(i) Химиотерапия при раке мочевого пузыря
После радикальной цистэктомии по поводу мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря у 50% пациентов развиваются метастазы, а 5-летняя выживаемость составляет от 36% до 54%. Для пациентов с высоким риском рака мочевого пузыря T3 — -T4 и/или N+M0 5-летняя выживаемость составляет всего 25-35%. Рак мочевого пузыря более чувствителен к цисплатин-содержащим режимам химиотерапии, общий показатель эффективности составляет от 40% до 75%, из которых 12%-20% пациентов достигают полной ремиссии местных поражений и около 10%-20% пациентов могут достичь долгосрочного выживания.
1. Неоадъювантная химиотерапия Для пациентов с операбельной стадией T2 — T4a возможно проведение предоперационной неоадъювантной химиотерапии. Основной целью неоадъювантной химиотерапии является контроль местных поражений, уменьшение стадии опухоли, снижение сложности операции и устранение микрометастазов, а также улучшение долгосрочной выживаемости после операции. Неоадъювантная химиотерапия ассоциируется со снижением смертности на 12%-14%, увеличением 5-летней выживаемости на 5%-7% и снижением отдаленных метастазов на 5%, что может быть более выражено у пациентов с Т3-Т4а. Неоадъювантная химиотерапия также использовалась в качестве средства сохранения мочевого пузыря, но этот подход является весьма спорным. Продолжительность неоадъювантной химиотерапии четко не определена, но следует использовать не менее 2-3 циклов комбинированной химиотерапии на основе цисплатина.
2. Адъювантная химиотерапия Для пациентов с клинической стадией T2 или T3 послеоперационная адъювантная химиотерапия может быть использована после операции, если патология после радикальной цистэктомии показывает положительные лимфатические узлы или является pT3 и если неоадъювантная химиотерапия не проводилась до операции. Адъювантная химиотерапия также может быть использована после операции для пациентов, перенесших частичную цистэктомию, с положительными лимфатическими узлами, положительными полями или pT3. Адъювантная химиотерапия может задержать прогрессирование заболевания и предотвратить рецидив, однако результаты различных исследований адъювантной химиотерапии противоречивы из-за небольшого размера выборки, статистической и методологической путаницы.
Для клинических пациентов с T4a и T4b, если КТ показывает отрицательные лимфатические узлы или если обнаружены и биопсированы аномальные лимфатические узлы, возможно проведение химиотерапии или химиотерапии + радиотерапии, или хирургии ± химиотерапии (только для селективных пациентов cT4a). если КТ показывает положительные увеличенные лимфатические узлы и биопсированы, показана химиотерапия или химиотерапия + радиотерапия.
4. при метастатическом раке мочевого пузыря следует регулярно назначать системную химиотерапию, особенно при неоперабельном, диффузном метастазировании и измеримых метастатических поражениях. Системная химиотерапия ± радиотерапия также доступны для тех, кто физически не готов или не желает подвергаться радикальной цистэктомии.
5.Внутриартериальная химиотерапия проводится путем введения химиотерапевтических препаратов во внутренние подвздошные артерии в двустороннем порядке для лечения местных опухолевых поражений, что более эффективно, чем системная химиотерапия при местных опухолях. В литературе сообщается, что частота полной ремиссии при химиотерапии артериальным катетером + полнодозовая радиотерапия может достигать 78%-91%, но химиотерапия артериальным катетером не эффективна в качестве адъювантной химиотерапии. Химиотерапевтические препараты могут быть MTX/CDDP или только CDDP или 5-Fu+ADM+CDDP+MMC и т.д.
6. режим химиотерапии
(1) Режим GC (гемцитабин и цисплатин): этот режим комбинированной химиотерапии считается в настоящее время стандартным режимом первой линии лечения и может быть выбран большим количеством пациентов. Гемцитабин 800-1000 мг/м2 внутривенно в дни 1, 8 и 15; цисплатин 70 мг/м2 внутривенно в день 2; повторяется каждые 3-4 недели в течение 2-6 циклов. Исследование показало, что при использовании схемы GC частота полной ремиссии (CR) составила 15%, частичной ремиссии (PR) — 33%, медиана времени прогрессирования заболевания — 23 недели, а общая выживаемость — 54 недели, что лучше переносится, чем схема MVAC.
(2) Режим MVAC (метотрексат, винкристин, адриамицин, цисплатин): традиционно является стандартным режимом первой линии лечения уротелиальной карциномы мочевого пузыря. Метотрексат 30 мг/м2 IV в дни 1, 15 и 22, винкристин 3 мг/м2 IV в дни 2, 15 и 22, адриамицин 30 мг/м2 IV в день 2 и цисплатин 70 мг/м2 IV в день 2, повторяемые каждые 4 недели в течение 2-6 циклов. Два рандомизированных проспективных исследования показали, что схема MVAC значительно эффективнее, чем химиотерапия одним препаратом. Несколько исследований показали, что при этой схеме лечения CR составляет 15%-25%, эффективность — 50%-70%, а медиана выживаемости — 12-13 месяцев.
(3) Другие режимы химиотерапии: режим TC (паклитаксел и цисплатин), режим TCa (паклитаксел и карбоплатин), 3-недельный режим DC (доксорубицин и цисплатин), режим GT (гемцитабин и паклитаксел), а также режим CMV (метотрексат в сочетании с винкристином и цисплатином) и режим CAP (циклофосфамид в сочетании с адриамицином и цисплатином). gCT (гемцитабин в сочетании с цисплатином и паклитакселом). Режим GCT (гемцитабин в сочетании с цисплатином и паклитакселом), режим GCaT (гемцитабин в сочетании с карбоплатином и паклитакселом) и режим ICP (изоциклофосфамид в сочетании с цисплатином и паклитакселом) — три режима химиотерапии с высокими токсическими побочными эффектами, которые редко используются в клинической практике.
(ii) Радиотерапия при раке мочевого пузыря
В некоторых случаях пациенты с мышечно-инфильтрирующим раком мочевого пузыря не желают подвергаться радикальной цистэктомии с целью сохранения мочевого пузыря, или соматическое состояние пациента не переносит радикальную цистэктомию, или когда радикальная операция не может полностью удалить опухоль, а опухоль уже не может быть удалена, может быть использована радиотерапия мочевого пузыря или химиотерапия + радиотерапия. Однако при мышечно-инфильтрирующем раке мочевого пузыря общая выживаемость пациентов, получающих только радиотерапию, короче, чем при радикальной цистэктомии.
Радикальная радиотерапия Методы внешнего облучения мочевого пузыря включают обычное внешнее облучение, 3D-конформную радиотерапию и конформную радиотерапию с модуляцией интенсивности. Доза на область-мишень при проведении только лучевой терапии обычно составляет 60-66 Гр, суточная доза обычно составляет 1,8-2 Гр, а весь курс лечения не превышает 6-7 недель. В настоящее время обычно используется следующий график радиотерапии: 50-55 Гр, проводимый за 25-28 сеансов (>4 недель); 64-66 Гр, проводимый за 32-33 сеанса (>6,5 недель). Показатель местного контроля при радиотерапии составляет приблизительно от 30% до 50% [36], общая 5-летняя выживаемость пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря составляет приблизительно от 40% до 60%, опухолеспецифическая выживаемость — от 35% до 40%, а частота местных рецидивов — приблизительно 30%.
Клинические исследования показали частоту ответов от 60% до 80% при использовании комбинированной радиотерапии на основе цисплатина и 5-летнюю выживаемость от 50% до 60% [38-40], с возможностью сохранения мочевого пузыря у 50% пациентов, однако результаты долгосрочных рандомизированных исследований отсутствуют. Крупное клиническое исследование II фазы предполагает, что комбинированная радиотерапия повышает вероятность сохранения мочевого пузыря по сравнению с только радиотерапией. Пациенты с сохраненным мочевым пузырем должны находиться под тщательным наблюдением, а в случае рецидива следует проводить агрессивную восстановительную радикальную цистэктомию.
В европейской литературе сообщается, что пациентов с небольшими опухолями T1/T2 можно лечить путем цистотомии (с частичной цистэктомией или без нее) для обнажения опухоли и последующего размещения радиоактивного йода, иридия, тантала или цезия для внутритканевой брахитерапии в сочетании с внешним облучением и операцией по сохранению мочевого пузыря. В зависимости от стадии опухоли 5-летняя выживаемость может составлять от 60% до 80%.
2. Адъювантная радиотерапия Не существует очевидного преимущества радиотерапии перед радикальной цистэктомией. Если остаточная опухоль не удалена в результате тотальной цистэктомии или частичной цистэктомии или если послеоперационные патологические поля положительные, возможно проведение послеоперационной адъювантной радиотерапии.
3.Паллиативная радиотерапия С помощью короткого курса радиотерапии (7 Гр×3 дня; 3~3,5 Гр×10 дней) можно облегчить неконтролируемые симптомы, вызванные огромной опухолью мочевого пузыря, такие как гематурия, ургентность мочеиспускания и боль. Однако такое лечение может повысить риск развития острых кишечных осложнений, включая диарею и болезненные спазмы в животе.
Рекомендации.
1. химиотерапия и радиотерапия в основном используются в качестве адъювантного лечения рака мочевого пузыря.
2. Системная химиотерапия является стандартным методом лечения метастатического рака мочевого пузыря.
3. химиотерапия должна представлять собой комбинацию платиносодержащих химиотерапевтических режимов, при этом режим MVAC и режим GC должны быть режимами химиотерапии первой линии.
4. химиотерапия или радиотерапия могут быть использованы в качестве факультативной альтернативы радикальной операции, но менее эффективны, чем радикальная операция.
5. комбинированная лучевая терапия может повысить вероятность сохранения мочевого пузыря, но при этом необходимо тщательное наблюдение.