Профилактика и лечение тромбоэмболических заболеваний быстро развивались в последнее десятилетие благодаря углубленному пониманию тромбоэмболических заболеваний и появлению сердечных антитромботических препаратов. Как проводить интраоперационную анестезию и послеоперационную анальгезию у пациентов с антитромботическими заболеваниями, как безопасно и разумно применять антитромботические препараты интраоперационно и как возобновить антитромботическую терапию после операции — вот проблемы, с которыми приходится сталкиваться анестезиологам.
I. Современное состояние периоперационного анестезиологического обеспечения пациентов с антикоагуляцией и его прогресс
В периоперационном периоде обычно используются следующие три типа антитромботических препаратов: антитромбин III-зависимые антикоагулянты: гепарин, низкомолекулярный гепарин и т.д.; витамин K-зависимые антикоагулянты: бикумарины, такие как варфарин; антитромботические препараты, такие как аспирин, COX-2, полиовир, абциксимаб, эптифибатид и тирофибан. тирофибан)
В настоящее время антитромботические препараты, используемые в повседневной клинической практике, — это аспирин, гепарин, низкомолекулярный гепарин и варфарин. Пациентам, получающим антитромботическую антикоагуляцию этими агентами, могут потребоваться различные элективные или экстренные хирургические процедуры. Учитывая различную фармакокинетику и фармакокинетику различных антикоагулянтных агентов и возможность фатальных осложнений, таких как гематомы, когда пациенты получают антикоагулянты во время эндоваскулярных блокад, важно, чтобы анестезиолог правильно выбрал преанестезиологическое ведение, послеоперационную анальгезию и периоперационный коагуляционный статус, основываясь на срочности процедуры, т.е. элективной или экстренной, и общем состоянии пациента, или на анализе пользы и риска. меры и периоперационный мониторинг коагуляционного статуса.
(i) Антитромбоцитарные средства
Аспирин, который применяется в клинической практике уже более 100 лет, является одним из наиболее широко изученных и используемых лекарственных препаратов. Он играет важную роль в снижении частоты сердечно-сосудистых заболеваний (первичная профилактика) и улучшении регресса сердечно-сосудистых заболеваний после их начала или уменьшении рецидивов (вторичная профилактика), поэтому широко используется у пациентов перед операцией.
Аспирин необратимо подавляет синтез и высвобождение TXA2 из тромбоцитов, ингибируя фермент циклооксигеназу на мембране тромбоцитов и подавляя агрегацию тромбоцитов, вызванную TXA2. Период полураспада аспирина в плазме составляет всего 20 минут, но ингибирование циклооксигеназы тромбоцитов необратимо, и ее функция остается подавленной в течение всего периода выживания тромбоцитов (8-10 дней), пока не будут произведены новые тромбоциты для поддержания нормальной функции циклооксигеназы.
Пациенты, принимающие 30-50 мг аспирина в течение 7-10 дней, могут полностью подавить активность циклооксигеназы тромбоцитов в организме, и в прошлом требовалось, чтобы пациенты, подвергающиеся плановому хирургическому вмешательству, прекращали прием аспирина по крайней мере за неделю до операции. Sibai et al. случайным образом разделили 891 беременную женщину, которой проводилась эпидуральная блокада, на группу с низкой дозой аспирина (60 мг/день) и группу плацебо, в результате чего ни в одной из групп не было осложнений, связанных с эпидуральным кровотечением. При анализе 270 пациентов с заменой коленного или тазобедренного сустава, которым аспирин не был отменен до операции, американский ученый Wu et al. провел анализ 51 пациента с эпидуральной гематомой, проведенный Wulf et al. и обнаружил, что два из этих случаев были связаны с тем, что аспирин не был отменен до операции.
ЦОГ-2, как и ЦОГ-1, не увеличивает интрадуральную гематому при анестезии и не требует отмены препарата перед операцией. Боливар необходимо прекратить принимать за 7 дней до операции. Абциксимаб необходимо отменить за 48 часов до операции. Прием этибатида и тирофибана необходимо прекратить за 8 часов до операции.
Хотя хорошо документировано, что эпидуральное кровоизлияние редко встречается у пациентов без предоперационной отмены аспирина, экстренное хирургическое вмешательство должно проводиться с осторожностью, квалифицированной техникой пункции, строгим интраоперационным контролем артериального давления и послеоперационным мониторингом периферических нервов, чтобы способствовать раннему обнаружению и эффективному лечению.
Более новые антагонисты тромбоцитов, такие как этидиотид и тирофибан, являются более селективными и клинически сравнимы с аспирином в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний; они почти не влияют на время кровотечения, а предоперационное применение не увеличивает частоту эпидуральных кровотечений.
(ii) гепарин
Гепарин, который естественным образом встречается в организме, представляет собой гликопротеин, ковалентно связанный с остатками серина основных белков и принадлежащий к семейству полисахаридов с широко варьирующейся молекулярной массой. Антикоагулянтный эффект гепарина заключается в специфическом связывании с антитромбином, что изменяет конформацию антитромбина и обнажает активный центр, который взаимодействует с соответствующими активированными факторами свертывания, инактивируя сериновые протеазы, такие как плазменный фактор свертывания IIa (тромбин), IXa, Xa, XIa и XIIa, что приводит к антикоагулянтному эффекту. Период его полувыведения зависит от дозы и сильно варьирует у разных людей. Если доза вводимого гепарина увеличивается с 25 до 400 ЕД/кг, период полувыведения увеличивается с 30 до 150 мин, а в среднем составляет около 60 мин.
При плановых операциях у пациентов, которым проводится антикоагуляция гепарином, гепарин безопасно использовать до утра операции (за 4 часа до анестезии), когда его прием прекращается, либо при общей анестезии, либо при интратекальной блокаде. Использование интрадуральных блокад для экстренной хирургии без прекращения приема гепарина является спорным, в основном из-за того, что гепарин может увеличить риск кровотечения из трабекулярного, субарахноидального или эпидурального пространства. Одна группа сообщила о 847 случаях лечения гепарином и поддержании времени свертывания крови на уровне, вдвое превышающем нормальный, без каких-либо клинически выявленных случаев гематомы. У 50 пациентов, подвергшихся плановой общей абдоминальной хирургии с подкожным введением небольшой дозы гепарина 5000 ЕД, венозная кровь была взята до, через 2 и 4 часа после инъекции для определения активированного частичного времени свертывания (APTT) и концентрации гепарина, и было обнаружено, что гепарин Было установлено, что концентрация гепарина составляет менее 0,2 Ед/мл, поэтому предполагалось, что безопасно проводить эпидуральную блокаду через 2 ч после применения низкой дозы (менее или равной 5000 Ед) гепарина.
В целях безопасности интраканальную пункцию не следует проводить у пациентов, которым в течение 2 ч был введен подкожно гепарин, чтобы уменьшить осложнения медикаментозного внутриканального кровотечения; Terese et al. рекомендуют проводить пункцию не менее чем через 4 ч после подкожного введения гепарина и использовать внутривенный гепарин не ранее чем через 60 мин после пункции, а эпидуральную трубку удалять через 4-6 ч после прекращения введения гепарина и достижения нормального активированного времени свертывания (ACT) или APTT. Это следует делать после удаления эпидуральной трубки в течение не менее 60 мин до возобновления применения гепарина.
Однократная субарахноидальная блокада безопаснее, чем однократная эпидуральная блокада, а однократная эпидуральная блокада безопаснее, чем непрерывная эпидуральная блокада. Существует повышенный риск кровотечения при пункции, канюляции, комбинированном применении аспирина и гепаринизации в течение 1 ч.
(iii) Низкомолекулярный гепарин (LMWH)
Низкомолекулярный гепарин является продуктом ферментативной или химической деградации обычного гепарина и антитромбин-зависимым ингибитором тромбина. Он производит антикоагуляцию путем связывания с остатками лизина в молекуле антитромбина через специфическую пентозановую последовательность в молекуле, ускоряя инактивацию факторов свертывания антитромбином. Он обычно вводится подкожно и всасывается более полно, с биодоступностью 90% (30% для гепарина) и периодом полувыведения 2-6 ч. Выводится почками. Однако его антикоагулянтный эффект по сравнению с гепарином характеризуется: (1) усиленным анти-Xa и более слабым анти-IIa эффектом, что устраняет необходимость мониторинга при рутинном подкожном клиническом применении и уменьшает осложнения кровотечения; (2) нелегко очищается in vivo белками плазмы и т.д., имеет длительный период действия; (3) слабо влияет на функцию и количество тромбоцитов, редко вызывает тромбоцитопению; (4) простота применения, высокая биодоступность, длительный биологический период полураспада и очевидный антикоагулянтный эффект в зависимости от дозы. Антикоагулянтный эффект явно зависит от дозы. Поэтому он широко используется в клиническом лечении и профилактике сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний. Выбор методов анестезии и послеоперационной анальгезии для пациентов, получающих LMWH, должен иметь большое значение для анестезиологов.
Поскольку предоперационный прием LMWH может изменить коагуляционную функцию пациентов, учитывая, что период полураспада LMWH составляет 2~6 ч, а его анти-Xa активность снижается до 50% от пика через 12 ч после введения, интрадуральную пункцию следует проводить через 10~12 ч после последнего применения LMWH, а интраоперационное применение LMWH предпочтительно проводить не менее чем через 2 ч после анестезиологической пункции, а во время пункции обнаруживается окрашивание эпидуральной пункционной иглы кровью. Применение LMWH должно быть отложено после операции.
Удаление эпидурального катетера должно быть отложено до следующего дня после процедуры, а прием LMWH должен быть возобновлен не позднее чем через 2 часа после процедуры. Послеоперационная эпидуральная анальгезия обычно не влияет на использование LMWH, но удаление эпидурального катетера должно быть отложено по крайней мере на 10-12 часов до применения LMWH, а прием LMWH должен быть возобновлен не ранее чем через 2 часа после удаления катетера.
(iv) Варфарин
Антикоагулянты бикумарины достигают антикоагуляции путем ингибирования циклооксидоредуктазы и вмешательства в витамин К-зависимое карбоксилирование факторов свертывания II, VII, IX и X, так что эти факторы свертывания не могут быть активированы. Его можно принимать перорально в течение длительного времени или даже пожизненно, при условии контроля международного нормализованного отношения (МНО). Начало действия медленное, и на эффект влияет функция печени, содержание витамина К в пище или другие препараты, применяемые одновременно.
Пациентам, получающим варфарин для плановой операции, необходимо прекратить прием варфарина за 4-5 дней до операции и заменить его гепарином или LMWH, затем следовать предоперационной отмене гепарина и LMWH, одновременно контролируя INR и APTT, чтобы INR не превышал 1,6.
Выбор анестезии для экстренной операции у пациентов, принимающих варфарин, является спорным, хотя 950 пациентов, принимающих пероральную антикоагуляцию, получили до 1000 региональных блокад без каких-либо проблем; Ву сообщил о 180 пациентах, принимающих пероральную антикоагуляцию, которые получили эпидуральные полостные или субарахноидальные блокады, опять же без каких-либо осложнений, но большинство ученых имеют оговорки, потому что раз Последствия внутримозгового кровоизлияния чрезвычайно серьезны. Важно внимательно следить за временем между введением препарата и операцией, контролировать МНО и вводить антагонист варфарина витамин К1 внутривенно как можно раньше, но у большинства пациентов протромбиновое время или МНО значительно падает в течение 6-8 ч после внутривенного введения витамина К1 и не корректируется до 12-24 ч. Поэтому МНО или протромбиновое время необходимо снова контролировать перед анестезией.
Если нет реальных и неоспоримых явных преимуществ интрадуральной блокады перед общей анестезией у конкретного пациента, а преимущества и риски тщательно проанализированы, следует избегать возможности медикаментозно индуцированного интрадурального кровотечения, насколько это возможно по соображениям безопасности, и выбирать общую анестезию. При возобновлении приема варфарина после операции следует добавить внутривенный или подкожный гепарин в низкой дозе в течение как минимум 4-5 дней, поскольку для развития антикоагулянтного эффекта после перорального приема варфарина требуется 3-7 дней, а дозу перорального антикоагулянта следует корректировать путем мониторинга МНО.