Рак пищевода
Рак пищевода — это злокачественная опухоль сквамозного эпителия пищевода, наиболее характерным клиническим симптомом которой является прогрессирующая дисфагия. Это одна из самых распространенных злокачественных опухолей у людей. Китай — страна с высоким уровнем заболеваемости раком пищевода и одним из самых высоких показателей смертности от этого заболевания: среднегодовой показатель смертности составляет 14,59 на 100 000.
I. Клинические особенности
(I) Ранние симптомы рака пищевода
1.Постстернальная и субксифоидальная боль: жгучая, щиплющая или тянущая боль за грудиной при глотании, особенно при глотании грубой, перегретой или раздражающей пищи. Боль в основном снимается спазмолитическими препаратами и периодически повторяется. Когда рак вторгается в близлежащие ткани или проникает в них, может возникнуть сильная и постоянная боль. Место возникновения боли часто не совсем соответствует месту поражения пищевода.
2.Ощущение задержки пищи и инородного тела: при глотании пищи или питья воды возникает ощущение медленного прохождения и задержки пищи, или ощущение стеснения за грудиной, или инородного тела, прикрепленного к стенке пищевода, которое исчезает после приема пищи. Расположение симптома обычно совпадает с расположением поражения в пищеводе.
3. ощущение удушья в горле: наиболее распространенное, легкое ощущение удушья в горле, иногда легкое, иногда сильное. Она может исчезать и повторяться самостоятельно, не мешает приему пищи и может возникать или обостряться при перепадах настроения.
4. сухость и сдавленность в горле: особенно заметны при глотании сухой и грубой пищи.
5.Другие симптомы: может быть заложенность за грудиной, боль в спине, отрыжка и т.д.
(2) Симптомы рака пищевода на средней и поздней стадиях
1. прогрессирующая дисфагия: она является основным симптомом большинства пациентов на момент консультации, но это более продвинутое проявление заболевания. Поскольку стенка пищевода эластична и растяжима, дисфагия появляется только тогда, когда около 2/3 окружности пищевода инфильтрировано раком. По мере того, как рак разрушает мышечную стенку, инвазирует окружность пищевода и перекрывает его просвет, пищевод теряет свою эластичность и образует неправильный узкий канал. Если рак сопровождается воспалением, отеком или спазмом стенок пищевода, трудности при глотании могут усугубляться. Место обструкции совпадает с местом обструкции рака.
2.Пищевой рефлюкс: Из-за расширения и удержания ближнего сегмента пищевода при непроходимости может возникнуть рефлюкс пищи. Рефлюксируемый материал содержит слизь и смешивается с пищей, которая может быть кровавой или может быть видна как некротическая и отслоившаяся ткань.
3. Боль в горле: она вызвана раковой эрозией, язвой, внешней инвазией или проксимальным сегментом с эзофагитом, особенно после приема горячей или кислой пищи, боль может отдавать в шею, лопатку и спину. B Другие симптомы Хроническое обезвоживание, недоедание, истощение и кахексия проявляются в результате длительного неадекватного кормления. Увеличение левого надключичного лимфатического узла или другие проявления, вызванные распространением рака, такие как охриплость из-за сдавливания возвратного гортанного нерва, боль из-за метастазов в кости и желтуха из-за метастазов в печень. Если опухоль проникает в соседние органы и перфорирует их, могут возникнуть пищеводно-бронхиальный свищ, медиастинальный абсцесс, пневмония, абсцесс легкого и кровотечение при пункции аорты, что приводит к смерти.
Лабораторные и другие исследования
(i) Исследование эксфолиативных клеток слизистой оболочки пищевода
Двухпросветный пластиковый трубчато-проволочный сетчатый баллонный коллектор клеток заглатывается в пищевод, баллон надувается и раздувается после прохождения через очаг поражения, а затем баллон медленно вытягивается. Для цитологического исследования может быть взят мазок из ушной раковины, процент положительных результатов составляет более 90% и часто позволяет выявить некоторые ранние случаи заболевания. Это важный метод массового скрининга рака пищевода.
(II) Рентгенологическое исследование пищевода
Признаки ранней стадии рака пищевода при рентгенографии с барием включают: утолщенные складки слизистой оболочки, извилистые перерывы, похожие на пунктирные линии, или края пищевода, похожие на заусеницы; небольшие дефекты наполнения; небольшие язвенные ниши; ограниченная ригидность стенок или задержка бария. В промежуточных и продвинутых случаях наблюдаются неравномерное сужение просвета, дефекты наполнения, потеря перистальтики, нарушения слизистой, тени мягких тканей и парадоксальный феномен большого дефекта наполнения с широким просветом интралюминального типа, с легкой или умеренной дилатацией и задержкой бария проксимальнее поражения.
(iii) Компьютерная томография пищевода
Взаимосвязь между пищеводом и соседними органами средостения может быть четко продемонстрирована. Если толщина пищевода >5 мм и демаркация с окружающими органами размыта, это указывает на наличие поражения пищевода. Компьютерная томография может полностью выявить размеры раковых поражений пищевода, объем и степень инвазии опухоли, а также помочь определить хирургический подход, целевую область радиотерапии и план радиотерапии. Однако с помощью компьютерной томографии трудно обнаружить рак пищевода на ранней стадии.
(iv) Эндоскопия
Морфологию поражения можно наблюдать непосредственно, а для подтверждения диагноза можно провести биопсию под прямым зрением. Биопсия также может сочетаться с окрашиванием биоптата для повышения частоты обнаружения. При окрашивании толуидиновым синим слизистая пищевода не окрашивается, но раковая ткань может быть окрашена в синий цвет; при окрашивании раствором йода Люголя нормальные сквамозные клетки становятся коричневыми из-за содержания гликогена, а пораженная слизистая не окрашивается.
Лечение рака пищевода
Ключ к излечению этого заболевания лежит в ранней диагностике рака пищевода. В настоящее время наиболее эффективными методами лечения являются хирургия и радиотерапия.
(I) Хирургическое лечение
Уровень хирургической резекции рака пищевода в Китае достиг 80%-90%, а выживаемость в течение 5 лет после операции достигла более 30%, при этом ранняя резекция часто позволяет достичь лечебного эффекта. Эффективность хирургического вмешательства зависит от локализации рака, длины и протяженности поражения.
(ii) Радиотерапия
Радиотерапия в основном применяется при раке пищевода верхней стадии, который трудно оперировать, а также при раке пищевода средней и нижней стадии, который невозможно удалить. Соответствующая доза лечения 60Co составляет 30-40 Гр (3000-4000 рад). Радиотерапия перед операцией может уменьшить раковую массу и улучшить показатели резекции и выживаемости.
(iii) Химиотерапия
Обычно используется после резекции рака пищевода. Эффект от одной только химиотерапии очень слабый. Для повышения эффективности в клинической практике последовательно использовались комбинации цисплатин плюс пиниамицин (или блеомицин), флуороурацил (5-флуороурацил), метотрексат, винкристин (амид винкристина) или митомицин в дуплексе или квадруплексе и др. Эффективность комбинированной химиотерапии повысилась по сравнению с эффективностью отдельных препаратов, но общее состояние химиотерапии неудовлетворительное.
(iv) Эндоскопическое стентирование пищевода
Эндоскопическое стентирование пищевода — это неинвазивная паллиативная процедура лечения раковых стриктур пищевода путем установки внутренней поддерживающей трубки под прямым эндоскопическим контролем, которая может облегчить обструкцию и продлить выживание.
Гладкомышечная опухоль пищевода
I. Клиническая картина
Около половины пациентов с опухолями гладкой мускулатуры протекают совершенно бессимптомно и выявляются при рентгенографии грудной клетки или визуализации желудочно-кишечного тракта при других заболеваниях. Наиболее распространенным симптомом является легкая дисфагия, которая редко влияет на нормальное питание. Даже если опухоль довольно большая, симптомы обструкции не выражены из-за ее медленного прогрессирования, что важно для дифференциальной диагностики и не отличается от краткосрочной прогрессирующей дисфагии, вызванной раком пищевода. Тяжесть обструкции не полностью параллельна размеру и расположению опухоли, но в основном зависит от роста опухоли вокруг просвета, а также связана с отеком слизистой, эрозией и психологическими факторами на поверхности опухоли.
Небольшой процент пациентов жалуется на боль, локализация которой может быть различной и неопределенной, но редко сильной, в задней части грудины, грудной клетке, спине и верхней части живота. Она может проявляться самостоятельно или в сочетании с другими симптомами. Около 1/3 пациентов имеют нарушения пищеварения, включая изжогу, кислотный рефлюкс, растяжение живота, постпрандиальный дискомфорт и несварение желудка. У некоторых пациентов наблюдаются симптомы кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, такие как рвота кровью и черный стул, что может быть вызвано эрозией слизистой оболочки и изъязвлением на поверхности опухоли.
Диагноз
1.Рентгенологическое исследование: Рентгеновская эзофагограмма с барием является основным методом диагностики этого заболевания. В сочетании с клиническими проявлениями диагноз часто может быть подтвержден за одну визуализацию.
2.Волоконная эзофагоскопия: большинство гладкомышечных опухолей можно диагностировать с помощью приема бария в пищевод, вместе с фиброоптической эзофагоскопией (фактически, обычно используется фиброоптическая гастроскопия), точность исследования может достигать более 90%, и можно понять расположение, размер, количество и форму опухоли. При микроскопическом исследовании можно увидеть массу, выступающую в просвет пищевода, поверхностная слизистая неповреждена, гладкая и расправляющаяся, складок нет, она светло-красная и полупрозрачная, края миксомы слабо различимы, при глотании и движении видно, что масса слегка перемещается вверх и вниз, случаев сужения просвета немного.
3. КТ и магнитно-резонансная томография (МРТ): КТ позволяет понять расширение образования за пределами канала и его точное расположение, что может помочь в разработке плана хирургического вмешательства и разреза.
Лечебные мероприятия
Хирургическое лечение: Хотя опухоли гладкой мускулатуры являются доброкачественными заболеваниями, они могут стать злокачественными. Поэтому после уточнения диагноза рекомендуется операция, за исключением пожилых пациентов, пациентов с опухолями меньшего размера, пациентов без явных симптомов, пациентов с плохой сердечно-легочной функцией, которые не могут перенести операцию, или тех, кто отказывается от операции.
Недержание кардии
I. Клинические проявления
Спазм кардии чаще всего встречается у молодых взрослых и имеет медленное начало и длительное течение. Наиболее распространенными ранними симптомами являются дисфагия, ретростернальная боль и ощущение непроходимости, иногда твердая пища проглатывается легче, чем жидкая, а теплая пища проглатывается легче, чем холодная. Дисфагия имеет периоды ремиссии, периодические приступы и может быть легкой или тяжелой. Психические и эмоциональные изменения могут повлиять на симптомы, и они могут ухудшиться при стрессе или эмоциях. Эти признаки могут быть использованы для дифференциации дисфагии от рака пищевода и рубцового стеноза пищевода. По мере прогрессирования заболевания фаза ремиссии постепенно исчезает, а дисфагия становится стойкой. Поскольку пища задерживается в пищеводе, она часто проявляется в виде рвоты, которая представляет собой непереваренную пищу и не содержит желудочной кислоты. Если пища долго задерживается в пищеводе, а затем извергается, она имеет гнилостный запах. Попадание пищи в дыхательные пути может привести к аспирационной пневмонии или абсцессу легкого.
Диагноз
Нижний отдел пищевода сужается с гладкими клювовидными краями, и барий тонкой струйкой медленно поступает в желудок. Просвет нижнего и среднего отдела пищевода расширен, а в тяжелых случаях просвет сильно утолщен, расширен и извилист в форме буквы «S».
Лечение
Пациентов с тяжелыми симптомами обычно лечат хирургическим путем с определенными результатами.
Хиатальная грыжа пищевода
Клиническая картина у пациентов с параэзофагеальными грыжами варьируется в зависимости от содержимого грыжи, но общими клиническими признаками являются преждевременная инфекция с полнотой во время кормления, рвота после приема большого количества пищи, эпигастральный дискомфорт, дисфагия и урчание в груди. Дисфагия является результатом давления грыжи на пищевод снаружи. Грыжа висцера, сдавливающая легкие и занимающая часть грудной полости, может вызывать кашель и одышку после еды. Если грыжа осложняется непроходимостью, стенозом, некрозом или перфорацией грыжевого содержимого, у пациента возникают симптомы шока и желудочно-кишечной непроходимости, которые в тяжелых случаях могут привести к летальному исходу.
I. Диагноз
Диагноз может быть поставлен с помощью рентгена с барием и компьютерной томографии.
Лечение
После постановки диагноза хиатальная грыжа обычно требует хирургического вмешательства. Поскольку это может привести к захвату, удушению и инактивации кишечной трубки и другого содержимого, рекомендуется раннее хирургическое вмешательство.