I. Введение в болезнь
Аденомиоз — распространенное гинекологическое заболевание, при котором железы эндометрия и мезенхима вторгаются в миометрий, образуя диффузное или ограниченное поражение. Она часто приводит к таким симптомам, как вторичная дисменорея и усиленный менструальный поток, что серьезно влияет на физическое и психическое здоровье женщины. Существует множество вариантов лечения, и часто лечение подбирается индивидуально в зависимости от возраста пациента и его потребностей в рождаемости.
Причины
Причина аденомиоза до сих пор неизвестна. В настоящее время принято считать, что в матке отсутствует подслизистый слой, поэтому клетки базального слоя эндометрия пролиферируют и вторгаются в миометрий, при этом происходит компенсаторная гипертрофия клеток окружающего миометрия, что приводит к поражению.
Существует четыре теории относительно факторов, вызывающих клеточную пролиферацию и инвазию базального слоя эндометрия.
1. генетическая ассоциация;
2. травмы матки, такие как кюретаж и кесарево сечение, могут увеличить частоту развития аденомиоза;
3. гиперэстрогенемия и гиперпролактинемия;
4, Вирусные инфекции.
5. непроходимость репродуктивных путей, которая повышает давление в полости матки во время менструации и приводит к эктопическому эндометриозу в миометрий матки.
III. Патофизиология
Макроскопическое исследование: матка в основном однородно увеличена, шаровидной формы, часто встречается в задней стенке матки. Существует два типа поражения миометрия — диффузное и ограниченное, первое называется аденомиозом, а второе — аденомиомой. При рассечении стенки матки обнаруживается выраженное утолщение и затвердение миометрия, толстые пучки мышечных волокон и микрокистозные полости в миометрии, в полостях которых иногда присутствует старая кровь, часто плохо отграниченная от нормальной гладкомышечной ткани. Клиническое описание часто описывается как «изменения, похожие на полотенце».
Микроскопическое исследование: эндометриальные железы и интерстиций в островкообразном рисунке внутри миометрия являются микроскопическими признаками этого состояния. Поскольку ткань эндометрия обнаруживается в миометрии в 10 — 30% образцов матки при других заболеваниях, для диагностики аденомиоза требуется глубина инвазии железистых клеток эндометрия более 3 мм или инвазия в следующий при малом увеличении вид клеток базального слоя эндометрия. Однако этот диагностический критерий все еще остается спорным.
IV. Клиническая картина
Раньше аденомиоз встречался у менструирующих женщин старше 40 лет, но в последние годы наблюдается постепенная тенденция к более молодой возрастной группе, что может быть связано с увеличением числа кесаревых сечений, абортов и других процедур.
V. Симптомы
1. нарушения менструального цикла (40-50%): основными симптомами являются длительные менструации, усиление менструального потока и, у некоторых пациенток, пятнистые кровотечения до и после менструации. Это вызвано увеличением размеров матки, увеличением выстилки полости матки и поражением интермиометрия, влияющим на сокращение волокон матки. В тяжелых случаях это может привести к анемии.
2. дисменорея (25%): характеризуется вторичным прогрессирующим ухудшением дисменореи. Часто она начинается за неделю до начала менструации и ослабевает после ее окончания. Это происходит из-за скопления и набухания эктопического эндометрия внутри миометрия во время менструации под воздействием гормонов яичников, а также кровотечения. Это также увеличивает приток крови к сосудам миометрия, вызывая расширение твердого и толстого миометрия и вызывая тяжелую дисменорею.
3. Около 35% пациентов не имеют явных симптомов.
VI. Физические признаки
При гинекологическом осмотре матка часто равномерно увеличена и имеет шарообразную форму, а аденомиома может выглядеть как твердый узелок. Размер матки обычно не превышает 12 недель беременности. К концу менструации матка болезненна на ощупь; во время менструации матка увеличивается в размерах, становится более мягкой по консистенции, а боль при надавливании более выражена, чем обычно; после менструации матка сокращается. Эта циклическая смена признаков является одним из наиболее важных факторов в диагностике заболевания. Матка часто малоподвижна из-за спаек с окружающим пространством, особенно с прямой кишкой сзади. Эндометриоз встречается примерно в 15-40% случаев, а фибромиома — в половине случаев.
VII. Диагностика
Предварительный диагноз может быть поставлен на основании типичной истории болезни и признаков, но для подтверждения диагноза необходимо гистопатологическое исследование.
Визуализация является наиболее эффективным средством предоперационной диагностики заболевания. Чувствительность вагинального УЗИ составляет 80%, а специфичность — 74%, что точнее, чем при абдоминальном зондировании, а МРТ дает объективное представление о расположении и степени поражения до операции, что может быть полезно при принятии решения о ведении.
У некоторых пациенток с аденомиозом наблюдается повышенный уровень СА125 в сыворотке крови, что может иметь значение для мониторинга исхода заболевания.
VIII. Дифференциальный диагноз
Аденомиоз и фиброиды составляют одну и ту же группу пациенток и имеют сходные клинические проявления, поэтому аденомиоз легко ошибочно диагностировать как фиброиды, частота ошибочных диагнозов достигает 32%. Кроме того, аденомиоз часто сочетается с фибромиомами матки, поэтому при ультразвуковом исследовании и других методах визуализации часто выявляются только фибромиомы, а аденомиоз не диагностируется, что составляет 33,9% случаев пропуска диагноза.
Ключевые моменты различия между ними следующие.
Аденомиоз матки фибромиома вторичная дисменорея встречается часто и редко Морфология матки более однородна и увеличивается более узловато по отношению к менструации меняется с менструацией не меняется с менструацией Ультразвуковое утолщение стенки матки с темной тенью шнуров и полос внутри, отличается от нормальной ткани Нет эхогенности или гипоэхогенных узлов в стенке миометрия Кровь CA125 частично повышена нормальная
Аденомиоз также необходимо дифференцировать от злокачественных опухолей, таких как саркома гладкой мускулатуры матки, но для этого требуется окончательное гистопатологическое подтверждение.
IX. Лечение заболевания
Варианты лечения этого заболевания многочисленны, и клинические решения должны приниматься индивидуально, с учетом возраста пациента, симптомов и требований к фертильности. Он часто сочетается с комбинацией хирургических и фармакологических методов лечения.
1. лечение наркомании
(1) Симптоматическое лечение.
Для пациентов с легкими симптомами, которым требуется только облегчение дисменореи, особенно для тех, кто близок к менопаузе, симптоматическое лечение с помощью НПВС может быть вариантом в период дисменореи. Поскольку после менопаузы эктопический эндометрий постепенно уменьшается, такие пациентки избавляются от боли после менопаузы без необходимости хирургического вмешательства.
(2) Псевдоменопаузальная терапия.
Инъекции GnRHa могут привести уровень гормонов в организме к состоянию менопаузы, тем самым вызывая постепенное сокращение эктопического эндометрия и действуя в качестве лечения. Этот метод также известен как «фармакологическая оофорэктомия» или «фармакологическое удаление гипофиза». Уровень эстрогенов в сыворотке крови обычно снижается в течение 3-6 недель, что приводит к облегчению дисменореи. ГнРГа также может использоваться для уменьшения размеров матки и может применяться в качестве предоперационного препарата для некоторых пациенток с большими поражениями и сложной операцией. Риск и сложность операции значительно снизятся, если матка станет меньше. Однако длительное применение ГнРГа может привести к развитию климактерических симптомов и даже серьезных сердечно-сосудистых осложнений и остеопороза, поэтому после 3 месяцев применения ГнРГа рекомендуется обратное добавление эстрогена для смягчения осложнений. Кроме того, ГнРГа является дорогостоящим препаратом, стоимость которого составляет около 1000-2000 юаней в месяц, поэтому в настоящее время он не используется в качестве долгосрочного метода лечения, а после прекращения приема препарата возобновление менструации может привести к повторному прогрессированию поражения. Поэтому в настоящее время ГнРГа часто используется в качестве препарата выбора для предоперационного уменьшения поражения и послеоперационного уменьшения рецидивов.
(3) Терапия ложной беременности.
Некоторые ученые считают, что оральные контрацептивы или прогестины могут контролировать прогрессирование аденомиоза, вызывая метастазирование и атрофию эктопического эндометрия. Некоторые пациентки предпочитают принимать Маннедрол для контроля эндометриотических поражений миометрия с помощью непрерывного высвобождения высокоэффективного прогестина локально в матке. Однако некоторые ученые считают, что большая часть эндометрия при эктопическом аденомиозе — это базальный эндометрий, и он не чувствителен к прогестинам. Поэтому эффективность прогестинов (оральных контрацептивных таблеток и маннитола) в лечении аденомиоза остается спорной.
(4) Лечение традиционной китайской медициной (ТКМ).
Согласно пониманию ТКМ, аденомиоз связан с внутренним застоем крови, который, в свою очередь, связан с такими патогенными факторами, как холодный сгусток, застой ци и флегма-сырость. Поэтому в плане лечения принцип активизации застоя крови и разрешения застоя должен быть сбалансирован с причинами образования застоя крови и степенью слабости.
2. Хирургическое лечение
Хирургическое лечение включает радикальную операцию и консервативную хирургию. Радикальная операция — гистерэктомия, а консервативная — иссечение аденомиозных поражений (аденомиомы), эндо- и миомэктомия, электрокоагуляция миометрия, блокада маточных артерий, передняя крестцовая нейрэктомия и крестцовая нейрэктомия и др.
Гистерэктомия.
Для пациентов, у которых нет потребности иметь детей и которые имеют обширные поражения и тяжелые симптомы, при которых консервативное лечение неэффективно. Кроме того, во избежание остаточных поражений предпочтительнее тотальная гистерэктомия, а частичная гистерэктомия обычно не рекомендуется.
Очаговая гистерэктомия при аденомиозе.
Он показан пациентам с требованиями к фертильности или молодым. Поскольку аденомиоз часто бывает диффузным и плохо отграниченным от нормальной мышечной ткани матки, выбор метода иссечения для уменьшения кровотечения, остаточной болезни и облегчения послеоперационной беременности является очень запутанным. Takeuchi et al. сообщили, что лапароскопический поперечный Н-образный разрез поражения матки может снизить риск проникновения в полость матки во время резекции, а мышечный слой, окружающий поражение, был сложен и сшит. Масато Нишида выбрал центральное продольное иссечение тела матки без послеоперационной адъювантной терапии, и беременность наступила через 3 месяца после операции.
3. интервенционное лечение
В последние годы были достигнуты успехи в области интервенционных методов. Селективная эмболизация маточных артерий также может быть использована в качестве метода лечения аденомиоза. Механизмы действия таковы.
(1) некроз эктопического эндометрия, снижение секреции простагландинов и облегчение дисменореи.
(2) Размягчение тела матки после эмболизации, уменьшение объема и площади эндометрия, а также уменьшение менструального потока.
(3) Постоянное уменьшение объема матки и сокращение гладкой мускулатуры, блокирование крошечных каналов, вызывающих эндометриоз, и снижение частоты рецидивов.
(4) Снижение местного уровня эстрогена и количества рецепторов.
(5) Установление коллатеральной циркуляции эндометрия in situ, который может постепенно мигрировать из базальной пластинки, чтобы снова начать функционировать.
Равина и др. сообщили, что эмболизация маточных артерий при аденомиозе привела к уменьшению менструального потока примерно на 50% и облегчению дисменореи более чем на 90%. Wang Yitang и др. сообщили, что среди 128 пациенток, которым была проведена эмболизация маточных артерий по поводу аденомиоза, в 80 случаях (62,5%) после операции полностью исчезла дисменорея, в 42 случаях (32,8%) наступило значительное облегчение, а в 6 случаях (5%) — частичное облегчение. В 21 случае беременность протекала нормально, и через 9-36 месяцев после операции родился здоровый ребенок.
Однако некоторые ученые считают, что эмболизация маточных артерий влияет на приток крови к матке и яичникам, что может негативно сказаться на беременности. Это может привести к бесплодию, выкидышу, преждевременным родам и увеличению частоты кесарева сечения.
X. Прогноз заболевания
Аденомиоз имеет высокий процент рецидивов, но болезнь можно вылечить после гистерэктомии и менопаузы. Частота злокачественных новообразований низкая, при этом эндометриоз, заболевание, сходное с аденомиозом, составляет 1,5% в Китае и 0,7% — 1,0% за рубежом. В отличие от этого, возникновение злокачественных опухолей при аденомиозе встречается гораздо реже.