у пациентов с прогрессирующим немелкоклеточным раком легкого, получавших индукционную химиотерапию платиносодержащими схемами, к сожалению, скомпрометировали статистическую значимость результатов либо из-за недостатков дизайна, либо из-за того, что лишь небольшая часть пациентов перешла на поддерживающую терапию. Схема индукции состояла из 2 циклов MIC (митомицин, изоциклофосфамид и цисплатин) с последующей радиотерапией для некоторых пациентов на стадии IIIB и 4 циклов MIC для пациентов на стадиях IIIB и IV. 227 пациентов эффективно прошли индукционную терапию, 181 из них были рандомизированы 1:1 в группу поддерживающей терапии Новибеном. Хотя 14% пациентов ответили на поддерживающую терапию, показатели выживаемости в течение 1 и 2 лет составили 42,2%, 20,1% и 50,6%, 20,2% в группах поддерживающей терапии и наблюдения соответственно, без статистически значимой разницы между двумя группами, также не было значительной разницы в выживаемости без прогрессирования между двумя группами; этот неутешительный результат соответствует сообщениям о более плохих результатах применения препарата Новибриум после неудачи платиносодержащей химиотерапии. Этот неутешительный результат согласуется с более плохими результатами лечения второй линии после неудачи платиносодержащей химиотерапии, что, скорее всего, связано с побочными эффектами, вызванными препаратами, которые не переносятся пациентами, получающими поддерживающую терапию. Может ли выбор более новой схемы индукционной химиотерапии (например, замена схемы MIC на платиносодержащую схему с тремя препаратами) и поддерживающих препаратов улучшить исходы. В многоцентровом рандомизированном исследовании II фазы, проведенном Belani и др. с целью оценки оптимальной схемы еженедельной терапии паклитакселом в комбинации с карбоплатином для лечения прогрессирующего немелкоклеточного рака легкого, пациенты были рандомизированы на три различные схемы еженедельной терапии паклитакселом в комбинации с карбоплатином, и после четырех циклов химиотерапии пациенты, которые были эффективны или стабильны на лечении, были рандомизированы на получение еженедельной поддерживающей терапии паклитакселом или только наблюдение, всего был включен 401 пациент, из них 130 человек были включены в группу поддерживающего лечения. Данные этого направления лечения были объединены с результатами другого исследования III фазы, сравнивающего еженедельный и 3-недельный паклитаксел в сочетании с карбоплатином с последующим еженедельным поддерживающим паклитакселом. В общей сложности 206 пациентов получали поддерживающий паклитаксел, и общая медиана выживаемости составила 75 недель в направлении поддерживающего лечения по сравнению с медианой выживаемости 58 недель без поддерживающего лечения. поддерживающая терапия паклитакселом переносилась лучше; хотя наблюдалось значительное увеличение медианы выживаемости пациентов, получавших поддерживающую терапию, поскольку целью этих исследований было определение оптимальной схемы химиотерапии карбоплатином в комбинации с паклитакселом, а не определение эффективности поддерживающей терапии, окончательные выводы о поддерживающей терапии сделать пока невозможно, но предполагается, что выбор менее токсичного одного препарата в качестве поддерживающей терапии возможен при прогрессирующем немелкоклеточном раке легкого. Исследование Fidias et al. продемонстрировало потенциальную роль поддерживающей терапии доцетакселом у пациентов с прогрессирующим немелкоклеточным раком легкого, которые получили 4 цикла карбоплатина в комбинации с гемцитабином в качестве индукционной химиотерапии и были рандомизированы на 2 группы пациентов, которые ответили на лечение или были стабильны. Группа немедленного лечения получала доцетаксел в качестве поддерживающей терапии сразу (группа немедленного лечения), а другая группа получала доцетаксел в качестве спасительной терапии в момент прогрессирования заболевания (группа отсроченного лечения). 231 из 526 включенных пациентов были рандомизированы в клиническое исследование после первичного лечения, и результаты показали, что в группе немедленного лечения общая эффективность была выше, чем в группе отсроченного лечения, а медиана выживаемости составила 11,9 месяцев в группе немедленного лечения по сравнению с 9,1 месяцами в группе отсроченного лечения, но разница между двумя группами не была статистически значимой. Медиана выживаемости была значительно выше в группе немедленного лечения — 6,5 месяцев, чем в группе отсроченного лечения — 2,8 месяцев, и не было значительной разницы в оценке качества жизни между двумя группами. Предварительные результаты показывают, что немедленное поддерживающее лечение доцетакселом значительно продлило PFS пациентов и имело тенденцию к улучшению общей выживаемости, что дает еще одно убедительное доказательство в пользу поддерживающего лечения прогрессирующего немелкоклеточного рака легкого. Все пациенты с прогрессирующим немелкоклеточным раком легкого получили 4 цикла цисплатина в сочетании с химиотерапией гемцитабином, а те, кто ответил на лечение или был стабилен, были рандомизированы на 2 группы, одна из которых получала поддерживающую терапию гемцитабином, а другая — лучший поддерживающий уход. Из 352 пациентов, включенных в исследование, 206 пациентов получали монотерапию гемцитабином и лучший поддерживающий уход в соотношении 2:1. Было показано, что поддерживающая терапия гемцитабином значительно улучшила время до прогрессирования заболевания — 6,6 месяцев в группе поддерживающей терапии по сравнению с 5 месяцами в группе лучшего поддерживающего ухода; наблюдалась тенденция к увеличению общей выживаемости в группе поддерживающей терапии, но разница не была статистически значимой. Наблюдалась тенденция к увеличению общей выживаемости в группе поддерживающей терапии, но разница не была статистически значимой; поддерживающая терапия облегчала контроль симптомов у пациентов. Это исследование подтвердило возможность применения гемцитабина в качестве поддерживающей терапии и доказало его клиническую пользу, что стало поворотным моментом в исследованиях поддерживающей терапии. Belani et al. сообщили об эффективности пеметрекседа в поддерживающей терапии после стандартного лечения. Это было первое исследование, продемонстрировавшее, что пеметрексед значительно улучшает общую выживаемость в качестве поддерживающей терапии. В этом рандомизированном двойном слепом клиническом исследовании III фазы пациенты получали пеметрексед (441 пациент) или плацебо (222 пациента) в сочетании с лучшим поддерживающим лечением. Все пациенты были пациентами с распространенным немелкоклеточным раком легкого (как сквамозного, так и несквамозного подтипов), которые не имели прогрессирования после 4 циклов платиносодержащей химиотерапии. Общая выживаемость составила 13,4 месяца в группе, получавшей пеметрекс, по сравнению с 10,6 месяцами в группе плацебо. В несквамозной подгруппе (481 пациент) общая выживаемость составила 15,5 месяцев для пациентов, получавших пеметрексед, по сравнению с 10,3 месяцами для пациентов в группе плацебо. Пациенты с сквамозной карциномой не получили пользы от лечения пеметрекседом, что было подтверждено в предыдущих исследованиях. Частота серьезных побочных реакций была низкой, но более частой в группе пеметрекседа, особенно недомогание и снижение лейкоцитов. У пациентов, получавших пеметрексед в течение более длительного периода времени, не наблюдалось увеличения частоты побочных реакций, и не было зарегистрировано смертей, связанных с приемом препарата. Доктор Белани заключил: «Несквамозный тип ткани предсказывает улучшение исхода при распространенном немелкоклеточном раке легкого при лечении пеметрекседом, а улучшение выживаемости на 5 месяцев является значительным для общей выживаемости. »