Переломы бедра составляют 7,01% от общего числа переломов тела у взрослых и 23,79% от общего числа переломов тела у пожилых людей старше 65 лет [1]. Китай вступил в стареющее общество, и предполагается, что медицинские расходы на переломы бедра в Китае достигнут 60 миллиардов долларов к 2020 году и приблизительно 240 миллиардов долларов к 2040 году [2]. Переломы бедра у пожилых людей часто лечатся неправильно, и только 30% пациентов могут вернуться к жизни до травмы, что является тяжелым экономическим бременем для семьи пациента и общества.
Во многих странах разработаны рекомендации по лечению переломов бедра, включая рекомендации Национального института здоровья и клинического совершенства (NICE) по переломам бедра 2011 года [3] и Шотландские межвузовские рекомендации 2009 года (SIG). Шотландская сеть межвузовских рекомендаций (SIGN) опубликовала рекомендации по переломам бедра в 2009 году [4], а Национальный совет по здравоохранению и медицинским исследованиям (NHMRC) Австралии опубликовал рекомендации по переломам бедра в 2009 году [5]. Руководство по переломам бедра у пожилых [5] и Руководство по переломам бедра у пожилых 2014 года, разработанное на ежегодном собрании Американской академии хирургов-ортопедов (AAOS) [6]. В данной работе, основываясь на рекомендациях каждой страны и распределении медицинских ресурсов, мы интерпретируем догоспитальную помощь, оказание неотложной помощи, предоперационную подготовку, сроки операции, профилактику и контроль тромбоза, методы анестезии, анальгезию, профилактические антибиотики, методы внутренней фиксации перелома, нутритивную поддержку и реабилитацию, соответственно, исходя из рекомендаций каждой страны и текущей медицинской ситуации в Китае.
Для развития оригинальной точки зрения в данной статье приводятся рекомендуемые оценки [4], включающие 4 уровня.
Уровень А: доказательства уровня 1++ по крайней мере одного мета-анализа, систематического анализа или рандомизированного контролируемого исследования [4], непосредственно применимого к целевой популяции; или серия преимущественно исследований уровня 1+, непосредственно применимых к целевой популяции и демонстрирующих общую согласованность результатов.
Уровень B: серия исследований уровня 2++, непосредственно применимых к целевой популяции и демонстрирующих согласованность общих результатов; или доказательства, экстраполированные из исследований уровня 1++ или l+.
Уровень C: серия исследований уровня 2+, непосредственно применимых к целевой популяции и демонстрирующих последовательность общих результатов; или доказательства, экстраполированные из исследований уровня 2++.
Уровень D: Данные исследований уровня 3 или 4; или данные, экстраполированные из данных исследований уровня 2+.
I. От догоспитальной помощи к ведению пациентов в отделении неотложной помощи
Руководство SIGN устанавливает подробные протоколы оказания помощи на догоспитальном этапе: у пациентов с историей травмы бедра, болью в бедре и укороченной или ротированной деформацией пораженной конечности следует сильно подозревать перелом бедра и как можно скорее транспортировать их в больницу. Необходимо также собрать соответствующую информацию, такую как история травмы, история болезни и лечения пациента, функция конечности до травмы и когнитивный уровень. Во время транспортировки может быть назначено обезболивающее лечение, и следует обратить внимание на профилактику пролежней. Если транспортировка занимает длительное время, можно рассмотреть вопрос об установке несъемных мочевых катетеров.
При подозрении на перелом бедра пациентов следует обследовать в течение 1 ч после поступления в отделение неотложной помощи и госпитализировать в течение 2 ч (уровень D). Существует разрыв между отечественной сетью скорой помощи и развитыми странами Европы и Америки. В среднем скорая помощь может прибыть на место происшествия через 5 минут после получения травмы в развитых странах Европы и Америки, в то время как среднее время прибытия в Шанхай, экономически развитый город в Китае, составляет 15 минут, и требуется 30 минут, чтобы добраться до места происшествия, поэтому цель лечения — госпитализация в течение 2 часов после травмы — в Китае нереальна.
Оценка включает: риск образования пролежней, состояние питания, водный и электролитный баланс, боль, температуру, медицинские осложнения, психический статус, подвижность и функции до травмы (оценка D), симптоматическое лечение и визуализацию (рентген, КТ или МРТ).
Во-вторых, предоперационная подготовка
1. Сроки операции.
Руководство SIGN рекомендует раннюю операцию, руководства NICE и NHMRC рекомендуют операцию в течение 36 часов, а руководство AAOS — в течение 48 часов. В заключение следует отметить, что если состояние здоровья пациента позволяет, операцию следует проводить как можно раньше (в день поступления или на второй день). Ранняя операция может уменьшить боль пациента и обеспечить раннюю функциональную нагрузку, что может снизить риск послеоперационных осложнений. У пациентов, оперированных через 48 часов, вероятность осложнений более чем в два раза выше, чем у тех, кто оперирован раньше [8], причем осложнения в основном включают пролежни, легочные инфекции, инфекции мочевыводящих путей, тромбоз глубоких вен и легочную эмболию. Кроме того, время проведения операции также влияет на ожидаемую выживаемость пациентов: в одном мета-анализе сообщалось о 41% и 32% увеличении заболеваемости и смертности через 30 дней после операции и через 1 год после операции у пациентов, оперированных через 48 часов по сравнению с пациентами, оперированными в течение 48 часов, соответственно [9].
Частота послеоперационных осложнений выше у пациентов с большим количеством предоперационных медицинских осложнений [10]. Поэтому соответствующие осложнения должны быть четко диагностированы как можно раньше и лечиться агрессивно и симптоматически. При медицинских осложнениях, которые можно устранить в краткосрочной перспективе, таких как анемия, гипертония, гипопротеинемия, дисфункция свертывания крови, дефицит объема крови, электролитные нарушения, сахарный диабет, сердечная недостаточность и аритмия, операцию можно отложить при необходимости, а общее состояние пациента можно улучшить с помощью таких методов лечения, как добавление объема крови для коррекции анемии, контроль артериального давления, коррекция дисфункции свертывания крови и электролитных нарушений, регулирование уровня глюкозы в крови и контроль сердечной недостаточности, чтобы создать условия для ранней операции.
В рекомендациях NHMRC и SIGN также указано, что пациенты, принимающие препараты, препятствующие агрегации тромбоцитов, не могут откладывать операцию. Для пациентов, регулярно принимающих антикоагулянты варфарина, предоперационный прием варфарина следует прекратить и сочетать его с внутривенным или внутримышечным приемом витамина К (1,0-2,5 мг) для ослабления антикоагулянтного эффекта варфарина (B); свежезамороженная плазма не рекомендуется, поскольку она может вызвать различные побочные эффекты, такие как инфекция, аллергия, острое повреждение легких и гемолиз.
2. Предоперационное вытяжение.
Руководства NHMRC, SIGN и AAOS не рекомендуют рутинное предоперационное применение кожного вытяжения или костного вытяжения (оценка А), а в ряде работ отмечается, что предоперационное вытяжение не уменьшает боль или количество анестезирующих препаратов и может вызвать боль в месте вытяжения [11,12,13,14,15,16]. В Китае нет единого мнения, и общая практика такова, что кожная тракция должна проводиться пациентам, которые не могут завершить операцию в течение 24 часов, а костная тракция — тем, кто не может завершить операцию в течение 48 часов.
3. Предоперационная профилактика пролежней.
В принципе, все пациенты должны использовать противопролежневые подушечки (класс А), но в большинстве больниц первичной помощи нет соответствующего оборудования, поэтому врачи должны стараться применять противопролежневые подушечки и обеспечивать стандартизированный уход за больными с пролежнями в соответствии с реальной ситуацией.
4. Оксигенация.
Всем пациентам следует оценивать кислородный статус с момента поступления до 48 часов после операции и при необходимости давать кислород (класс B). Руководство NHMRC рекомендует вводить кислород в течение 12 ч после операции независимо от кислородного статуса, а решение о продолжении оксигенации через 12 ч принимать в зависимости от кислородного статуса.
5. Профилактика тромбоза глубоких вен.
После операции по поводу перелома бедра высок риск тромбоза. В литературе сообщалось, что даже при фармакологической профилактике тромбоз глубоких вен возникает у 1,34% пациентов, особенно у пожилых пациентов с или без клинических симптомов тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии [17]. Руководство SIGN рекомендует применение сульфадеприла натрия для профилактики тромбоза глубоких вен (класс А) через 6 часов после перелома бедра в течение 28 дней, за исключением противопоказаний. Наш экспертный консенсус 2012 года по профилактике периоперационной венозной тромбоэмболии у китайских ортопедо-травматологических пациентов установил специальный протокол для профилактики хирургического тромбоза при переломах бедра (выберите один из следующих препаратов для применения): (1) ингибитор фактора Xa: непрямой ингибитор фактора Xa (фондапаринукс натрия) через 6-24 ч после операции (для пациентов с отсроченным удалением эпидурального катетера из полости, это должно быть 2-4 ч после удаления). Применение; пероральный прямой ингибитор фактора Xa (ривароксабан): 6-10 ч после операции (для пациентов с отсроченным удалением катетера эпидурального просвета — 6-10 ч после экстубации). (2) Низкомолекулярный гепарин: применять в обычной дозе с момента госпитализации до 12 ч до операции и прекратить через 12 ч после операции (для пациентов с задержкой удаления эпидурального катетера его следует применять через 2-4 ч после экстубации). (3) Антагонисты витамина К: не рекомендуются до операции под эпидуральной анестезией; послеоперационное применение должно контролироваться с помощью международного стандартизированного коэффициента с целевым значением 2,5 и диапазоном от 2,0 до 3,0. (4) Аспирин: применение аспирина для тромбопрофилактики является спорным, и аспирин сам по себе не рекомендуется для профилактики; рекомендуемая продолжительность медикаментозной профилактики составляет от 10 до 35 дней [18].
У пациентов, подвергающихся субарахноидальной анестезии, предоперационное применение сульфорафана натрия не рекомендуется, поскольку он может вызвать внутримозговую гематому. Для послеоперационной тромбопрофилактики не рекомендуется использовать только гепарин (класс D). Если у пациента есть противопоказания к антикоагуляции, следует использовать физическую профилактику (ножной насос, компрессионные чулки с градиентной компрессией).
6. Анальгезия.
До- и послеоперационное обезболивание должно быть адекватным и включенным в уход. В руководстве NICE также упоминается, что пациенты должны получать адекватные обезболивающие препараты для облегчения различных обследований, сотрудничества с сестринским уходом и реабилитационными упражнениями. В руководстве NHMRC упоминается, что триада нервных блокад (бедренный нерв, латеральный кожный нерв бедра и закрытый фораминальный нерв) может использоваться для предоперационной анальгезии (класс А) и послеоперационной анальгезии (класс А) у пациентов с переломами бедра [19,20].
7. профилактическое использование антибиотиков.
Мета-анализ литературы показывает, что предоперационная профилактика антибиотиками значительно снижает количество пери-инцизионных инфекций, поверхностных и глубоких инфекций, а также инфекций мочевыводящих путей, но не снижает заболеваемость и смертность [21]. В руководстве NHMRC также отмечается, что нет доказательств того, что длительное применение антибиотиков полезно для предотвращения инфекции В руководстве SIGN по применению антибиотиков рекомендуется вводить антибиотики внутривенно в течение 60 минут до операции (ванкомицин следует вводить в течение 90 минут до операции) [23]. При замене суставов интраоперационная комбинация костного цемента с антибиотиками ассоциируется с более низкой частотой послеоперационных повторных операций, асептического расшатывания и инфекции по сравнению с внутривенным введением антибиотиков [24]. В стране нет единого мнения на этот счет, и мы обычно применяем антибиотики внутривенно за 30 мин до операции и даем их в течение 1-2 дней после операции.
8. нутритивная поддержка.
Руководства NHMRC и AAOS рекомендуют оценивать нутритивный статус всех пациентов и оказывать им необходимую нутритивную поддержку (уровень B), а руководство AAOS указывает, что нутритивная поддержка пациентов с переломом бедра после операции может улучшить их нутритивный статус и снизить заболеваемость и смертность, и что плохое питание значительно увеличивает частоту послеоперационной раневой инфекции и других осложнений [25]. Поэтому у всех пациентов следует оценивать нутритивный статус, а введение белка и других энергетических питательных веществ, если это необходимо, может способствовать восстановлению, снижению частоты осложнений, заболеваемости и смертности.
III. Хирургическая процедура
(I) Вид анестезии
Нет доказательств того, что существует значительная разница между двумя типами анестезии с точки зрения заболеваемости и смертности, и руководство AAOS указывает, что нет существенной разницы между двумя типами анестезии, применяемыми при операции перелома бедра [6]. В литературе сообщается о несколько меньшей частоте послеоперационного делирия у пациентов, которым проводится субарахноидальная анестезия, чем у пациентов, которым проводится общая анестезия [26]. В рекомендациях NHMRC говорится, что пациенты должны избегать общей анестезии для снижения частоты послеоперационного делирия (класс А), особенно у пожилых людей, а общая анестезия не рекомендуется, поскольку после общей анестезии часто увеличивается количество мокроты или ее трудно вывести, что требует небулайзерной ингаляции. Руководство SIGN рекомендует использовать либо арахноидальную Руководство SIGN рекомендует использовать субарахноидальную или эпидуральную анестезию, а руководство NICE рекомендует использовать интраоперационные нервные блокады в качестве дополнения для уменьшения количества опиоидов или других анальгетических препаратов и побочных эффектов.
Антитромбоцитарная терапия аспирином или клопидогрелем сама по себе не вызывает внутримозговой гематомы, но может вызвать внутримозговую гематому при сочетании с гепарином или варфарином, поэтому следует избегать субарахноидальной или эпидуральной анестезии у пациентов, принимающих комбинированные антитромбоцитарные препараты [27,28].
(ii) Хирургический подход
В зависимости от соотношения между местом перелома и капсулой сустава, переломы бедра можно разделить на внутрикапсульные и внекапсульные, причем внутрикапсульные переломы включают субтрохантериальные переломы головки и транскапсульные переломы, а внекапсульные переломы включают базальные переломы шейки бедра, межтрохантериальные переломы и субтрохантериальные переломы. Независимо от процедуры, следует максимально использовать малоинвазивные методы и сократить время операции, особенно для пожилых пациентов, чтобы уменьшить травму мягких тканей, кровопотерю и хирургические осложнения [29,30].
1. несмещенные внутрикапсульные переломы.
Следует выбрать хирургическое лечение с внутренней фиксацией (класс А), причем хирургическое лечение позволяет пациентам заниматься спортом в ранние сроки после операции и предотвратить смещение перелома. Пациенты с неполными переломами шейки бедра или вставными переломами (тип I по Гардону) на рентгенограммах у взрослых также должны лечиться с помощью ранней внутренней фиксации полыми винтами. Наше исследование доказало, что взрослые без неполных переломов шейки бедра [31] и пациенты с неполными переломами шейки бедра (тип I по Гардону), показанными на рентгенограмме, на самом деле являются полными переломами без смещения и требуют внутренней фиксации полыми винтами.
2. Смещенные внутрикапсульные переломы.
Смещенные внутрикапсульные переломы могут быть выбраны для замены сустава или операции внутренней фиксации (класс А). Замена полутазобедренного сустава (замена головки бедренной кости) является более инвазивной операцией по сравнению с внутренней фиксацией, но частота отказов фиксации протеза после операции и частота повторных операций низкая. Частота повторных операций при внутренней фиксации и гемиартропластике составляет 17-36% и 5-18%, соответственно [32,33,34,35], причем частота повторных операций выше у пожилых пациентов и женщин [36,37,38]. Пациенты с хорошими краткосрочными (3-5 лет) результатами гемиартропластики и большей продолжительностью жизни больше подходят для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава [36,39,40,41]. Поэтому при принятии решения о хирургическом доступе или выборе протеза следует учитывать тип перелома, возраст, функцию до травмы, психическое состояние до травмы, состояние костей и суставов [42]. Мы присваиваем баллы возрасту пациента, типу перелома, плотности костной ткани, повседневной подвижности и медицинским осложнениям, а общий балл представляет собой общую оценку состояния пациента, в соответствии с которой выбираются различные хирургические подходы [43]. В целом, молодые пациенты или пациенты с хорошим функциональным статусом и физическим состоянием должны подвергаться внутренней фиксации; пожилые пациенты с ограниченной подвижностью и короткой продолжительностью жизни должны предпочесть эндопротезирование полубедра. В настоящее время широко используется клинический стандарт, согласно которому пациентам со смещенными переломами в пределах капсулы сустава в возрасте <70< span=""> лет сначала следует проводить редукционную внутреннюю фиксацию, а пожилым пациентам в возрасте ≥70 лет предпочтительно проводить артропластику для снижения осложнений [35]. Осложнения после внутренней фиксации зависят от типа перелома, качества репозиции и фиксации [44,45], а пациенты с переломами шейки бедра часто встречаются в клинической практике с неудачной ручной репозицией из-за интерпозиции концов перелома. Мы определяем этот тип перелома как «труднорепозиционный перелом шейки бедра», то есть перелом шейки бедра, который не может быть оптимально репозиционирован после трех манипуляций [46]. Такие переломы традиционно лечатся путем чрезкожной внутренней фиксации, но они очень травматичны, сильно кровоточат и нарушают кровоснабжение головки бедра.
Протез для гемиартропластики может быть с головкой одностороннего или двухстороннего действия, и нет доказательств того, что один из них лучше или хуже [29,47,48]. Интраоперационные осложнения могут возникать при использовании цементных протезов, но их можно избежать с помощью новых методик, таких как промывание костного мозга [48,49], а биопротезные ножки могут вызывать боль в бедре и ухудшать функцию [50,51,52,53].Руководство SIGN рекомендует цементные протезы для гемиартропластики, особенно у пожилых пациентов с остеопорозом, за исключением пациентов с сердечно-легочными осложнениями (класс С). Руководства SIGN и AAOS рекомендуют передний подход для гемиартропластики (класс С) из-за более высокой частоты вывиха протеза или тромбоза глубоких вен нижних конечностей при заднем подходе, но передний подход имеет большее оперативное время, большее кровотечение и более высокий риск инфекции [54,55,56,57], и оператор должен выбрать тот подход, с которым он лучше знаком. Оператор должен выбрать тот подход, с которым он или она лучше знакомы.
Мета-анализ показал, что у пациентов в возрасте от 75 до 80 лет с переломами бедра до травмы и хорошей подвижностью сустава тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава более эффективно, чем гемиартропластика, в основном потому, что при гемиартропластике происходит износ вертлужной впадины [58]. Однако пациенты с комбинированной деменцией не подходят для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, и частота вывихов протеза в этой группе пациентов выше. Хотя тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава занимает больше времени, чем гемиартропластика, результаты лучше. Кроме того, тотальное эндопротезирование может быть использовано в качестве альтернативы после неудачи внутренней фиксации [58]. Руководство SIGN рекомендует отдавать предпочтение тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава пациентам с предшествующим заболеванием суставов, умеренной или высокой подвижностью или определенной продолжительностью жизни (класс А).
3. межвертельные переломы (переломы внесуставной капсулы бедра).
Межвертельные переломы не следует лечить консервативно, консервативное лечение у пожилых пациентов имеет высокие показатели инвалидности и смерти [59]; хирургическое лечение может снизить показатели инвалидности и смерти, сократить продолжительность пребывания в стационаре и помочь реабилитационным упражнениям [60]. Руководство SIGN рекомендует проводить хирургическое лечение всех межвертельных переломов, за исключением комбинированных медицинских противопоказаний (класс B), а общие противопоказания включают неконтролируемый тромбоз глубоких вен пораженной конечности, хирургическое вмешательство Общие противопоказания включают неконтролируемый тромбоз глубоких вен пораженной конечности, хирургическую или системную инфекцию и тяжелую органную недостаточность.
Хирургические методы лечения межвертельных переломов включают экстрамедуллярную фиксацию и интрамедуллярную фиксацию, и выбор хирургического метода остается спорным. При двухкомпонентных межвертельных переломах (тип AO/OTA 31-A1) частота повторных операций при использовании бедренных винтов с питанием и интрамедуллярных гвоздей составляет 2,4% и 4,2% в 1 год и 4,5% и 7,1% в 3 года после операции, соответственно, но интрамедуллярные гвозди, включенные в это исследование, все были интрамедуллярными гвоздями ранней конструкции [61]. При стабильных межвертельных переломах для фиксации можно использовать винты с питанием для бедра. Интрамедуллярное гвоздевое соединение имеет такие преимущества, как хорошие биомеханические свойства, минимально инвазивная имплантация и низкая частота осложнений, и подходит для всех межвертельных переломов (класс А), особенно для репозиции межтрохантериальных переломов, поперечных переломов и субтрохантериальных переломов (класс А).
(iii) Обработка разрезов
Руководство NHMRC не рекомендует рутинную установку дренажей, а если они установлены, то должны быть удалены как можно раньше (обычно через 24 часа после операции) (класс А) [62,63]. Для закрытия разреза используются рассасывающиеся нити, которые имеют более низкую частоту осложнений, чем металлические скобы [64].
IV. Послеоперационное ведение
1. послеоперационная анальгезия.
Адекватная анальгезия может эффективно снизить риск различных осложнений, таких как заболевания сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта и психические проблемы у пациентов, а также благоприятствует ранней реабилитации и скорейшей выписке пациентов.
2. Оксигенация.
Пациенты с гипоксемией нуждаются в кислороде (уровень С), и руководство SIGN рекомендует рутинную оксигенацию в течение 6-24 часов после операции и непрерывную оксигенацию для пациентов с гипоксемией (уровень С).
3. Поддержание водного и электролитного баланса со строгим управлением объемом.
Возможные водные и электролитные нарушения следует отслеживать и оперативно корректировать, особенно у пожилых пациентов (уровень В). Важно обеспечить перфузию жизненно важных органов, избегая при этом сердечной недостаточности, вызванной чрезмерной регидратацией. Такой вид лекарственно-индуцированной сердечной недостаточности не редкость в клинической практике, поэтому при регидратации следует уделять внимание контролю общего объема и контролю скорости.
4. Послеоперационное переливание крови.
И в руководстве SIGN, и в руководстве AAOS указывается, что пациентам с гемоглобином ≥ 80 г/л и отсутствием симптомов анемии можно исключить переливание крови (оценка B). В Китае нет доказательной медицинской базы по этому вопросу, но в клинической практике мы принимаем гемоглобин 90 г/л в качестве порогового значения. Следует отметить, что таким пациентам следует переливать кровь в небольших количествах несколько раз, чтобы избежать сердечной недостаточности и отека легких, вызванных переливанием слишком большого количества крови за один раз, а для повышения резистентности можно переливать свежую цельную кровь, если она доступна.
5. Катетеризация мочевых путей.
Избегайте длительной катетеризации, и рекомендуется удалить катетер как можно раньше после операции, иначе это увеличит риск инфекции мочевыводящих путей [5] (оценка B).
6. нутритивный статус.
Всем пациентам следует оценить питательный статус и при необходимости дать энергетическую добавку (уровень B) [65,66,67]. Применение белковых и других энергетических питательных растворов может улучшить общее состояние пациентов, а энтеральное питание следует применять как можно чаще, чтобы способствовать выздоровлению, уменьшить осложнения и снизить уровень заболеваемости и смертности [68].
7. снижение послеоперационного делирия.
В руководстве SIGN говорится, что для пациентов с послеоперационным делирием необходимо уделять внимание насыщению кислородом, артериальному давлению и питанию, а ранняя физическая активность и лечение различных осложнений помогут снизить частоту возникновения послеоперационного делирия (оценка B.) В руководстве NHMRC говорится, что профилактическое применение низких доз галоперидола может снизить тяжесть эпизодов делирия и сократить продолжительность эпизодов и дней госпитализации [69].
V. Послеоперационная реабилитация
В руководстве SIGN цель реабилитации определяется как возвращение к уровню активности пациента до травмы как можно скорее. Реабилитационные упражнения следует начинать в течение 6 ч после операции, как только позволит общее состояние пациента, для быстрого восстановления, с помощью мультидисциплинарной реабилитационной команды. Ранние реабилитационные упражнения могут уменьшить возникновение пролежней или тромбоза глубоких вен [70,71]. Помощь в ходьбе ускоряет послеоперационное восстановление и сокращает продолжительность пребывания в больнице (уровень B). В программу реабилитации пациента можно добавить аэробные тренировки верхних конечностей для повышения адаптации и утилизации кислорода (уровень В), а пациентов следует выписывать домой с упражнениями с отягощениями для улучшения равновесия (уровень В). Внебольничные реабилитационные упражнения, проводимые под руководством врача, более полезны для улучшения физической функции и качества жизни.