Общая информация
Церебральная аневризма — это локализованная выпуклость в стенке кровеносного сосуда артерии в головном мозге, которая образует мешкообразный выступ (кистозная аневризма), соединяющийся с кровеносным сосудом. Маленькие, микроскопические внутричерепные аневризмы часто протекают бессимптомно, но если они разрываются и кровоточат, то могут вызвать серьезные симптомы и опасность.
Эпидемиология
По данным рентгенологических исследований и аутопсий, частота внутричерепных мешотчатых аневризм составляет приблизительно 3,2%, а средний возраст распространенности — 50 лет (40-60 лет), без существенных гендерных различий. Однако существуют некоторые гендерные различия в клинических проявлениях аневризмы, особенно у женщин, которые примерно в два раза чаще мужчин старше 50 лет. 20-30% внутричерепных аневризм — это внутричерепные множественные аневризмы. Частота разрыва аневризмы оценивается как 6-16 на 100 000, а кровоизлияние в результате разрыва аневризмы является основной причиной инсульта, при этом около 10% пациентов умирают до поступления в больницу и только около 30% имеют относительно хороший прогноз после лечения.
Распределение местоположения
85% внутричерепных аневризм располагаются в передней части кровообращения (система внутренней сонной артерии), причем наиболее распространенным местом расположения аневризм является петля Виллиса в основании черепа, а именно в месте соединения передней коммуникационной артерии с передней мозговой артерией, в месте соединения задней коммуникационной артерии с внутренней сонной артерией, в месте бифуркации средней мозговой артерии и в месте соединения глазничной артерии с внутренней сонной артерией. Аневризмы заднего кровообращения (вертебробазилярная система) в основном располагаются на верхушке базилярной артерии, в месте соединения передней нижней мозжечковой артерии с основным стволом базилярной артерии и в месте соединения задней нижней мозжечковой артерии с позвоночной артерией.
Предрасполагающие факторы риска
Генетические факторы
Генетические нарушения.
Генетические нарушения, такие как заболевание соединительной ткани синдром Элерса-Данлоса, были связаны с развитием внутричерепных аневризм.
У пациентов с аутосомно-доминантным заболеванием поликистозом почек вероятность развития внутричерепных аневризм в 6,9 раза выше, чем у остального населения.
У пациентов с семейным альдостеронизмом повышен риск развития внутричерепной аневризмы.
У пациентов со смогом повышен риск развития внутричерепной аневризмы. Было установлено, что существует вероятность генетической предрасположенности к смогу, которая может проявляться в семейном смоге.
Семейные аневризмы.
Вероятность возникновения аневризмы у родственников первой степени родства пациентов с аневризмами значительно выше, причем в некоторых исследованиях сообщалось о 3,6-кратном увеличении. Семейные аневризмы разрываются в более молодом возрасте, и аневризма имеет меньшие размеры.
Другие факторы
Курение: у курящих пациентов вероятность разрыва внутричерепной аневризмы, вызывающей субарахноидальное кровоизлияние, в 3-4,7 раза выше, чем у некурящих. Курение предрасполагает к аневризмам из-за снижения потенции альфа-1-антитрипсина, который является важным ингибитором эластазы.
Гипертония: Хотя связь между гипертонией и аневризмами является спорной, имеющиеся данные все же позволяют предположить, что гипертония является фактором, влияющим на предрасположенность к аневризмам.
Дефицит эстрогена: повышенная частота аневризмы у женщин в постменопаузе может быть связана с уменьшением количества коллагена из-за дефицита эстрогена.
Патофизиология аневризмы
Кистозная аневризма: тонкостенное выпячивание внутричерепной артерии, при котором стенка аневризмы лишена эластичной выстилки или брыжейки или сильно нарушена. Гемодинамическое давление и турбулентность могут привести к нарушению стенки сосуда. Существуют доказательства локальной воспалительной реакции в стенке сосуда в связи с ростом образования аневризмы. Течение изменений стенки аневризмы обычно представляет собой линейное расположение эндотелизированных гладкомышечных клеток стенки сосуда, утолщение стенки с дезорганизованным расположением гладкомышечных клеток, гиперплазию интимы с уменьшением клеточного компонента или интерламинарным тромбозом, а также минимальный клеточный компонент интимы с массивным образованием тромботического компонента.
Веретенообразная аневризма: расширение или дилатация просвета всего пораженного сосуда, причина — атеросклероз.
Интерстициальная аневризма: расширенный просвет аневризмы образуется под эндотелием в результате локального поднятия эндотелия в результате разрыва эндотелия артерии под воздействием кровотока.
Микотическая аневризма: часто возникает вследствие инфекционного эндокардита, приводящего к смещению микотической пробки.
Клинические признаки
Неповрежденные: небольшие микроскопические внутричерепные аневризмы обычно не имеют явных клинических симптомов, в то время как крупные массивные внутричерепные аневризмы могут проявляться неврологическими симптомами из-за окклюзирующего эффекта. Общие симптомы включают головную боль, головокружение, опущенные веки, снижение остроты зрения, выпадение полей зрения, признаки фасцикуляции колбочек, лицевую боль или онемение.
Разрыв: Разрыв аневризмы, большой или маленькой, может быть очень опасным. Симптомы включают сильную головную боль, тошноту и рвоту, ригидность шеи, паралич конечностей или даже потерю сознания.
Диагноз.
Диагноз кровоизлияния ясен при КТ черепа после разрыва аневризмы, вызвавшего субарахноидальное кровоизлияние, а КТА черепа позволяет обнаружить аневризмы диаметром более 5 мм. МРТ черепа может обнаружить аневризмы диаметром до 3 мм, но золотым стандартом диагностики внутричерепных аневризм является ангиограмма всего мозга (АГМ), которая является наиболее важным инструментом для направления лечения. Оба вида КТА/МРА черепа подвержены артефактам, вызванным черепом или тканями мозга, поэтому диагноз должен быть подтвержден опытным радиологом и неврологом.
Риск разрыва аневризмы
Как исследование ISUIA, так и исследование UCAS показывают, что размер и расположение внутричерепных аневризм связаны с риском разрыва. Рост аневризмы чаще встречается в крупных внутричерепных аневризмах.
Некоторые исследования выдвинули гипотезу о том, что внутричерепные кистозные аневризмы являются приобретенными, а не врожденными; большинство аневризм стабильно развиваются в течение короткого периода времени, который может составлять часы, дни или недели, и их размер связан с пределом эластичности стенки аневризмы, в этот момент они либо разрываются и кровоточат за этим пределом, либо становятся стабильными и твердыми. Это может объяснить, почему маленькие аневризмы могут разрываться.
Аневризмы губчатого синуса имеют самый низкий риск разрыва; аневризмы задней циркуляции, включая вертебробазилярную артерию, переднюю нижнюю мозжечковую артерию, заднюю нижнюю мозжечковую артерию и аневризмы передней циркуляции, включая переднюю сообщающуюся артерию, переднюю мозговую артерию, внутреннюю сонную артерию и среднюю мозговую артерию, имеют промежуточный риск разрыва; аневризмы задней сообщающейся артерии имеют самый высокий риск разрыва.
Лечение
Поскольку все данные представляют собой популяционные исследования, невозможно определить, насколько высок риск кровотечения для каждого отдельного пациента. Лечение бессимптомных невскрывшихся аневризм требует всестороннего анализа размера, формы и расположения аневризмы и консультации с пациентом и его семьей. Хирургическое лечение симптоматических интрадуральных аневризм должно быть активно рекомендовано. В связи с риском повторного разрыва и кровотечения, для предотвращения повторного кровотечения настоятельно рекомендуется агрессивное лечение (краниотомическое пережатие или интервенционная эмболизация) разорвавшихся аневризм.
Краниотомическое зажатие — это использование металлического зажима на шейке аневризмы для блокирования сообщения между просветом аневризмы и сосудами, несущими аневризму, что снижает вероятность кровоизлияния в аневризму.
Интервенционная эмболизация предполагает введение миниатюрной пружинной спирали в полость аневризмы через специальный катетер, чтобы способствовать образованию тромба в полости аневризмы, тем самым закрывая полость аневризмы.
В литературе смертность при открытой операции по поводу неразорвавшихся аневризм составляет 1,7%, а плохой прогноз — 6,7%. ISUIA предполагает, что частота плохого прогноза составляет 12,6% при открытой операции и 9,8% при интервенционной эмболизации.
Клинические исследования показывают, что эндоваскулярная интервенционная эмболизация имеет относительно низкий уровень смертности и осложнений по сравнению с открытым хирургическим пережатием аневризмы.
Новые устройства для эмболизации, такие как устройство для управления потоком и система плотной сетки для лечения трубопроводов, в определенной степени улучшили показатели излечения аневризм, предлагая новые возможности для аневризм, которые ранее считались не поддающимися лечению.
В Китае были впервые применены устройства трубопроводной эмболизации для лечения внутричерепных аневризм с удовлетворительными результатами, и накоплен определенный опыт.
Как краниотомия, так и интервенционная эмболизация сопряжены с определенным риском, поэтому решение о лечении внутричерепных аневризм должно приниматься на основании всестороннего анализа множества факторов, таких как размер, расположение, морфология и семейный анамнез аневризмы пациента, в сочетании с мнением пациента и его семьи, а также формулироваться и осуществляться опытным нейроинтервенционным врачом.