Аннотация Цель: Обобщить и обсудить сроки, место и количество имплантации стентов с мембраной пищевода в лечении внутригрудной анастомотической фистулы после открытой торакотомии по поводу рака пищевода, а также профилактику и лечение ее осложнений. Методы: Тринадцати пациентам с внутригрудной анастомотической фистулой после левосторонней открытой торакотомии по поводу рака пищевода и кардии были установлены мембранные пищеводные стенты. Результаты: после операции у трех пациентов развилась ретростернальная боль и дискомфорт; три пациента умерли от кровотечения; в одном случае развилась стойкая анастомотическая фистула; девять пациентов выздоровели. Заключение: Мембранное стентирование пищевода является эффективным методом лечения анастомотических свищей. В случаях анастомотического свища на левой открытой дуге грудной аорты, со значительным образованием кривизны и тяжелой инфекцией вокруг свища, стентирование чревато кровотечением при разрыве аорты под постоянным пульсирующим воздействием дуги аорты и должно рассматриваться как противопоказание к операции. При послеоперационных анастомотических свищах в кардии, расположенных на уровне следа давления в левом предсердии, перед стентированием необходимо приложить усилия, чтобы вызвать ограничение воспаления. Хирургия в настоящее время является основным методом лечения рака кардии пищевода. Внутригрудной анастомотический свищ является серьезным послеоперационным осложнением рака пищевода, которое раньше лечили консервативно, но время лечения длительное, пациент сильно страдает, экономическое бремя высокое, а смертность достигает около 50% [1]. Поэтому лечение анастомотической фистулы по-прежнему заслуживает клинических исследований. С 2002 года в отделении торакальной хирургии нашей больницы было проведено лечение 13 случаев послеоперационного внутригрудного анастомотического свища при раке пищевода с имплантацией мембранного пищеводного стента. Опыт и извлеченные уроки обобщены следующим образом: 1 Данные и методы 1. 1 Общие данные 13 случаев в этой группе, 10 мужчин и 3 женщины, в возрасте 51-69 лет, были патологоанатомически диагностированы как рак пищевода. В 7 случаях был выполнен аорто-надгортанный эзофагогастральный анастомоз, в 6 случаях — инфра-аортальный эзофагогастральный анастомоз. Анастомотические свищи возникли между 4-м и 8-м днем после операции и все были диагностированы с помощью рентгенологической йодной визуализации. 1.2 Методы 1.2.1 Общее лечение После установления диагноза пациентам немедленно проводилось голодание, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, закрытое дренирование грудной клетки, высокодозные антибиотики, коррекция водно-электролитных нарушений, внутривенное высокоэнергетическое питание и улучшение общего состояния. Пациентам было проведено мембранное стентирование пищевода в сроки от 10 дней до 2 месяцев после операции. 1.2.2 Метод стентирования В этой группе использовались все стенты из никель-титанового сплава, покрытые биопленкой. Стенты были длиной 6-12 см, диаметром 16-20 мм, с развальцованным концом и диаметром развальцовки 210-215 см. Для определения расположения свища под рентгенотелевизионным наблюдением проводится пищеводная эзофагограмма с пероральным приемом пантопамина. Направляющая проволока вставляется в катетер и доставляется в пищевод через рот, катетер извлекается, а направляющая проволока удерживается. Эндоэзофагеальный саморасширяющийся никель-титановый стент с двойной развальцовкой вводится в пищевод по направляющей проволоке, при этом средняя точка стента помещается в фистулу, ножны фиксируются, направляющая проволока удаляется, и стент медленно высвобождается под рентгеноскопией. Стент медленно высвобождался под рентгеноскопией. После операции стент устанавливался в вертикальное положение с разбавленным барием или йодным маслом и глубоким дыханием в положении голова-низ-ноги-высота, фистула проверялась на хорошее закрытие и отсутствие утечки контрастного вещества. 1.2.3 Послеоперационное лечение Продолжайте закрытое дренирование грудной клетки и диету, декомпрессию желудочно-кишечного тракта, чтобы способствовать оттоку гноя и экссудата из грудной клетки, применяйте антибиотики для многократного промывания грудной полости, если инфекция грудной клетки очевидна, и комбинируйте антибиотики до исчезновения гнойной полости. К тому времени, когда суточное дренирование составляет менее 50 мл в день, токсические симптомы у пациента значительно уменьшаются, и после отсутствия утечки перорального магния орхидеи начинается жидкая диета. Пациентам, которым не удалось полностью закрыть фистулу, была проведена еще одна имплантация зонтичного стента, закрытие просвета стента верхней стенки пищевода и закрытие просвета стента нижней стенки желудка, а для энтерального питания была оставлена дуоденальная питательная трубка. 2 Результаты Среди 13 случаев в 12 случаях после имплантации стента дренаж грудной клетки значительно уменьшился, а в 7 случаях дренаж исчез в течение 72 ч после имплантации. В одном случае развитая фистула продолжала сочиться после стентирования и была вылечена через шесть месяцев, что, вероятно, не связано со стентированием. В этой группе в трех случаях после имплантации развилась ретростернальная боль и дискомфорт, которые исчезли после симптоматического лечения и борьбы с инфекцией. три случая умерли от кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта на 5, 7 и 9 день после имплантации стента, соответственно, два из которых были анастомозами на дуге аорты и один — анастомозом в отступлении левого предсердия при раке поджелудочной железы. все эти три случая были с большими анастомотическими фистулами, и пациенты были сильно инфицированы со среднесуточным дренажом >500 мл. эта группа Пациенты наблюдались в течение 1-5 лет, и 10 пациентов были в нормальном состоянии, без осложнений, таких как смещение стента, кровотечение и боль. 3 Обсуждение Существует четкая разница между внутригрудными анастомотическими фистулами, возникающими после открытой радикальной операции по поводу рака кардии пищевода, и острыми и хроническими перфорациями, возникающими в результате нехирургических процедур. Потеря стабильной опоры вокруг анастомоза после внутригрудного анастомоза постоянно подвергается отрицательному внутригрудному давлению, и большинство анастомотических свищей являются острыми недавними инфекциями, тяжелыми, распространенными и эрозивными для окружающих органов, особенно крупных кровеносных сосудов. Стент, помещенный в анастомотическую фистулу, создает определенное напряжение, а дыхание, кашель и пульсирующее воздействие сердечно-сосудистой системы могут привести к фрикционному кровотечению прилегающих тканей, которое нелегко остановить. В случаях, когда анастомотическая фистула возникает на ранней стадии (менее 24 часов) с ограниченной инфекцией, можно своевременно установить стент, чтобы предотвратить образование токсического жидкостного пневмоторакса. В то же время, активное дренирование патулы, эффективная декомпрессия желудочно-кишечного тракта и голодание позволяют соблюдать жидкую диету после того, как инфекция будет взята под контроль и свищ освободится от потока жидкости, токсические симптомы у пациента в значительной степени исчезнут, а общее состояние улучшится. У пациентов с запоздалой диагностикой анастомотического свища, со значительным жидкостным пневмотораксом и очевидными токсическими симптомами, инфекция должна активно контролироваться, эффективно дренироваться, а улучшение токсических симптомов пациента перед имплантацией может повысить безопасность их имплантации. В случаях супрааортального дугообразного анастомоза со значительной кривизной анастомоза, угол между осями желудка и пищевода > 30°) и значительной внутригрудной инфекции с выраженными системными токсическими симптомами, имплантация должна быть указана как противопоказание к процедуре. Это связано с тем, что в этот момент, после имплантации стента, стент будет тереться о непрерывный пульсирующий удар дуги аорты и вызовет смерть от кровотечения при разрыве аорты из-за сильного отека окружающей стенки желудка и тканей, таких как аорта. Первый способ предотвращения этого — выполнение послеартериального желудочно-пищеводного анастомоза через исходное пищеводное ложе, чтобы продольная ось грудного пищеварительного тракта, сформированного после анастомоза, была прямой, а постфистульная имплантация меньше подвергалась пульсирующему воздействию крупных сосудов и авариям; второй — максимально возможное освобождение пищевода до входа в грудную клетку, уменьшение кривизны пищеводного анастомоза в грудной клетке. У пациентов с эндоторакальными фистулами, где анастомоз находится в месте прижатия левого предсердия, непрерывное эргогенное трение сердца и сильный отек окружающих тканей могут также привести к кровотечению из разрыва нисходящей аорты после стентирования, и автор считает, что у таких пациентов имплантация должна быть максимально отложена. Автор считает, что у таких пациентов имплантацию следует максимально отложить, чтобы ограничить окружающее воспаление, уменьшить отек и сформировать фиброзную ткань до имплантации, чтобы избежать фатальных осложнений. У трех пациентов в этой группе после стентирования продолжала подтекать пищеварительная жидкость, а в одном случае дренаж не уменьшился значительно и впоследствии наблюдался при пероральном приеме раствора йода, так как просвет желудка был слишком большим и зазор между стентом и желудочной стенкой вызывал продолжающуюся утечку желудочной жидкости, которая только постепенно уменьшилась и излечилась после того, как односторонние расширенные трубчатые стенты были снова имплантированы на верхнем и нижнем концах фистулы. Поэтому у пациентов с плохими результатами после стентирования можно использовать йодистое масло для перорального приема, чтобы прояснить проблему и повторить стентирование с хорошими результатами. Для эзофагогастрального наджелудочного анастомоза стент должен иметь достаточный диаметр и длину, а диаметр трубы на желудочном конце может быть дополнительно увеличен для предотвращения утечки из стента в анастомоз. При раке поджелудочной железы, поскольку остаточный желудок расположен между торакоабдоминальной полостью, его труднее герметизировать из-за разницы давления между торакоабдоминальной полостью и перистальтической функцией синуса остаточного желудка, поэтому длина трубы может быть увеличена для достижения лучших результатов. В этой группе длительный срок наблюдения за имплантированным стентом составил 415 лет в самом длинном, 2108 лет в самом коротком и 313 лет в среднем, и дальнейшее удаление стента не проводилось. Стентирование является эффективным способом уменьшить боль, сократить количество дней пребывания в больнице, снизить затраты и уменьшить количество осложнений после возникновения гастро-эзофагеального внутригрудного анастомотического свища. После стентирования можно обеспечить раннее кормление и энтеральное питание, избегая в определенной степени ряда осложнений, таких как снижение системного иммунитета, нарушение функции печени и лекарственно-индуцированные инфекции, связанные с полным внегрудным питанием[5] , и целесообразно продвигать его использование в клинической практике, но оно должно оцениваться комплексно, чтобы попытаться свести осложнения к минимуму.