Пневмония — это воспаление терминальных дыхательных путей, альвеол и интерстициальных пространств легких, которое может быть вызвано патогенными микроорганизмами, физико-химическими факторами, иммунной травмой, аллергией и лекарственными препаратами. Бактериальная пневмония является наиболее распространенной формой пневмонии.
Она диагностируется на основании.
1. Вновь появившегося кашля, кашля или обострения симптомов ранее существовавшего респираторного заболевания с гнойной мокротой, с болью в груди или без нее.
2, лихорадка.
3.Признаки твердого легкого и/или запах мокрой тканой травы.
4. лейкоциты>10×109/л или <4×109/л со сдвигом ядра влево или без него.
5.На рентгенограмме грудной клетки видны пластинчатые или пестрые инфильтративные тени или интерстициальные изменения с плевральным выпотом или без него. Клинический диагноз может быть установлен после выполнения любого 1 из перечисленных выше пунктов 1-4 плюс пункт 5 и исключения туберкулеза, опухоли легкого, неинфекционного интерстициального заболевания легких, отека легких, ателектаза легких, эмболии легких, легочных эозинофильных инфильтратов и легочного васкулита.
Клиническое применение этиологической классификации пневмонии по этиологии является более сложным из-за низкой частоты и неопределенности положительных патогенных культур и задержки результатов культивирования. Чтобы облегчить руководство эмпирическим лечением, пневмонию часто клинически классифицируют на внутриобщинную пневмонию (ВОП) и внутрибольничную пневмонию (ВБП) в зависимости от обстановки и места возникновения.
1. внутрибольничная пневмония (ВП)
1.1 Определение ВПВ
Внутрибольничная пневмония - это воспаление инфицированной паренхимы легких (включая альвеолярную стенку, т.е. интерстициальное легкое в широком смысле), развивающееся вне больницы, включая пневмонию с определенным инкубационным периодом патогенной инфекции, которая развивается в течение инкубационного периода после поступления в больницу.
1.2 Патогенез
1.2.1 Общие патогены
Этиологию пациентов можно стратифицировать в зависимости от их возраста, состояния основного заболевания и тяжести болезни: Группа I Молодые пациенты без основного заболевания: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus bleeding, Chlamydia pneumoniae и т.д. Группа II Пожилые пациенты или с основным заболеванием: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus bleeding, аэробные грамотрицательные палочки, Staphylococcus aureus, Catamoras и т.д. Группа III Пациенты, нуждающиеся в госпитализации, но не требующие госпитализации в отделение интенсивной терапии: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus bleeding, смешанные инфекции (включая анаэробы), аэробные грамотрицательные бациллы, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, респираторные вирусы и др. IV группа тяжелобольных пациентов, требующих госпитализации в отделение интенсивной терапии Группа А, без факторов риска инфицирования P. aeruginosa: Streptococcus pneumoniae, аэробные грамотрицательные палочки, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus bleeding, Staphylococcus aureus и др. Группа В, с факторами инфицирования P. aeruginosa: общие патогены группы А + P. aeruginosa
1.2.2 Выбор методов диагностики патогенных микроорганизмов
(1) Амбулаторное лечение пациентов с легкой и средней степенью тяжести не требует универсального патогенетического обследования, а только в случае неэффективности первоначального эмпирического лечения. (2) У госпитализированных пациентов следует одновременно проводить рутинные посевы крови и патогенетическое исследование образцов из дыхательных путей. При любом сочетанном плевральном выпоте и возможности пункции следует провести диагностический торакоцентез и извлечь плевральную жидкость для рутинного исследования плевральной жидкости, биохимических и патогенных исследований. (3) Инвазивный метод диагностики применяется к пациентам с CAP только выборочно: (1) когда эмпирическое лечение неэффективно или болезнь продолжает прогрессировать, особенно когда антимикробные препараты менялись неоднократно и все еще неэффективны; (2) когда подозревается инфицирование конкретными патогенами и возбудитель не может быть уточнен с помощью образцов дыхательных путей, полученных обычными методами; (3) когда у иммуносупрессивного носителя с CAP неэффективны антимикробные препараты; (4) когда необходимо отличить его от неинфекционного (4) Когда требуется провести дифференциальную диагностику с неинфекционными легочными инфильтративными поражениями.
1.2.3 Диагностическая значимость результатов патогенетических тестов
Результаты, имеющие определенное значение: ① культура крови или плевральной жидкости на патогенные бактерии; ② образцы, культивированные при фиброоптической бронхоскопии или ручной аспирации дыхательных путей с концентрацией патогенных бактерий ≥ 105 КОЕ/мл (полуколичественная культура ++), образцы БАЛФ ≥ 104 КОЕ/мл (от + до ++), анти-пыльца кисти или анти-пыльца БАЛФ ≥ 103 КОЕ/мл (+); ③ респираторные образцы, культивированные на легочную Legionella pneumophila; ④ титр антител к Legionella pneumophila в сыворотке крови показал 4-кратное или более изменение (увеличение или уменьшение), а титр антител к Legionella pneumophila (непрямой флуоресцентный метод антител) ≥ 1: 128; ⑤ положительный тест на мочевой антиген Legionella pneumophila типа I (иммуноферментный анализ) [3]; ⑥ положительный тест на мочевой антиген Streptococcus pneumoniae (иммунохроматографический метод) (кроме детей).
Значимые результаты: (i) умеренный или более высокий рост (≥ +++) доминирующих бактерий в культуре соответствующих образцов мокроты; (ii) небольшой рост бактерий в соответствующих образцах мокроты, но соответствующий результатам микроскопии мазка (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Catamobacter); (iii) несколько культур одних и тех же бактерий в течение 3 дней; (iv) повышенный титр антител 1:320 в тесте агглютинации сыворотки Legionella pneumophila или ≥1: 1024.
1.3 Эмпирическая антибактериальная терапия
У молодых взрослых или пациентов без основного заболевания: пенициллины (пенициллин, амоксициллин и др.), доксициклин (доксициклин); макролиды; цефалоспорины первого или второго поколения; респираторные хинолоны (например, левофлоксацин, моксифлоксацин и др.).
Пожилые или пациенты с основным заболеванием: цефалоспорины второго поколения (цефуроксим, цефпрозил, цефаклор и т.д.) отдельно или в комбинации с макролидами; β-лактамы/ингибиторы β-лактамаз (например, амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам) отдельно или в комбинации с макролидами; респираторные хинолоны.
Пациенты, нуждающиеся в госпитализации, но не нуждающиеся в госпитализации в отделение интенсивной терапии: внутривенные цефалоспорины второго поколения отдельно или в комбинации с макролидами; внутривенные респираторные хинолоны; внутривенные β-лактамы/ингибиторы β-лактамазы (например, амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам) отдельно или в комбинации с макролидами; цефотаксим, цефтриаксон отдельно или в комбинации с макролидами.
Критически больные пациенты, нуждающиеся в госпитализации в отделение интенсивной терапии, без факторов риска инфекции P. aeruginosa: Цефтриаксон или цефотаксим в сочетании с внутривенными макролидами; внутривенные β-лактамы/ингибиторы β-лактамаз (например, амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам) в сочетании с макролидами; эртапенем в сочетании с внутривенными макролидами.
Критически больные пациенты с факторами риска инфекции P. aeruginosa, требующие госпитализации в отделение интенсивной терапии: β-лактамы с анти-P. aeruginosa активностью (например, цефтазидим, цефоперазон/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, имипенем, меропенем и др.) в сочетании с инъекционными макролидами или, при необходимости, аминогликозидами; β-лактамы с анти-P. aeruginosa активностью в сочетании с внутривенными фторхинолонами (ципрофлоксацин и др.); внутривенный ципрофлоксацин или левофлоксацин в сочетании с аминогликозидами.
Эпидемиологическое распределение возбудителей CAP и уровень устойчивости к противомикробным препаратам не совпадают на обширной территории Китая, существуют большие различия в природной среде и социально-экономическом развитии разных регионов, поэтому необходимы дальнейшие исследования и накопление данных.
1.4 Несколько замечаний и мер предосторожности
(1) Лечение пероральными противоинфекционными препаратами с хорошей биодоступностью следует рекомендовать как можно чаще ранее здоровым пациентам с легкой формой заболевания и нормальной функцией желудочно-кишечного тракта. (2) Уровень резистентности Streptococcus pneumoniae к пенициллину в Китае составляет около 22,7% [5]. Для умеренно чувствительных к пенициллину Streptococcus pneumoniae (PISP) повышенные дозы пенициллинов по-прежнему являются препаратами выбора. Доступными вариантами лечения являются высокие дозы амоксициллина, амоксициллина/клавулановой кислоты, цефотаксима, цефтриаксона или неохинолоновых антибактериальных препаратов; для пенициллинорезистентных Streptococcus pneumoniae (PRSP) следует выбирать цефотаксим, цефтриаксон, неохинолоны или ванкомицин, а при необходимости можно использовать их комбинацию. (3) Уровень резистентности Streptococcus pneumoniae к макролидам в Китае обычно превышает 60%, и большинство из них имеют высокий уровень резистентности, поэтому при подозрении, что CAP вызван Streptococcus pneumoniae, не следует применять только макролиды. (4) Бронхоэктаз, осложненный пневмонией, Pseudomonas aeruginosa является распространенным возбудителем, при выборе препаратов для эмпирического лечения следует учитывать это обстоятельство. В дополнение к рекомендованным выше препаратам некоторые рекомендуют использовать комбинацию хинолонов или макролидов, которые, как считается, проникают в бактериальную биопленку или разрушают ее. (5) При подозрении на аспирационные факторы следует предпочесть ампициллин/сульбактам натрия, амоксициллин/клавуланат калия и другие препараты с антианаэробным действием или комбинировать их с метронидазолом, клиндамицином и т.д. Моксифлоксацин и другие респираторные хинолоны, эффективные против анаэробных бактерий, также могут быть использованы. (6) Китайское руководство по CAP 2006 года рекомендует, чтобы первая доза антимикробной терапии была назначена в течение 4 ч после постановки диагноза CAP для повышения эффективности, снижения заболеваемости и смертности, а также сокращения сроков пребывания в больнице. (7) Антиинфекционное лечение обычно можно прекратить через 3-5 дней после того, как спадет лихорадка и значительно улучшатся основные респираторные симптомы, однако курс лечения зависит от возбудителя и тяжести заболевания. При обычных бактериальных инфекциях, таких как Streptococcus pneumoniae, лекарства можно принимать до 72 ч после того, как у пациента спадет лихорадка; при инфекциях, вызванных патогенными бактериями, такими как Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp. или анаэробными бактериями, которые легко могут привести к некрозу легочной ткани, рекомендуется курс антибактериальных препаратов в течение ≥2 недель. Рекомендуемая продолжительность терапии при инфекциях, вызванных Legionella spp., составляет 10-21 день. (8) Состояние и диагноз следует оценить через 48-72 ч после первоначального лечения. При значительном улучшении симптомов можно продолжать первоначальное лечение, не обращая внимания на результаты анализа мокроты на патогенность. После стабилизации заболевания переходят к последовательному лечению пероральными антибактериальными препаратами. Принято считать, что внутривенное введение антимикробных препаратов должно продолжаться у пациентов с тяжелой ХАП до клинического излечения, однако зарубежные многоцентровые рандомизированные исследования показали, что ранний переход с внутривенного на пероральное введение антимикробных препаратов приводит к лучшим результатам по сравнению с обычным внутривенным введением антимикробных препаратов в течение 7 дней при тяжелой ХАП, не связанной с интенсивной терапией, а именно, 81% пациентов, переведенных на пероральный прием антимикробных препаратов на 3-й день, имели среднее сокращение пребывания в стационаре не менее чем на 1,9 дня, хотя, конечно, необходимы научно обоснованные медицинские данные, подтверждающие, подходит ли эта теория для нашей национальной ситуации.
2. Внутрибольничная пневмония
2.1. Определение и процесс диагностики
Внутрибольничная пневмония (ВПВ) определяется как пневмония, возникшая через ≥48 ч после поступления в больницу без инкубационного периода на момент поступления. Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) - это пневмония, возникающая через 48-72 часа после экстубации или разреза пациента. В руководстве 2005 г. по ВАП, разработанном Американским торакальным обществом (ATS), предложено понятие "пневмония, связанная с медицинским обслуживанием" (HCAP) - новое понятие, которое включает пациентов со следующими видами пневмонии: госпитализированных на срок более 2 дней за последние 90 дней для пациентов с острыми заболеваниями; проживающих в домах престарелых или учреждениях длительного ухода; получавших внутривенную антимикробную терапию, химиотерапию или лечение ран в течение последних 30 дней; и получающих лечение гемодиализом в больницах или амбулаторных клиниках.
2.2 Возбудители HAP, VAP и HCAP
Распространенными возбудителями HAP, VAP и HCAP являются грамотрицательные бактерии: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae и Proteus spp; грамположительные бактерии: Staphylococcus aureus (особенно быстро растет число MRSA). Анаэробные бактерии в VAP встречаются редко. Время поступления пациентов с ВАР тесно связано с патогенным спектром и лекарственной устойчивостью пневмонии: при раннем начале ВАР (определяемом как менее 5 дней с момента поступления), в основном инфекции вызываются чувствительными организмами, а возбудителями являются в основном патогенные микроорганизмы, такие как Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, MSSA и граммотрицательные энтеробактерии без лекарственной устойчивости (Escherichia coli, Enterobacter spp.). Большинство ВАР, особенно VAP, часто вызываются множественными лекарственными бактериями, включая Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, лекарственно-устойчивые Enterobacter spp. и Streptococcus maltophilia, а также грамположительные кокки, некоторые из которых являются MRSA. Большинство ВАР, особенно VAP, вызывается несколькими патогенами, и патогенное распределение ранней или поздней VAP должно быть таким же, как и поздней HAP, если сочетать факторы, способствующие риску, с учетом инфекции Legionella [12].
2.3 Антибактериальная лекарственная терапия
Принципы антибактериальной терапии при HAP, VAP и HCAP - ранняя, адекватная, адекватная доза и короткий курс.
2.3.1 Виды и дозы начального применения антимикробных препаратов
Ранняя адекватная и эффективная антимикробная терапия является основным методом лечения HAP и снижения смертности при HAP. Первоначально следует быстро назначить достаточное количество эмпирической антимикробной лекарственной терапии широкого спектра действия, чтобы охватить все возможные патогенные бактерии (включая бактерии МЛУ), чтобы повысить процент успеха первой дозы. После этого можно назначить понижающую терапию, основываясь на результатах посева и клинической реакции пациента. При раннем начале заболевания, отсутствии факторов риска МЛУ-инфекции и/или отсутствии серьезного основного заболевания рекомендуется начальная эмпирическая терапия HAP: цефтриаксон или левофлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин, ампициллин/сульбактам или эртапенем. Для первоначального эмпирического лечения HAP с поздним началом или при наличии факторов риска МЛУ-инфекции и/или тяжелого основного заболевания рекомендуется следующая комбинация антимикробных препаратов: анти-Pseudomonas aeruginosa цефалоспорины (цефепим, цефтазидим) или анти-Pseudomonas aeruginosa карбапенемы (имипенем, меропенем) или ингибиторы b-лактамов/b-лактамов (пиперациллин/тазобактам) в сочетании с анти-Pseudomonas aeruginosa фторхинолонами (левофлоксацин, ципрофлоксацин) или аминогликозидов (амикацин, гентамицин, тобрамицин), в комбинации с линезолидом или ванкомицином при наличии факторов риска развития инфекции MRSA, а также неокоциклических лактонов или неохинолонов при инфекции Legionella pneumophila. Для лечения неактивных бациллярных инфекций чувствительными препаратами являются карбапенемы, сульбактам, колистин и полимиксин Е. Для лечения энтеробактерий, продуцирующих ESBLs и ферменты Ampc: карбапенемы наиболее чувствительны, а четверные цефалоспорины остаются спорными.
Пациенты с HAP или VAP, имеющие тяжелые и/или МЛУ инфекции, должны лечиться адекватными дозами антимикробных препаратов для обеспечения оптимальной эффективности. ATS рекомендует адекватную терапевтическую дозу 2 г, q8h для цефепима и цефтазидима у взрослых пациентов с нормальной функцией почек; в то время как терапевтическая доза меропенема (1 г, q8h) обычно немного больше, чем имипенема (0. Среди аминогликозидов суточная доза амикацина составляет 20 мг/кг, гентамицина, тобрамицина 7 мг/кг, ванкомицина 15 мг/кг q12h, линезолида 600 мг q12h, а среди хинолонов - ципрофлоксацина 400 мг, В нашей клинической практике, могут быть неадекватные терапевтические дозы, к чему клиницисты должны относиться серьезно, но, конечно, необходимы научно обоснованные медицинские данные, подтверждающие, подходят ли дозы, рекомендованные ATS, для нашей конкретной ситуации.