Легочная реанимация (ЛРС) — это реанимационные мероприятия, проводимые в ответ на остановку сердца и дыхания. Она включает в себя внешнее сжатие грудной клетки для создания временного искусственного кровообращения, быструю электрическую дефибрилляцию для восстановления фибрилляции желудочков (ФЖ) и стимулирования возобновления добровольных сокращений сердца, а также использование искусственного дыхания для коррекции гипоксии и восстановления добровольного дыхания.
I. Базовая жизненная поддержка взрослых (ABLS)
(i) Показания для базовой поддержки жизнедеятельности (BLS)
1. остановка дыхания
Остановка дыхания может произойти по многим причинам, включая утопление, инсульт, обструкцию дыхательных путей инородным телом, вдыхание дыма, эпиглоттит, передозировку наркотиков, поражение электрическим током, асфиксию, травму. и кома от различных причин. Через минуту после первичной остановки дыхания сердце также перестанет биться, и в этот момент уже насыщенная кислородом кровь еще будет доступна в течение нескольких минут, пока вы будете делать компрессы грудной клетки. В случае остановки дыхания или неадекватного спонтанного дыхания важно сохранить дыхательные пути открытыми и провести экстренную искусственную вентиляцию легких, чтобы предотвратить остановку сердца. На ранних стадиях остановки сердца может возникнуть неэффективное дыхательное движение, похожее на вздох, но его не следует путать с правильным дыхательным движением.
2. остановка сердца
Помимо вышеперечисленных причин остановки дыхания и, как следствие, остановки сердца, к ним относятся острый инфаркт миокарда, тяжелые аритмии, такие как фибрилляция желудочков, тяжелая черепно-мозговая травма, массивная кровопотеря вследствие разрыва сердца или крупных кровеносных сосудов, отравление лекарственными препаратами или токсическими веществами, а также тяжелые электролитные нарушения, такие как гиперкалиемия или гипокалиемия. При остановке сердца кровообращение прекращается, и все жизненно важные органы лишаются доступа кислорода. Если кровоснабжение не будет восстановлено в течение нескольких минут, произойдет необратимое повреждение жизненно важных органов, таких как мозг.
(ii) Процедуры реанимации на объекте
Фаза оценки BLS является чрезвычайно важной. Только после точной оценки пациент может получить дальнейшую реанимацию (коррекция положения, открытие дыхательных путей, ручная вентиляция или компрессия грудной клетки). Время вынесения решения должно быть очень коротким и быстрым.
1. оценка реакции пациента
Если присутствуют свидетели, например, немедицинский персонал, и пациент не дышит, не кашляет и не реагирует на раздражители (например, моргание или движение конечностей), можно судить об остановке дыхания и немедленно начать сердечно-легочную реанимацию (например, рис. 1).
2. Запуск EMSS
При утоплении, тяжелых травмах и отравлениях сердечно-легочная реанимация должна быть начата сразу после вызова скорой помощи, а врач должен дать первоначальные инструкции по спасению пациента по телефону. Если присутствует более одного человека, инициация EMSS и CPR должны проводиться одновременно (как на рис. 2).
3. Положение пациента
Пациент должен быть уложен в лежачем положении на твердую ровную поверхность (пол). Если пациента необходимо повернуть, шею всегда следует держать на одной оси с туловищем. Если у пациента травма головы и шеи или есть подозрение на травму шеи, перемещать пациента следует только в случае крайней необходимости; неуместное перемещение пациента с травмой спинного мозга может привести к параплегии. Поместите обе верхние конечности по обе стороны тела; такое положение более подходит для проведения сердечно-легочной реанимации (см. рис. 3).
4. открытие дыхательных путей
Наиболее распространенной причиной обструкции дыхательных путей является западение языка назад, поскольку язык прикреплен к нижней челюсти. У пациентов с потерей сознания расслабление мышц вызывает западание нижней челюсти и языка назад, а у пациентов со спонтанным дыханием отрицательное давление в дыхательных путях во время вдоха может также вызвать прикрепление языка, надгортанника или обоих к задней стенке глотки, что приводит к обструкции дыхательных путей. В этот момент дыхательные пути можно открыть, подняв нижнюю челюсть вверх и высунув язык из глотки (см. рисунок 4). Если нет травмы шеи, дыхательные пути можно открыть, наклонив голову и приподняв подбородок, а также удалить инородные тела и рвоту изо рта пациента и удалить жидкие выделения изо рта с помощью пальцевых рукавов или марли, обернутой пальцами. Чтобы удалить твердое инородное тело, нажмите на челюсть одной рукой и подцепите твердое инородное тело указательным пальцем другой руки.
(1) Наклон головы и поднятие подбородка
Для завершения наклона головы положите одну руку на лоб пациента и надавите ладонью на лоб, чтобы голова отклонилась назад, пальцы другой руки положите на подбородочную кость и поднимите подбородок вверх так, чтобы зубы сомкнулись и подбородок был поднят вверх, не давите сильно на мягкие ткани нижней челюсти, так как это может вызвать обструкцию дыхательных путей, и избегайте поднятия нижней челюсти большим пальцем (рис. 5).
(2) Метод отдыха челюсти
Положите руки по обе стороны головы пациента, обопритесь локтями на плоскость, на которой лежит пациент, крепко возьмитесь за нижнечелюстной угол и с силой удерживайте челюсть вверх, если пациент держит губы плотно сомкнутыми, используйте большие пальцы, чтобы отделить губы от рта. Если требуется дыхание «рот в рот», постоянно удерживайте челюсть поднятой вверх и прижмите щеку к ноздре пациента (см. рис. 6).
5. искусственное дыхание
(1) Проверьте дыхание
После открытия дыхательных путей сначала поднесите ухо близко ко рту и носу пациента, чтобы почувствовать дыхание, затем обратите внимание, нет ли колебательных движений грудной клетки, и, наконец, внимательно выслушайте звук выдоха потока воздуха. Немного ваты, поднесенной ко рту и носу, позволяет четко определить наличие потока воздуха. При отсутствии этих признаков можно определить отсутствие дыхания, на оценку которого должно уйти не более 10 секунд. Большинство пациентов при остановке дыхания или сердца не дышат. Иногда пациенты с аномальным или нерегулярным дыханием или одышкой с явными признаками обструкции дыхательных путей могут восстановить эффективное дыхание после открытия дыхательных путей. Если после открытия дыхательных путей обнаружено отсутствие дыхания или ненормальное дыхание, следует немедленно назначить искусственную вентиляцию легких, или если невозможно определить, является ли вентиляция ненормальной.
(2) Дыхание «рот в рот
Дыхание «рот в рот» — это быстрый и эффективный метод вентиляции. Выдыхаемый воздух содержит достаточно кислорода (16% — 17%) для удовлетворения потребностей пациента. Во время искусственного дыхания убедитесь, что дыхательные пути открыты, зажмите ноздри пациента, чтобы предотвратить утечку, а первый помощник закрывает рот пациента губами в герметичном положении и медленно дует, каждое дуновение должно длиться более 2 секунд, следя за тем, чтобы грудная клетка поднималась при дуновении, а скорость вентиляции должна составлять 10 ~ 12 раз в минуту. Для снижения частоты возникновения дистензии желудка приливной объем l0 мл/кг (приблизительно 700 ~ 1000 м1), вводимый в течение более чем 2 секунд у большинства взрослых, обеспечит адекватную оксигенацию (рис. 7).
(3) Дыхание изо рта в нос
Дыхание «рот в нос» рекомендуется в тех случаях, когда дыхание «рот в рот» затруднено, особенно когда зубы пациента сомкнуты и он не может открыть рот, или когда у него травматическое повреждение губы. Дыхание изо рта в нос лучше всего использовать для лечения утопающего, так как руки спасателя держат голову и плечи утопающего, и дыхание изо рта в нос может быть выполнено, как только голова пациента окажется в воде (рис. 8).
(4) Дыхание изо рта в маску
При использовании прозрачной маски с односторонним клапаном медицинская помощь может вдувать выдох в легкие пациента, избегая прямого контакта со ртом и губами пациента, а некоторые маски имеют кислородный интерфейс для подачи кислорода при дыхании изо рта в маску. При вентиляции с помощью маски маску держат обеими руками близко к лицу пациента, чтобы усилить ее закрытие для лучшей вентиляции (см. рис. 9).
(5) Устройство для маскировки воздушного шара
Использование маски с баллоном обеспечивает вентиляцию под положительным давлением, при этом общая мощность надувания баллона составляет примерно 1000 м1, что достаточно для полного раздувания легких, однако во время реанимации трудно сжать баллон, чтобы убедиться, что он не протекает. При работе в паре один человек сжимает маску, а другой — кожный пузырь.
6. Поддержка кровообращения
(1) Проверка пульса: на каждую 1 минуту задержки электрической дефибрилляции у пациентов с VF процент успеха дефибрилляции снижается на 7% ~ 10%. Проверка пульса является основным критерием для определения того, бьется ли сердце, с момента принятия стандартов реанимации 1968 года, но только 15% людей способны выполнить проверку пульса в течение 10 секунд. Если в качестве диагностического инструмента используется исследование сонной артерии, то его специфичность составляет всего 90%, чувствительность (точное распознавание пациентов с пульсом и без остановки сердца) — всего 55%, при этом общий коэффициент точности составляет всего 65%, а коэффициент ошибок — 35%.
На основании этих результатов и в соответствии с Международными рекомендациями по сердечно-легочной реанимации 2000 года, в настоящем руководстве рекомендуется, чтобы врачи скорой помощи больше не проверяли пульсацию сонных артерий в качестве диагностического шага перед проведением CPB, а проверяли только признаки кровообращения. Однако для профессиональных сотрудников, оказывающих первую помощь, проверка пульса все равно необходима для подтверждения состояния кровообращения, а проверка сонной артерии должна занимать менее 10 секунд.
(2) Проверка признаков кровообращения
Проверка признаков кровообращения означает оценку нормального дыхания, кашля и реакции пациента на движение после реанимационной вентиляции. Неспециалисты должны тщательно определять нормальное дыхание и дыхание умирающего, глядя, слушая и ощущая дыхание и другие функции организма пациента. Для специалистов скорой помощи признаки кровообращения следует проверять, проверяя пульсацию сонной артерии, с одной стороны, и наблюдая за дыханием, кашлем и движением — с другой. Специалист должен уметь определять нормальное дыхание, дыхание, близкое к смерти, и другие формы вентиляции при остановке сердца, и на оценку должно уходить не более 10 секунд. У пациентов старше 1 года сонную артерию пальпировать легче, чем бедренную; для этого первая помощь должна одной рукой придерживать лоб, указательным и средним пальцами другой руки найти трахею, затем опустить два пальца в желобок между трахеей и мышцами на боковой поверхности шеи, чтобы пальпировать сонную артерию (см. рис. 10).
(3) Компрессия грудной клетки
Внешние сжатия грудной клетки во время сердечно-легочной реанимации создают серию давлений в нижней 1/2 части грудины. Повышая внутригрудное давление или непосредственно сдавливая сердце для создания кровотока и дополняя это соответствующим искусственным дыханием, можно обеспечить аэробное кровоснабжение мозга и других жизненно важных органов, что облегчает проведение электрической дефибрилляции.
Международные рекомендации по сердечно-легочной реанимации 2000 года устанавливают частоту компрессий 100 компрессий/мин. При реанимации одного человека фактическое количество компрессий немного меньше 100/мин из-за необходимости проведения искусственной вентиляции легких между компрессиями. По этим причинам в Руководстве 2000 указано соотношение компрессий и вентиляции 15s2 (15 непрерывных компрессий с последующими 2 затяжками) как для одиночной, так и для двойной СЛР до экстубации, и соотношение 5s1 после экстубации, когда компрессии и вентиляция могут быть не синхронизированы.
Примечание: В руководстве BLS указано соотношение компрессии/вентиляции 15s2 для одиночной СЛР и 5s1 для двойной СЛР, поскольку 15 непрерывных компрессий создают более высокое коронарное давление, чем 5 непрерывных компрессий, и требуется несколько последовательных компрессий, чтобы церебральное и коронарное перфузионное давление достигло уровня, при котором вентиляция прекращается после каждой компрессии для вентиляции.
Техника компрессии грудной клетки.
① Зафиксируйте соответствующее положение для компрессии, касаясь нижнего края грудной клетки пациента пальцами, расположенными близко к боку спасателя.
② Сдвиньте пальцы к средней линии, чтобы найти место соединения ребер с грудиной.
③ Приложите ладонь другой руки к нижней части грудины пациента непосредственно рядом с пальцем, при этом подвижная ладонь исходного пальца должна накладываться на тыльную сторону этой руки, следя за тем, чтобы длинная ось корня ладони совпадала с длинной осью грудины, обеспечивая полное прижатие ладони к грудине, что может предотвратить перелом ребер, и не надавливая на глабеллу (например, рис. 11A ~ C).
④ Независимо от того, выпрямлены ли пальцы или скрещены вместе, они должны быть свободны от грудной стенки, и пальцы не должны с силой давить вниз.
Для обеспечения эффективной компрессии.
① Держите локти прямо, верхние конечности на одной прямой линии, а плечи под углом к рукам, чтобы направление каждого сжатия было перпендикулярно грудине. Если компрессы прикладываются с силой в направлении, отличном от перпендикулярного, часть силы сжатия теряется и эффективность компрессий снижается (например, рис. 11D).
② Для пациентов с нормальной фигурой амплитуда компрессии составляет 4 ~ 5 см. Для достижения эффективной компрессии амплитуда компрессии может быть увеличена или уменьшена в зависимости от размера тела, а наиболее идеальным эффектом компрессии является пульсация сонной или бедренной артерии. Идеальная компрессия заключается в пальпации сонной или бедренной артерии. Однако сила компрессии зависит от величины компрессии, а не только от пальпации пульса.
③ После каждой компрессии руки расслабляются, чтобы вернуть грудину в положение, предшествующее давлению, во время которого кровь может вернуться в грудную полость. Руки не покидают грудную стенку во время расслабления, чтобы, с одной стороны, руки оставались в фиксированном положении, а с другой стороны, чтобы уменьшить воздействие, оказываемое на саму грудину во избежание перелома.
④ Эффективное церебральное и коронарное перфузионное давление может быть создано в течение одного цикла сжатия, когда время сжатия и расслабления составляет по 50%.
⑤ Сохраняйте фиксированное положение рук в течение 15 циклов компрессии, не меняйте положение рук и не убирайте их с грудной стенки, дайте грудной клетке вернуться в исходное положение после каждой компрессии перед выполнением следующей компрессии.
(4) Одиночная или двойная сердечно-легочная реанимация
① Суждение: определить, не реагирует ли пациент (похлопать или легонько потрясти пациента и громко позвать).
(ii) Оперативно инициировать EMSS в соответствии с местной ситуацией.
③ Дыхательные пути: уложите пациента в соответствующее положение и откройте дыхательные пути, наклонив голову и подняв подбородок или уперев челюсть.
④ Дыхание: Определите, нет ли дыхания или вентиляция недостаточна. Если пациент не реагирует, но дышит, и нет травмы позвоночника, уложите его в боковое положение и держите дыхательные пути открытыми. Если пациент не реагирует и не дышит, уложите его в ровное положение лежа и начните искусственное дыхание и компрессию грудной клетки при соотношении компрессия/вентиляция 15 с2. Открывая дыхательные пути для вентиляции, ищите инородные тела в глотке и немедленно удаляйте их при наличии.
⑤ Циркуляция: проверьте наличие признаков кровообращения, после начала вентиляции наблюдайте за реакцией на начальную вентиляцию, проверьте дыхание пациента, кашель, наличие или отсутствие активности, специалист также должен проверить пульсацию сонной артерии (не более 10 секунд), если признаков кровообращения нет, немедленно начинайте компрессию грудной клетки. После открытия дыхательных путей медленно вдувайте воздух дважды по 2 секунды на каждую вентиляцию и выполните еще 15 компрессий грудной клетки, чтобы завершить 4 цикла компрессий/вентиляции по 15 с2.
(vi) Повторная оценка: после выполнения 4 циклов компрессии/вентиляции снова проверьте наличие признаков кровообращения, если признаки кровообращения по-прежнему отсутствуют, повторно выполните СЛР.
Двойная сердечно-легочная реанимация.
Во время двойной СЛР один человек располагается рядом с пациентом и надавливает на грудную клетку, а другой остается сбоку от головы пациента, поддерживая дыхательные пути открытыми, контролируя пульсацию сонных артерий, оценивая эффект компрессий и выполняя ручную вентиляцию, с частотой компрессий 100 раз в минуту и соотношением компрессии/вентиляции 15s2, а когда человек, надавливающий на грудную клетку, устает, два человека могут поменяться друг с другом.
(5) Положение восстановления (боковое положение)
Позиция восстановления должна быть принята для пациентов, которые не реагируют, но имеют признаки дыхания и кровообращения. Это связано с тем, что если пациент продолжает лежать в положении лежа, язык, слизь и рвота пациента могут обтурировать дыхательные пути, что можно предотвратить, приняв боковое положение.
7. распознавание и ведение обструкции дыхательных путей инородным телом (FBAO)
Полная обструкция дыхательных путей является неотложным состоянием и может привести к смерти в течение нескольких минут, если ее не лечить. У не реагирующих пациентов обструкция дыхательных путей может быть вызвана внутренними (язык, надгортанник) или внешними (инородное тело) факторами. Язык, западающий назад и перекрывающий отверстие дыхательных путей, а также надгортанник могут вызвать обструкцию дыхательных путей, что является наиболее распространенной причиной обструкции верхних дыхательных путей при потере сознания и остановке сердца. У пациентов с травмами головы и лица, особенно у пациентов с потерей сознания, кровь и рвота могут перекрыть дыхательные пути, и может возникнуть обструкция дыхательных путей.
(1) Причины FBAO
FBAO следует рассматривать у любого пациента с внезапной остановкой дыхания, особенно у молодых пациентов с внезапным прекращением дыхания, цианозом и потерей сознания без какой-либо причины. У взрослых ФБАО обычно возникает во время еды. Мясо является наиболее распространенной причиной непроходимости, но существует множество других продуктов, которые могут вызвать удушье у взрослых или детей. Удушье в основном возникает при попытке проглотить большие куски пищи, которые трудно пережевать. FBAO также может возникнуть у пожилых пациентов с повышенным уровнем алкоголя в крови в результате употребления алкоголя, зубных протезов и трудностей с глотанием.
(2) Признание FBAO
Выявление обструкции дыхательных путей инородным телом является ключом к успешной реанимации. Поэтому важно отличать его от других неотложных состояний, включая дефлорацию, инсульт, сердечный приступ, конвульсии или судороги, передозировку лекарств и другие факторы, вызывающие остановку дыхания, которые лечатся по другим принципам. Инородные тела могут вызвать частичную или полную обструкцию дыхательных путей. При частичной обструкции пациент все еще способен к газообмену, и если газообмен хороший, пациент способен сильно кашлять, но хрипы появляются, когда кашель прекращается. Пока газообмен в норме, пациента следует поощрять продолжать кашлять и дышать самостоятельно. Оказывающие первую помощь не должны вмешиваться в усилия пациента по самостоятельному удалению инородного тела, но должны оставаться рядом с пациентом, следить за его состоянием и инициировать EMSS, если частичная обструкция дыхательных путей все еще не устранена.
Признаки плохого газообмена включают слабый и неэффективный кашель, высокочастотный шум при вдохе, усиление одышки и цианоз.
Пациенты с полной обструкцией дыхательных путей не могут говорить, не могут дышать или кашлять, могут обхватывать шею двумя пальцами и не имеют газообмена, поэтому это должно быть четко определено. Если у пациента наблюдаются признаки полной обструкции дыхательных путей и он не может говорить, значит, имеет место полная обструкция дыхательных путей и необходимо незамедлительное лечение. При полной обструкции дыхательных путей насыщение кислородом очень быстро падает, так как газ не может попасть в легкие, и если обструкция не будет быстро устранена, пациент потеряет сознание или даже быстро умрет.
(3) Освобождение FBAO
Метод абдоминального толчка (метод Геймлиха)